Вред доказательной медицины

[YuriTop]

Уважаемый Alexei

Простите, коллеги, а консенсус - это имя собственное? "рекомендовано консенсусом... консенсус дает рекомендации" Каким консенсусом? Фу, противное слово... Простите, говорю честно

Прошу прощения сбился на узкопрофильную терминологию.
Консенсус (согласительная комиссия) это формализованные итоги работы группы специалистов определенной проблемы и пришедшие к общему соглашению относительно тактики действий врача при конкретной нозологии. Вот определение

Данный документ является обобщенным мнением специалистов,
занимающихся диагностикой, эпидемиологией, клиникой, лечением
и профилактикой гепатита С, которые принимали участие в работе
научно-практической конференции «Гепатит С (Российский консенсус)» 26-27 сентября 2000 г. в Москве. Это мнение рекомендуется учитывать
при подготовке нормативных материалов и в практической работе.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Сейчас пользуются мтериалами более свежего американского консенсуса от 2002 года.
Насчет вопроса зачем начал лечить-показания к началу и обоснованию терапии четко прописаны+желание пациента. У меня есть пациенты и с длительной стабильной ремиссией. Но есть и неответившие. Поэтому остро стоит вопрос именно, что делать с неответившими.

[Rodionov]

Уважаемые коллеги! Я в общем ожидал, что мой постинг по поводу недоказанной НЦД с ее недоказанными методами лечения вызовет определенное оживление уважаемой аудитории.

Постараюсь ответить на основные вопросы.

1. По поводу терминологии. К сожалению, термин не всегда четко отражает сущность явления. Пример тому - "анемия". Любой первокурсник скажет вам, что в переводе с греческого получится полная ерунда. Тем не менее термин прижился, несмотря на то, что более точным было бы "гипогемоглобинемия". Бред полный, не так ли?
Еще один пример: некоторые деятели науки всерьез спорят как правильно говорить, гипертония или гипертензия. Ищут этимологию слов - тонус - tension. Смешно?
Не я придумал термин НЦД. Кстати, в одном из американских первоисточников почти 100-летней давности он звучал как "нейроциркуляторная астения". Предложите более удачный термин, только с таким условием, чтобы он просуществовал лет пятьдесят.

2. Вот Алексей выразил, пожалуй, общепринятое мнение по поводу этого заболевания -- какая-то помойка, не то к психиатру, не то вообще не пойми что. И обилие вопросительных знаков. Есть здесь одно принципиальное возражение: у многих больных заболевание СУЩЕСТВЕННО снижает качество жизни и делает их НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ.
И поверьте, просто успокоить и объяснить бывает совсем даже недостаточно. Этих больных нужно лечить. А лечить их никто не хочет. Даже уважаемый Александр. Потому, что проделав весь спектр исследований (который в разных учреждениях может варьировать от ЭКГ до КТ всего организма) больному объявляют, что в его молодом организме никаких отклонений от нормы не найдено, и шел бы он куда подальше (в вариантном исполнении - к психиатру).
И ходят они годами из одного института в другой, ищут помощи.

2а. Кстати, по поводу "собирательных понятий". Есть такая нозологическая форма "гипертоническая болезнь" (син. первичная, эссенциальная гипертензия). Но из этой нозологии постоянно выделяются все новые и новые заболевания, имеющие уже свою этиологию и свой патогенез. Научились смотреть проходимость почечных сосудов -- получилась вазоренальная АГ, описал Конн аденому надпочечника, вырабатывающую альдостерон -- получился первичный гиперальдостеронизм.
С "функциональной" патологией все гораздо сложнее. Уровень поражения локализуется не на тканевом и клеточном уровнях, а на субклеточном и молекулярном, который "пощупать" гораздо сложнее.
А сказать: нет такой болезни и нет проблемы, так это проще всего.

3. Заболевание носит психосоматический характер, поэтому в обследовании и лечении обязательно принимают участие психиатры. И здесь идут в ход и вегетостабилизаторы, и психотерапия. Но просто отправлять этих больных к психиатру неоправдано. Во-первых, какой нормальный советский человек добровольно пойдет лечиться к психиатру (к сожалению, это действительно так). Гораздо более оправданно (и более гуманно) лечить больного врачу общей практики (или кардиологу), а консультировать его у психиатра. Во-вторых, эти больные нередко требуют назначения и вполне кардиологических препаратов (бета-блокаторов, как минимум).

4. Мы лечим конкретных больных, которые приходят на прием, а не человечество в целом. Каждый обратившийся за помощью имеет право ее получить. Хотя и профилактической медициной, в частности обучением гипертоников, мы тоже занимаемся.
Замечание по поводу того, что у вас тут гипертоники нелеченные косяками ходят, а вы всякой ерундой занимаетесь, мягко говоря, вызывает недоумение. Значит ли это, что все направления медицины, которые не занимаются улучшением прогноза, влиянием на конечные точки, первичные и суррогатные, следует прикрыть и срочно переобучить их представителей на измерение холеСТЕРИНА и выписывание статинов? Если следовать этой логике, то добрую половину неврологии надо сворачивать, прекратим исследования по стрессовому недержанию мочи и эректильной дисфункции, синдрому раздраженного кишечника и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и по другим заболеваниям, "не влияющим на скорость хода".
Остается обсудить, кого мы пригласим для "зачистки" российской медицины от всего ненаучного и недоказанного. Предлагаю кандидатуру Шамиля Басаева. У него, по-моему, есть опыт силовых операций в отношении российского здравоохранения.

5. Исследования, о которых шла речь, имели дизайн открытых контролируемых проспективных исследований, т.е. формально могут относиться к level 3, grade C. Или доказательной медициной называется только то, что куется за бугром?
А нам остается только принимать участие в многоцентровых рандомизированных и писать обзоры по типу "перевести и переплести".

6. Еще раз хочу отметить, что недоказанное потому что неэффективное и недоказанное потому что неизученное -- это разные вещи. Очень может быть, что вскоре появятся клинические рекомендации по функциональной патологии сердечно-сосудистой системы или что-нибудь в этом духе. Если только рабочая группа не будет "зачищена" или "замочена".
__________________
Антон В. Родионов

[alex_md]

Постараюсь немного сфокусировать обсуждение

1. По поводу терминологии предлагаю его оставить совсем. Нет смысла называть как-нибудь то, чего не существует в рельности. оставьте термин "функциональное нарушение".

2. Вы как кардиолог не должны принимать участие в лечении таких пациентов. У них нет кардиологической патологии. Этим самым вы только усугубляете течение их невроза. Это все равно, что человеку, который представляет себя Алехиным доказать, что это не так обыграв его в шахматы. Такие пациенты должны наблюдаться у психитерапевта. У большинства их них можно выявить причину по которой они "хотят быть больными". Зачем вам тратить свое бесценное кардиологическое время на пациентов, которым вы не в состоянии помочь. Занимайтесь лучше поиском того 1-2% вторичных гипертензий, о которых вы говорите. Нормальный семейный врач такого пациента никогда к кардиологу не направит.
3. Заниматься лечение спихосоматических заболеваний, а по простому неврозов кардиологу не нужно.
4. Очень красивые слова и ответственные. Лечим всех, кто обратился. Так должен рассуждать настоящий врач. Знаете ли вы, что по статистике 50% пациентов, которые обращаются с семейным врачам практически здоровы, из остальных половина имеет функциональные расстройства (неврозы) и только 25 действительно нуждается в медицинской помощи из которых 5-10% тредует направления к специалисту. Вы - кардиолог - продукт 15 лет интенсивного и очень дорогого обучения. Час вашего бесценного кардиологического времени стоит очень дорого. За час можно провести 2 ангиографии или выполнить 1 PTCA. Вы не можете и не имеете права быть врачем первого контакта. Вы - консультант второго уровня в цепочке семейный врач-терапевт-кардиолог. К вам должны попадать пациенты уже прошедшие жестокую селекцию по пути. Любой другой путь ведет к неправильному перерастределению ресурсов и к ухудшению медицинской помощи вместе с ее удорожением для всех и для каждого конкретного человека. Зачисткой должны заниматься здавомыслящие люди из минздрава. Про гипертоников сами понимаете, что проблема стоит очень остро.
Простите за отвлечение от темы, но проблемы России (как и бывшего СССР, который от этого скончался, как и Российская Империя) заключаются в том, что мы гонимся за верхами, статусом сверхдержавы, высокими технологиями, пересадкой сердца и т.д. в то время, когда не решены элементарные проблемы на базисном уровне. Люди не обеспечены инсулином, глюкометрами, нормальными препаратами для лечения АГ, и многое другое. В провинции нет возможности поставить диагноз инсульта потому, что нет компьютерных томографов (никаких). В это время в Москве приобретается дорогостоящее оборудование, на котором делаются дисертации. Нельзя летать на Луну и жить в сарае. Точнее можно, но очень недолго (как показал опыт СССР). Смешно сказать в больнице, где установлено оборудование на 5М долларов нет денег на элементарные антибиотики и нормальный сестринский уход, чтобы больные, извините за выражение, не лечали в своем собственном дерьме. Начинать реформу нужно не с лечения ВСД и тому подобного, написания бесчисленных никому не нужных трудов и монографий а с "чистки сортиров".
5. Да, пока перенимать и говорить спасибо, за то что кто-то уже потратил свои деньги и избавил нас от этой необходимости (бизнесмены это уже давно поняли). Перед тем, как писать нужно научиться читать по слогам.
6.По этому пункту согласен с вами. Я хочу, чтобы вы поняли, что перед тем, как выбирать модель домашнего кинотеатра нужно, чтобы в этом доме элементарно была крыша, горячая вода и работала канализация. Лечение ВСД и тому подобного кардиологом - роскошь, которую себе не смогут позволить даже самые богатые страны.

За тот час, который вы проводите стараясь безрезультатно пролечить человека с неврозом, ипохондрией, настоящей недиагностированной шизофренией, депрессией и тревожностью под вывеской "ВСД/НЦД" вы можете
1. Прочитать 50 кардиограмм
2. Прочитать 15 ECHO
2. Сделать 2 ангиографии
3. Выполнить 1 PTCA
4. Посмотреть и отрегулировать терапию 5 человек: с врожденным пороком сердца, постинфарктной стенокардией, неконтролируемой гипертензией, эпизодами желудочковой тахикардии, миокардитом.

Оставьте неврозы и большую психиатрию Аминазинке. Занимайтесь настоящей кардиологией.

[Aminazinka]

Забираю! И добавлю, как вся эта канитель выглядит с моей (субъективной, приправленной психиатрией) точки зрения. Всем соматическим докторам повторяю, как попка, два основания для вызова (или переадресации) пациента к психиатру: жалобы не соответствуют ВЫЯВЛЕННЫМ соматическим изменениям; жалобы соответствуют, диагноз выставлен, но стандартному лечению не поддается (особенно это касается гипертонии и СРК). Если такой пациент мне кажется недообследованным и картина не полностью будет "перекрашены" психиатрическими инструментами, отправлю паицента на дообследование с указанием, чего искать, или подключу соматическиго доктора к ведению пациента.
А клиентам стараюсь объяснить (и Вас, коллеги, прошу подключиться), что советская карательная психиатрия осталась в прошлом (по крайней мере за пределами МКАД). И что депрессия вызывает до 50% визитов к участковому терапевту, и вообще к психиатру ходить МОЖНО, НУЖНО, И ПОЛЕЗНО... Несмотря на вчерашний неоднозначный сюжет по НТВ.

[Melnichenko]

Антон , я 10 лет работала на кафедре В.И. Маколкина , и льщу себя надеждой , что была другом С. Аббакумова . Единственное , в чем он был уверен в исходе своих исследований , так это в том , что у описываемых как НЦД женщин есть хроническая нехватка витамина Х .... ( необходимость коррекции этого дефицита именно кардиологом никогда не постулировалась )
А уж проспективные контролируемые в современном понимании .... Это Вы , батенька , хватили....

[Rodionov]

Уважаемый Александр! В России существенно более стертые грани между узким специалистом и специалистом широкого профиля. Я совершенно согласен с вами, что кардиолог не должен быть врачом первого контакта, но на практике оно так нередко и бывает. Далеко не все кардиологи занимаются интервенционной кардиологией, это фактически отдельные подразделения. НЦД, конечно, должны заниматься не кардиологи-интервенционщики, а терапевты или врачи общей практики (что в России пока одно и тоже).

А по поводу того, что "функциональных нарушений" нет, потому что мы их не видим глазом (томографом) - это, мягко говоря, спорный вопрос. Еще на школьной биологии нас учили, что есть разные уровни отранизации материи: органный-тканевой-клеточный-субклеточный-молекулярный. На всех уровнях нет нарушений? Или допустим мысль, что чего-то мы еще не значем и не видим?

С Аминазинкой я совершенно согласен, особенно насчет карательной психиатрии. Это мы и объясняем нашим пациентам постоянно. Но все же предпочитает не перенаправлять их полностью к психиатру, а консультировать. С нашей клиникой работают две группы психиатров, поэтому выбор есть и результаты лечения психосоматической патологии довольно хорошие.

Галина Афанасьевна, насчет дефицита витамина Х -- это сильно, этого я, кажется, от С.А. не слышал. Кстати, 1 апреля исполняется 2 года со дня его смерти...

[AlexT]

Сообщение от alex_md

...Простите за отвлечение от темы, но проблемы России (как и бывшего СССР, который от этого скончался, как и Российская Империя) заключаются в том, что мы гонимся за верхами, статусом сверхдержавы, высокими технологиями, пересадкой сердца и т.д. в то время, когда не решены элементарные проблемы на базисном уровне. Люди не обеспечены инсулином, глюкометрами, нормальными препаратами для лечения АГ, и многое другое....

Пример направления УЧАСТКОВОГО терапевта на лабораторное обследование больного с гипертензией : ренин, ангиотензин, альдостерон.
(В городе и в радиусе 200 км от него, эти исследования не проводятся...)
Если технологии недоступны, о них можно помечтать...

[alex_md]

Сообщение от rodionov

Еще на школьной биологии нас учили, что есть разные уровни отранизации материи: органный-тканевой-клеточный-субклеточный-молекулярный. На всех уровнях нет нарушений? Или допустим мысль, что чего-то мы еще не значем и не видим?

Допускаю и даже уверен в том, что мы многое не знаем. К сожалению "мы" много не знаем того, что знают во всем остальном мире и к еще большему сожалению не всегда стремимся это узнать. Давайте не залезать в дебри и предоставим ученым физиологам и генетикам разобраться с теми "нарушениями на субмолекуларном уровне", потом подождем пока их исследования найдут свое применение в клинике. Клиницистам же предлагаю пока "мы всего не знаем" обеспечить выполнение хотя бы на 50% того, что мы уже знает точно. Смотрите пациентов с патологией и лечите ее методами с доказанной эффективностью.

Для примера несколько FAQs в стиле господина Лерера из популярного в Америке talk-show

Ведущий: Какой процент пациентов с метаболическим синдромом получают адекватную терапию в России?
Врач: Мне такие практически не встречались. Если вы знаете таких, думаю можно перечислить поименно.

Ведущий:Для сравнения, какой процент пациентов получает адекватную терапию метаболического синдрома в США?
Врач: В моей практике 30-50% в зависимости от комплайенса.

Ведущий:Какой процент врачей в России считает, что их основная проблема в недостаточном финансировании?
Врач: По моим наблюдениям 80-90%

Ведущий:Какой процент врачей в России знает что означает аббревиатура НЦД?
Врач: Думаю, что порядка 80%

Ведущий:Какой процент врачей знает что означает аббревиатура NPH?
Врач: Думаю, что в лучшем случае 10%

Ведущий: Какой процент врачей в России знает что такое скриниг, для чего он нужен и какими характеристиками должен обладать?
Врач: Сложно сказать, но думаю, что в лучшем случае 30%

Ведущий: Если бы провели опрос врачей о том, что вызывает пертическую язву, как вы думаете, какой был бы самый популярный ответ?
Врач: Стресс, или неправильное питание, конечно.

Мое предложение остается в силе. Давайте сначала налаживать отопление, проводить канализацию и заделывать дыры в крыше. Как справимся с этим - будем покупать мебель, технику и устанавливать Windows XP.

PS: Все проценты основаны на личных наблюдениях Врача и не претендуют на истину.

[Gilarov]

Уважаемый Александр!
Как пел Высоцкий:"Видно был ты немало в пути и людей позабыл, мы всегда так живем". Увы, но у нас кардиолог зачастую врач первого контакта и лечить ему приходится очень многое. За последние месяца два в нашей клинике был и синдром Бругада и констриктивный перикардит и много инфарктов, но еще больше дисциркуляторной энцефалопатии и ГБ, которые и в стационарных условиях-то не нуждаются. Но это издержки системы. Вы же не остались ее менять. Я это не в упрек, каждый ищет где лучше. Мое время, в отличие от Вашего много дешевле (за 17 часов в CCU, выражаясь Вашими терминами, родная страна выделяет мне меньше, чем в 10 USD). Так что я и НЦД иногда лечу. Или соматизированную депрессию, если Вам так нравится больше. Довольно глупо объяснять наши реалии, ибо сытый голодного не разумеет. В моей лечебнице мультиспиральную КТ коронарных артерий сделать проще гастроскопии, ибо последняя при ИБС не положена по МЭС. Вы знаете, что такое МЭС? Вряд ли, а я, увы, знаю. А вот, что такое скриниг я не знаю (Вы, я, думаю, тоже). Вы же понимаете, какое удовольствие доставляют ученикам ошибки учителя? И я не вижу большой беды в незнании аббревиатуры NPH. Вы же вполне можете не догадываться о том, что такое ПИКС или ЧТКА ПМЖА при ОИМ и ничего, работаете. А в приличных статьях аббревиатуры расшифровывают...

[Alexei]

АлексТ, а чем обусловлен такой дефицит лабораторных исследований? Они такие дорогие? Или нет спроса? А что если я буду направлять на такие исследования?

[alex_md]

Уважаемый др. Гиляров,

Я понимаю о чем Вы говорите, однако не могу с Вами согласиться полностью. Возьмем хотя бы пример со спиральной СТ. Сколько этот аппарат стоит? Думаю, что все вместе с монтажем, настройкой и тренингом обошлось порядка 5М. Это сумма достаточная для того, чтобы в течение 10 лет платить нормальную зарплату (100К к год) врачам и медсестрам в CCU (их всего нужно 3-4 человека). Как вы думаете куда нужно вложить деньги? Я не говорю, что томограф вообще не нужен, просто приобретать такие дорогие игрушки в то время, как кардиолог со стажем получает 10 долларов за дежурство просто нелепо. Одно дело, когда это делается на частные деньги с целью получения прибыли и совсем другое, когда на бюджетные. Это лишний раз иллюстрирует отсутствие сколь-нибудь внятного представления о медицинском менеджменте у наших руководителей. Раз уж зазговор происходит в теме о доказательной медицине - здесь для нее полное раздолье. ЕВМ как раз и была придумана для менеджеров от здравоохранения для того, чтобы оправдать и обосновать расходы. Что лучше, сделать одну операцию на сердце и спасти одного человека, или обеспечить 5000 человек с a.fib варфарином и возможностью контроля INR и спасать по 50 человеческих жизней каждый год. Конечно у нас предпочитают операцию - это красиво, высокие технологии и т.д. Я же считаю, что 50 человек это больше чем один. Пока этого понимания не будет (а этому как и всему нужно учиться) ничего никуда не сдвинется. Это можно считать доказанным .

Теперь относительно изменения системы. Я - человек маленький и на роль реформатора явно претендовать не могу, тем более прошедшие выборы наглядно продемонстрировали, что никакие либеральные реформы в России в ближайшие 50 лет невозможны. Несмотря на это, где-то в душе глубоко теплится надежда на то, что может когда-нибудь я еще пригожусь своей стране (может лет через 15-20). Мое присутствие на этом форуме тому свидетельство. Пока единственный способ держать руку на пульсе происходящего.

Я знаю, что будет первым сигналом начавшегося выздоровления. Знаете ли Вы?

[alex_md]

Сообщение от Gilarov

А вот, что такое скриниг я не знаю (Вы, я, думаю, тоже). Вы же понимаете, какое удовольствие доставляют ученикам ошибки учителя?

Плохо, что Вы не знаете, что такое скрининг. Хорошо, что Вы знаете, что Вы этого не знаете. По поводу учеников и учителей не понял аналогии.

Скриниг - тест, проводимый ЗДОРОВЫМ людям без симптомов заболевания с целью выделить из их числа группу, в которой вероятность скринируемого заболевания выше, чем в остальной популяции. Как правило эта группа потом подвергается дополнительному тестирования с применением методов с высокой специфичностью для выявления больных.

Основные характеристики хорошего скринига
1. Дешевизна
2. Простота
3. Малая инвазивность
4. Высокая чувствительность (лучше ближе к 99%)
5. Удовлетворительная специфичность (хорошо если больше 90%)
6. Способность снизить смертность и заболеваниемсоть в группе скрининга по сравнению с контрольной группой (показатель интегральный и зависит в том числе от биологической природы заболевания.

Характеристики заболевания, которое имеет смысл скринировать
1. Длительный период от момента возможности обнаружения до развития клинических проявлений и исхода
2. Наличие эффективных методов лечения на ранних стадиях
3. Высокая распространенность в скринируемой популяции (предтестовая вероятность). Пороговое значения определяется в зависимости от опасности заболевания (жизнеугрожающие состояния имеет смысл скринировать при меньшей распространенности, чем нежизнеугрожающие)

СКРИНИНГ- это не метод диагностики. Скриниг - метод повышения предтестовой вероятности. Поясню на примере.

Как Вы думаете, какова вероятность того, что у вас ВИЧ, если тестирование на ELISA было положительным (предположим, что чувствительность метода 99%, специфичность 95%, что примерно соответствует действительности)?

Ответить на этот вопрос НЕВОЗМОЖНО потому, что мы не знаем предтестовой вероятности. Предположим, что у Вас нет факторов риска (Вы не наркоман и не MHSWM). Думаю, что не ошибусь, если скажу, что распространенность ВИЧ инфекции у населения без риска в Москве приблизительно 0.25%. Следовательно Ваша предтестовая вероятность равна 0.25%. Положительная ELISA на антитела повышает эту вероятность в 20 раз (см специфичность). Следовательно постестовая вероятноть наличия у вас ВИЧ инфекции составляет всего 5%. Мало, да?

[alex_md]

Сообщение от Alexei

АлексТ, а чем обусловлен такой дефицит лабораторных исследований? Они такие дорогие? Или нет спроса? А что если я буду направлять на такие исследования?

Эти анализы не имеют практического применения. Альдостерон и ренин очень изменчивы и будут повышены у всех пациентов с гипертензией. Если Вы хотите определить ренин в почечной вене для исключения реноваскулярной гипертензии, так для этого есть более простые методы.

[Artemij Okhotin]

Уважаемый Александр!
Иногда складывается впечатление, что Вы считаете всех докторов, работающих в России, на несколько порядков глупее себя. Не знают бедные, что такое скрининг, и вместо того, чтобы делать по 15 эхо в час и по 10 ангиопластик в сутки, сидят и рассуждают о жизни.
Кстати, мне кажется, что сейчас Вы бы пригодились своей стране гораздо больше, чем лет через 10-15, когда (а вдруг?) эта страна начнет выздоравливать. Или Вы хотите по принципу: "и тут выхожу я весь в белом!"?

p.s. "Скрининг", на мой взгляд, отличается от массового, предварительного или профилактического обследования примерно тем же, чем фибрилляция предсердий -- от мерцательной аритмии, а кистозный фиброз (и такое встречается) -- от муковисцидоза. Звучит красиво, а толку чуть.

[alex_md]

Не знаю, Артемий, когда у вас сложилось это впечатление. Может под воздействитем предыдущего сообщения с мнимым интервью? Так это же все шутка юмора была. Не стоит все воспринимать так серьезно. В России полно умнейших и образованейших людей (многие из которых присутствуют на данном форуме, надеюсь, что не все ) Если под глупостью/умом понимать сумму медицинских знаний и умение отвечать на вопросы тестового контроля, то в Америке 90 процентов врачей глупее меня (по результатам ABIM). Так, что если уж приписываете мне манию величия - так двайте на полную катушку.

Про скрининг
Тут Вы правы. Терминологические различия значения не имеют до тех пор, пока под ними поминают совершенно определенные вещи. Просто само словосочетание профилактический осмотр уж очень сильно обесценено.


По поводу нужности
Не скрою, что очень хочется в это верить. К сожалению в моем возрасте уже пора становиться реалистом, да и дети подрастают и налагают определенную ответственность. К сожалению у меня было достаточно времени убедиться в своей ненужности на Родине. Так и живем пока. Работаю в Америке, а отпуск проводим в Питере. Кстати говоря жена с детьми и сейчас там, так, что никакого отречения не происходит. Думаю, что даже если ничего существенным образом в России не измениться, все равно вернусь, как только смогу позволить себе терять по 250К в год.