#1
|
|||
|
|||
Áåçáîëåâîé òèðåîèäèò ñ òðàíçèòîðíû òèðåîòîêñèêîçîì?
Çäðàâñòâóéòå, êîëëåãè! Ïîäåëèòåñü, ïîæàëóéñòà, ìíåíèåì ïî ïîâîäó òàêîé ñèòóàöèè.
08.12.2021 ã. íà ïðèåì îáðàòèëàñü æåíùèíà 66 ëåò ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåííóþ ïîòëèâîñòü, òðåìîð ðóê è íàðóøåíèå ñåðäå÷íîãî ðèòìà - 10 äíåé íàçàä âïåðâûå â æèçíè ïàðîêñèçì ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé ñ ÷ñ 160, êóïèðîâàí àìèîäàðîíîì (450 ìã â/â è 200 ìã per os). Ðàíåå ó ýíäîêðèíîëîãà è êàðäèîëîãà íå íàáëþäàëàñü, òîëåðàíòíîñòü ê ÔÍ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, ÀÄ ïîâûøàëîñü êðàéíå ðåäêî, ìàêñèìóì äî 150/90 ìì ðò ñò ïðè ïñèõî-ýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè. Âåñ ñòàáèëüíûé, èçáûòî÷íûé. Ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü è òðåìîð îòìå÷àåò íåñêîëüêî ëåò, âîçìîæíî â ïîñëåäíåå âðåìÿ áîëåå âûðàæåíû (óòî÷íèòü íå ìîæåò). Çà 10 äíåé äî ïàðîêñèçìà ÔÏ - âàêöèíàöèÿ ïåðâîé äîçîé Ñïóòíèê V, ãîä íàçàëä ïåðåíåñëà êîâèä â ëåãêîé ôîðìå. Ïðè îñìîòðå ÈÌÒ= 31, êîæà ñóõîâàòàÿ, ãèïåðãèäðîçà íåò, ëåãêèé òðåìîð êèñòåé. ÙÆ íå óâåëè÷åíà, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåíàÿ ñ óïëîòíåíèåì â ëåâîé äîëå îê.1,5 ñì. Ëèìôàäåíîïàòèè íåò. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèö. Ïóëüñ 80 â ìèíóòó. ÀÄ 140/80. Íåäåëþ íàçàä ÒÒà 0, 0083, â àíàëèçàõ (ÎÀÊ, ðàçâåðíóòàÿ áèîõèìèÿ) - òîëüêî "íèçêîíîðìàëüíûé" î.õîëåñòåðèí (3,95 ììîëü/ë). Ïðè äîîáñëåäîâàíèè îò 10.12.21 - ÒÒà 0,01, ñâ. Ò4 15, ñâ. Ò3 4,7, àò ê ðÒÒà 7,0, ïðè ÓÇÈ îáúåì ùæ 8,0 ìë, â ëåâîé äîëå ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè óçåë ñ æèäêîñòíûì êîìïîíåíòîì (ïðèìåðíî 60% îáúåìà óçëà) 21õ12 ìì, â ïðàâîé äîëå ìåëêèå ãèïî- è èçîýõîãåííûå çîíû äî 3-4 ìì. Íà÷èíàþ ëå÷èòü êàê áîëåçíü Ãðåéâñà - 20 ìã òèðîçîëà ñ êîíòðîëåì òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ ÷åðåç 3-4 íåäåëè.  ÎÀÊ ÷åðåç 10 äíåé îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ îòíîñèòåëüíàÿ ñåãìåíòîïåíèÿ ñìíîðìàëüíûì àáñ.êîëè÷åñòâîì íåéòðîôèëîâ, äîáàâëåí ôîëàöèí 5 ìã. Ïîâòîðíî íà ïðèåì ïöèåíòêà ïðèøëà ñïóñòÿ ìåñÿö ñ ðåçóëüòàòàìè îò 19.01.22 : ÒÒà > 100 ìêÌÅ/ìë, ñâ. Ò4 < 5,15 ïìîëü/ë. Ñàìî÷óâñòâèå çà ïðîøåäøèé ìåñÿö îñîáî íå èçìåíèëîñü, âîçìîæíî, ïîòëèâîñòü ñòàëà ìåíüøå (îáúåêòèâíî ãèïåðãèäðîçà íå áûëî è íåò), òðåìîð ñîõðàíÿåòñÿ, âåñ + 1 êã. Ïî ÝÊà - ðèòì ñèíóñîâûé 69 â ìèíóòó; íàðóøåíèé ðåïîëÿðèçàöèè, ðèòìà è ïðîâîäèìîñòè íåò. ÀÄ â ïîêîå 110-120/80, ïîñëå çàíÿòèé íà ñòåï-ïëàòôîðìå äîìà - äî 140/90 ñ áûñòðûì âîññòàíîàëåíèåì (äåëàþ âûâîä, ÷òî òîëåðàíòíîñòü ê ÔÍ íå ñíèçèëàñü). Ïåðåïðîâåðèëè ðåçóëüòàò ÒÒà â äðóãîé ëàáîðàòîðèè - 173 ìêÌÅ/ìë. Ïîíèìàþ, ÷òî 1) ÿ íå ñîáëþëà âåñü ïðîòîêîë îáñëåäîâàíèÿ ïðè óçëîâîì òîêñè÷åñêîì çîáå - íå ñäåëàëà ñöèíòèãðàôèþ, 2) "ïîâåëàñü" íà ïîâûøåííûé óðîâåíü àò ê ðÒÒÃ, êîòîðûé íå ãàðàíòèðóåò 100% íàëè÷èå áîëåçíè Ãðåéâñà, 3) äàëà áîëüøóþ äîçó òèðåîñòàòèêà íà ñóáêëèíè÷åñêèé òèðåòîêñèêîç. Ñêîðîñòü ðàçâèòèÿ ãèïîòèðåîçà íàâîäÿò íà ìûñëü î òèðåîèäèòå ñ òðàíçèòîðíûì äåñòðóêòèâíûì òèðåîòîêñèêîçîì. Óâàæàåìûå êîëëåãè, ñòàëêèâàëèñü ëè âû ñ ïîäîáíûìè ñëó÷àÿìè? Êàêîâà äîëæíà áûëà áûòü òàêòèêà â íà÷àëå âåäåíèÿ ýòîé ïàöèåíòêè? À, íàïðèìåð, åñëè áû íå áûëî óçëà â ÙÆ è ïîêàçàíèé ê ñöèíòèãðàôèè íà ñòàðòå? Íàäî ëè áûëî âûáðàòü âûæèäàòåëüíóþ òàêòèêó è ïåðåñìîòðåòü àò ê ðÒÒà ñïóñòÿ ìåñÿö ïîñëå âàêöèíàöèè? Êàê ñåé÷àñ êîìïåíñèðîâàòü ãèïîòèðåîç - ïî îáùèì ïðèíöèïàì, ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è ñîïóñòâóþùóþ êàðäèàëüíóþ ïàòîëîãèþ? |
#2
|
||||
|
||||
Ïîñëå âàêöèíàöèè äåñòðóêòèâíûå òèðîòîêñèêîçà îïèñàíû â ìèðå, êîíêðåòíî ïî Ñïóòíèêó íå âñòðå÷àëà
Ñöèíòè íóæíà áûëà íå òîëüêî ïî ôàêòó óçëà, íî ïî ôàêòó äåñòðóêöèÿ/ èììóíîãåíåç ò- òîêñèêðîç
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#3
|
|||
|
|||
Áëàãîäàðþ Âàñ, Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà, çà êîììåíòàðèé.
Äëÿ ñåáÿ äåëàþ âûâîäû: 1), íåëüçÿ òîðîïèòüñÿ ñ òèðåîñòàòèêàìè ïðè ñóáêëèíè÷åñêîì òèðåîòîêñèêîçå, äàæå ïðè òàêîì "ñîáëàçíå", êàê ïîâûøåííûå àò ê ð ÒÒà 2) ëþáîé äåáþò òèðåîòîêñèêîçà (çà èñêëþ÷åíèåì ÿâíîãî ïîäîñòðîãî òèðåîèäèòà èëè òèðåîòîêñèêîçà ñ ÝÎÏ) îòïðàâëÿòü íà ñöèíòèãðàôèþ. ? Åñëè åñòü âûáîð - ñöèíòè ëó÷øå ñ Òñ-òåõíåòðèëîì? ? Åñëè ñöèíòè íåäîñòóïíà - ìîæíî ëè îïèðàòüñÿ íà ïîêàçàòåëè ÖÄÊ? |
#4
|
|||
|
|||
Âîò êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#5
|
|||
|
|||
Áëàãîäàðþ Âàñ! Èíòåðåñíî, âñòðå÷àëñÿ ëè êòî-íèáóäü èç ó÷àñòíèêîâ ôîðóìà ñ âàêöèíàññîöèèðîâàííûì äåñòðóêòèâíûì òèðåîòîêñèêîçîì â óñëîâèÿõ ìàññîâîé âàêöèíîïðîôèëàêòèêè? Åñëè äà, òî êàê
ïîìåíÿëàñü Âàøà òàêòèêà âåäåíèÿ òèðåîòîêñèêîçà (îáúåì îáñëåäîâàíèÿ, ñðîêè êîíòðîëÿ, âûáîð ëå÷åíèÿ, äîçû òèðåîñòàòèêîâ)? |
#6
|
|||
|
|||
Áëàãîäàðþ Âàñ, Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà, çà êîììåíòàðèé.
Äëÿ ñåáÿ äåëàþ âûâîäû: 1), íåëüçÿ òîðîïèòüñÿ ñ òèðåîñòàòèêàìè ïðè ñóáêëèíè÷åñêîì òèðåîòîêñèêîçå, äàæå ïðè òàêîì "ñîáëàçíå", êàê ïîâûøåííûå àò ê ð ÒÒà 2) ëþáîé äåáþò òèðåîòîêñèêîçà (çà èñêëþ÷åíèåì ÿâíîãî ïîäîñòðîãî òèðåîèäèòà èëè òèðåîòîêñèêîçà ñ ÝÎÏ) îòïðàâëÿòü íà ñöèíòèãðàôèþ. ? Åñëè åñòü âûáîð - ñöèíòè ëó÷øå ñ Òñ-òåõíåòðèëîì? ? Åñëè ñöèíòè íåäîñòóïíà - ìîæíî ëè îïèðàòüñÿ íà ïîêàçàòåëè ÖÄÊ? |
#7
|
||||
|
||||
Ïîñëåäíèé ïóíêò ñïîðíûé, ñ îñòàëüíûìè âðÿä ëè ìîæíî âîçðàæàòü
Êñòàòè, èììóíîãåííûé ñóáêëèíè÷åñêèé òèðîòîêñèêîç âîîáùå ïî âñåì çàêîíàì íå îáÿçàòåëüíî ëå÷èòü
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#8
|
|||
|
|||
Äîáðûé äåíü, êîëëåãè!
Ó ïàöèåíòêè ñ íåÿñíûì òèðåîòîêñèêîçîì, óøåäøåé â ãëóáîêèé ãèïîòèðåîç íà òèðîçîëå, ÷åðåç 2 ìåñ.ïîñëå îòìåíû òèðîçîëà è áåç ÇÃÒ (22.03.2022 ã.) ÒÒà 0,028, ñâ.Ò3 6,2 ïìîëü/ë (ðåôåðåíñ 3,0-5,6), ñâ.Ò4 15,7 ïìîëü/ë (ðåôåðåíñ 9,0-19,5), ÀÒ ðÒÒà 2,72 ÌÅ/ìë (ìåíåå 1,0). Íàêàíóíå, 21.03.2022 ã. áûë ïàðîêñèçì àðèòìèè, äëèëñÿ îêîëî 2 ÷àñîâ êóïèðîâàëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî.  îñòàëüíîì áåç îñîáåííîñòåé, ñàìî÷óâñòâèå è îáúåêòèâíûé ñòàòóñ áåç äèíàìèêè. Âåñ +/- 1 êã. 08.02 ñòîìàòîëîãîì áûëà ïðîâåäåíà îáðàáîòêà êîðíåâûõ êàíàëîâ éîäèíîëîì.... Ïðè ñöèíòèãðàôèè ñ Òñ99 01.04.2022 - Ñöèíòèãðàôè÷åñêàÿ êàðòèíà íåçíà÷èòåëüíûõ äèôôóçíûõ èçìåíåíèé ùæ, ñöèíòèãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ãèïåðôóíêöèîíèðóþùåé ùæ íå îïðåäåëÿåòñÿ.Òåñò çàõâàòà ÐÔÏ 1,5% (íîðìà äî 3%). Ò.å. íå äåñòðóêöèÿ. Æåëåçà íå çàáëîêèðîâàíà, ñïðàâà è ñëåâà íîðìàëüíûé çàõâàò, î÷àãîâ íåò. Åñëè èíòåðåñíî - äèíàìèêà ïîñëå îòìåíû òèðîçîëà (ïàöèåíòêà òèðîêñèí íå ïðèíèìàëà) : 25.01 (÷åðåç íåäåëþ ïîñëå îòìåíû òèðîçîëà) ÒÒà 49,93, ñâ.Ò4 7,89 01.02 ÒÒà 6,03, ñâ.Ò4 10, 54. 10.02 ÒÒÍ 6,58, ñâ. Ò4- 11,61 (ýòî ïîñëå éîäèíîëà) ÀÒ ðÒÒà îò 01.02 - 3,23 Ìå/ìë (ïðè ïåðâîì îáðàùåíèè 2 ìåñ. íàçàä, ñïóñòÿ 2 íåäåëè ïîñëå âàêöèíàöèè Ñïóòíèê V - áûëè 7,2 ÌÅ/ìë). Äóìàþ ïðèìåíèòü ñõåìó "áëîêèðóé-çàìåùàé", îïûò åñòü. Âàøå ìíåíèå, åñòü ëè àëüòåðíàòèâà? |
#9
|
||||
|
||||
Ìû íå ãîâîðèì î çÃÒ, êîãäà ãîâîðèì î òåðàïèè òèðîêñèíîì.
 ÷åì ñåé÷àñ âîïðîñ? Ñåé÷àñ Ò3 òèðîòîêñèêîç - ñïðîâîöèðîâàë ëè åãî ðàçâèòèå éîäèíîë, íî ýòî ìåñòî íå âåðíåøüñÿ.
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#10
|
|||
|
|||
Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà, ÿ ðàñöåíèâàþ ñèòóàöèþ êàê èììóíîãåííûé òèðåòîêñèêîç, òðåáóþùèé ëå÷åíèÿ. Ñ ó÷åòîì ïðåäûäóùåãî áûñòðîãî áëîêèðîâàíèÿ æåëåçû íà äîçå 20 ìã òèðîçîëà âûáèðàþ òàêòèêó: äàòü 10 òèðîçîëà ñ ïîñëåäóþùèì äîáàâëåíèåì òèðîêñèíà (ïî ñèòóàöèè) ëèáî ñòàðòîâàòü ñ ìèíèìàëüíîé äîçû òèðîçîëà 5 ìã? Êîíòðîëü äèíàìèêè ñâ. Ò3 è ñâ. Ò4 íà ñòàðòå êàæäûå 2 íåäåëè, ò.ê. áîþñü ïîâòîðåíèÿ ñèòóàöèè ñ "âçëåòåâøèì" ÒÒÃ. Âëèÿíèÿ éîäèíîëà â íàñòîÿùåå âðåìÿ, êîíå÷íî óæå íåò. Äåñòðóêòèâíûé òèðåîòîêñèêîç òîæå èñêëþ÷åí.
|
#11
|
||||
|
||||
Ðàçóìíî
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#12
|
|||
|
|||
Áäàãîäàðþ Âàñ, Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà, çà êîììåíòàðèé!
|