Картинки

[angio]

Осложнений нет только у тех, кто ничего не делает. Риск вмешательства должен быть чем-то оправдан.
... и да, "прав тот, у кого пациент не остался на столе" (с).
_______
P.S.: Алексей Геннадьевич, я, конечно, и по жизни такой зануда. Уверен, что нравоучать здесь некого, и ни сколько не умоляю Вашего решения подобной ситуации.

[mizin1]

Сообщение от angio

Осложнений нет только у тех, кто ничего не делает. Риск вмешательства должен быть чем-то оправдан.
... и да, "прав тот, у кого пациент не остался на столе" (с).

Эти разговоры лежат за рамками клинических размышлений. Это "философия" какая-то, которая отражает не мудрость а просто характер врача. Примерно из той же оперы, что и очередность надевания перчаток в операционной.

"Смерть пациента на столе", "от чего он умрет в дальнейшем". Я вообще не задумываюсь об этом. Может только при кардиогенном шоке, да и тогда это мешает. Надо учиться работать так, чтобы пациенты не погибали во время и после операций.

Уважаемый Сергей Александрович на первом трансрадиальном курсе в январе после небольшого спора с докладчиком обратился к слушателям с вопросом, кто в своей работе руководствуется клиническими рекомендациями. Мы с drserg, сидящим рядом, выше всех тянули руки. На противоположный вопрос выше всех тянул руку проф. Louvard. Я очень внимательно смотрел на его спокойное и умное лицо.

Представленный случай вряд ли когда-то попадет в рекомендации. Это слишком редкая патология. Полностью отвергать риск разрыва этого дивертикула, мне кажется, нельзя. Это мешок. Стенка мешка испытывает опасные нагрузки. К мешотчатым аневризмам всегда более агрессивный подход. У пациента с возрастом прогрессирует атеросклероз и повышает риски разрыва. У нашего пациента тоже КШ, плюс стентирование подключичной и сонной артерии в анамнезе. И неизвестно, у кого риск больше у нашего пациента, который помоложе, или у Вашего 75-летнего. Разве Вы знаете какие размеры дивертикула были 20 лет назад, 10, 5, один год? Потом, мы же лечим не только жизнеугрожающие состояния. Такое сосудистое кольцо может приводить к развитию синдрома сосудистой трахеобронхиальной компрессии. Это я пишу к тому, что можно найти причины оперировать, а можно и не найти. Но просто так сказать, что, мол я "наелся" за свою долгую карьеру осложнениями, поэтому оперировать не буду, не правильно, по крайней мере публично.

Я тоже зануда
Спасибо за интерейсный case.

[angio]

Сообщение от mizin1

..."Смерть пациента на столе", "от чего он умрет в дальнейшем". Я вообще не задумываюсь об этом. .... Надо учиться работать так, чтобы пациенты не погибали во время и после операций.

После достаточно долгих прений с нашими коллегами (внутри больницы) мы в большей степени начали понимать друг друга и в основном получаем пациентов в кат.лаб. с показаниями к вмешательствам. НО важно понимать не только показания, но и то каких целей мы пытаемся добиться. К примеру я не буду выполнять экстренную реваскуляризацию пациенту с ОКСбпST GRACE >140, TIMI-RS 5 баллов, если у него три хронических окклюзии и критическое поражение ствола. ОДНАКО если на то имеются жизненные показания (гемодинамическая или электрическая нестабильность и т.п.) я буду делать вмешательство не смотря на высокий риск интраоперационной смерти.

Сообщение от mizin1

... Это я пишу к тому, что можно найти причины оперировать, а можно и не найти. Но просто так сказать, что, мол я "наелся" за свою долгую карьеру осложнениями, поэтому оперировать не буду, не правильно, по крайней мере публично.

Вырвано из контекста, таких заявлений не было.
Всему должны быть обоснования.

[oldangio]

Пока еще картинки не разделены по топикам, покажу нечастое по моему мнению совпадение данных МСКТ-ангиографии и КАГ в реальной практике. По данным литературы, диссертациям (иногда приходится быть рецензентом или оппонентом) МСКТ и КАГ показывают отличные результаты -совпадение более 90%. Однако сразу оперировать по данным только МСКТ как-то не всегда хочется. Мужчина 192 см рост- Лериш(планировалась АБШ), при дообследовании выявили стенокардию, хирурги захотели КАГ лучевым доступом, мы нет (фин.вопросы у больного). Сделали МСКТ - нашли 80% стеноз ПКА, мы согласились и пошли сразу на пластику. Плечевым доступом из-за высокого роста установили гайд радиальный, при КАГ также стеноз ПКА, поставили стент. Больной через месяца 1.5 будет оперирован.

[Abugov]

А почему через 1.5 месяца?

[oldangio]

Сообщение от Abugov

А почему через 1.5 месяца?

хирурги уходят в отпуск, операции начнутся в сентябре - все как в старые времена.

[mizin1]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Пожилой мужчина на многолетней терапии по поводу ревматоидного артрита около недели в нашей клинике с неясным диагнозом. Исключали и окс и острый живот. Сейчас ближе к ССВР склоняются клиницисты (прокальцитонин более 10). Посев крови еще не готов. Много всяких исследований провели от головы до пят. Могу все показать. Меня попросили посмотреть кт, т.к. я иногда аневризмами аорты занимаюсь. На кт аорты (дважды 25-го и 26-го) аневризма инфраренальная менее 45мм с эмфизематозным тромбом. Свищ с кишечником исключили.
Я порылся в журналах умных. Складывается впечатление о редкой патологии - инфицированной аневризме аорты. Клостридии? Прогноз плохой даже при адекватной антибактериальной терапии. Летальность без открытой операции до 100%. Я в правильном направлении двигаюсь?
25-го и 26-го размеры аорты одинаковые. Как часто повторять кт? Или по узи смотреть динамику? Боли несильные в животе сохраняются.

[rsp]

Сообщение от mizin1

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
...Я в правильном направлении двигаюсь?...

на мой взгляд, да. Если это инфекция, а многое из выложенного укладывается в эту концепцию, единственный путь - протезирование аорты с тщательной санацией парааортального и парапротезного пространства.
Послеоперационные риски, конечно, тоже немаленькие... Наши хирурги говорят, что необходим недельный курс АБТ + нестероиды, контрольное МСКТ, и если протезировать - рассматривать протезы с наименьшими рисками нагноения.

[rsp]

К вопросу о периодичности МСКТ, и некоторых нерешенных проблемах (подтекание тип 5).
2 МСКТ - через 1 мес и 15 мес.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
У пациента появилась клиника в виде болей в животе, особенно усиливающихся после еды. Гастроэнтерологические проблемы, якобы полностью исключены.
P.S. пациент был признан неоперабельным традиционно еще до EVAR.

Похоже остается только наблюдать...Может у кого есть какие идеи?

[oldangio]

Торопиться не надо.

[Abugov]

Катетеризация верхней мезентерики с очень тугой наливкой (кубов 80-ят)?

[rsp]

Сообщение от Abugov

Катетеризация верхней мезентерики с очень тугой наливкой (кубов 80-ят)?

Сергей Александрович, а что искать? Нет высокоскоростного затека в артериальную фазу, нет затека в паренхиматозную фазу. Плотность аневризматического мешка не меняется как до введения РКС, так и через 3 минуты...Все выглядит герметичным...При этом мешок "подрос" на 7-9мм.

[Abugov]

Существует точка зрения, что 5-й тип, это невизуализируемый на КТ 2-й. Мне попадалась статья, где селективная катетеризация выявила несколько маленьких затеков.

[mizin1]

Сообщение от rsp

на мой взгляд, да. Если это инфекция, а многое из выложенного укладывается в эту концепцию, единственный путь - протезирование аорты с тщательной санацией парааортального и парапротезного пространства.
Послеоперационные риски, конечно, тоже немаленькие... Наши хирурги говорят, что необходим недельный курс АБТ + нестероиды, контрольное МСКТ, и если протезировать - рассматривать протезы с наименьшими рисками нагноения.

Спасибо за совет. Все хирургам и лечащему врачу передал. Не успели. Пациент погиб от разрыва 1 августа.

[oldangio]

Нечасто встречающиеся варианты коронарных артерий. Пациент с обезыствлением аортального клапана (пульс более 100), торакоабдоминальная аневризма 3 типа - коронарография лучевым доступом - катетер 5Ф BLK (любимый). От правой КА отходит огибающая артерия (за аортой). Ищу ПМЖВ - нет и нет, на авторитете попадаю куда-то вне синуса - вот она родная. Может кому-то пригодится в похожем случае.