НРАВСТВЕННОЕ ИЗМЕРЕНИЕ РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

[Samoshkin]

НРАВСТВЕННОЕ ИЗМЕРЕНИЕ РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Сергеев Владимир Вячеславович
заведующий кафедрой медицинского права и биоэтики Самарского государственного ме-дицинского университета, д.м.н., профессор
5 октября 2005 года

НРАВСТВЕННОЕ ИЗМЕРЕНИЕ РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Сергеев Владимир Вячеславович
заведующий кафедрой медицинского права и биоэтики Самарского государственного ме-дицинского университета, д.м.н., профессор.

Если говорить о нравственном измерении рынка медицинских услуг, то, на наш взгляд, заслуживают рассмотрения следующие вопросы: 1) насколько применимо нравственное измерение по отношению к экономическим категориям; 2) имеются ли специфические признаки рынка медицинских услуг, влияющие на его нравственное измерение; 3) каковы основные критерии нравственного измерения рынка медицинских услуг.
Насколько применимо нравственное измерение по отношению к экономическим категориям? Данный вопрос, безусловно, требует первоочередного рассмотрения, поскольку он определяет всю последующую логику рассуждения о нравственном измерении рынка медицинских услуг.
Начиная с классических трудов А. Смита, можно констатировать ряд противоречий при попытке объяснить мотивы экономической деятельности. Отечественный экономист А. Олейник (2005) подчеркивает, что в одном из своих трудов «Теория нравственных чувств» А. Смит обсуждает моральные и нравственные основания рынка, указывая на необходимость симпатии между участниками обмена. В другой работе «Исследования о природе и причинах богатства народов» А. Смит уделяет исключительное внимание эгоизму и природной склонности человека к обмену. Основная посылка представителей неоклассической теории в экономике сводится к тому, что люди по природе эгоистические существа, стремящиеся лишь к тому, чтобы увеличить свое материальное благополучие. Один из основателей школы «публичного выбора» Г. Туллок по этому поводу высказывается следующим образом: «Почти все экономисты, наблюдавшие какое-то время работу рынка и правительства, склоняются к той мысли, что, как ни удивительно, чаще всего огромную часть «кривой спроса» большинства людей составляют их собственные эгоистические потребности».
Очевидно, что специалисты в области рыночных отношений, подчеркивающие реализацию в них исключительно эгоистических потребностей человека, слишком упрощен-но и односторонне подходят к анализу проблемы мотивации человеческой деятельности и рационального выбора. Т. Парсонс в труде «Мотивация экономической деятельности» указывает на ошибочность широко распространенных убеждений экономистов, что преимущественно «эгоистическая» теория, или теория «корыстной заинтересованности» лежат в основе мотивации экономической деятельности. Здесь необходимо заметить, что поведение нормального человека является, как правило, полимотивированным. А. Маслоу, исходя из того, что личность представляет собой интегрированное, организованное целое, в классификации мотивации, основанной на целях или потребностях человека, выделяет: физиологические потребности, потребности в безопасности, в любви и принадлежности, в уважении, в самоактуализации, а также когнитивные и эстетические потреб-ности. В этой связи необоснованно мотивацию человеческой деятельности в условия рыночной экономики сводить исключительно к утилитарному стремлению повысить свое материальное благополучие.
Что касается проблемы рационального выбора участников рынка, то упрощенный «калькуляционный» подход к его обоснованию также недопустим. Так, М. Вебер более широко рассматривая рациональность, различал два ее типа: целерациональность и цен-ностную рациональность. При этом ценностно рациональное действие основывается на вере в безусловную эстетическую, религиозную или любую другую самодавлеющую ценность определенного поведения как такового независимо от того, к чему оно приведет.
Отечественные специалисты по этике А.А. Гусейнов, Р.Г. Апресян (2004) отмечают, что разумность человека обнаруживается не только в способности к целесообразной деятельности, но и в том, что эта деятельность выстраивается в перспективе последней (высшей, совершенной) цели. Разумная рассудительность поведения изначально и органично нацелена на высшее благо.
Нацеленность разума на высшее благо обнаруживается в доброй воле, понятие которой в качестве специфического признака морали обосновал И. Кант. Только добрая воля имеет самоценное значение; она потому и называется доброй, что никогда не может стать злой, обернуться против самой себя. Добрая воля не исключается, а предполагается при осуществлении предпринимательской деятельности. Например, когда речь идет о добросовестной конкуренции.
Следовательно, экономические категории, рассматриваемые в более широком политическом, социальном, духовно-культурном контексте не исключают, а предполагают нравственное измерение, которое осуществляется по шкале: разум – добрая воля – высшее благо.
Имеются ли специфические признаки рынка медицинских услуг, влияющие на его нравственное измерение? То, что рынок медицинских услуг имеет специфические признаки отмечают многие специалисты. Образно на эту тему высказывается американский экономист Д. Дэвидсон: «Мы должны благодарить конкуренцию за гонку медицинских вооружений, с аппаратом магнитно-ядерного резонанса на каждом углу и крупнейшей эскалацией цен здравоохранения в истории нации. Хотя конкуренция может привести к снижению цен и повышению качества, если вы торгуете хурмой или персональными компьютерами. Правила немного меняются, когда вы стараетесь спасти жизни и сделать людей здоровыми».
К настоящему времени на рынке медицинских услуг пока не разработаны единые и четкие правила обмена. Более того, у многих участников данного рынка нет единства взглядов в вопросе о том, что следует понимать под медицинской услугой. Поэтому понятие «медицинская услуга», определяющее специфику соответствующего рынка, заслуживает более детального рассмотрения.
В ст. 1 Генерального соглашения по торговле услугами (ГАТС), принятого в Марракеше 15 апреля 1994 г., содержатся следующие положения:
«(b) «услуги» включают любой вид услуг в любом секторе, за исключением услуг, поставляемых при исполнении функций правительственной власти;
(c) «услуга, поставляемая при исполнении функций правительственной власти» означает любую услугу, которая поставляется на некоммерческой основе и не на условиях конкуренции с одним или несколькими поставщиками услуг».
В Перечне терминов, кратком описании процедур и договоренностей, принятых в рамках ВТО, указано: «Услуга - это коммерческая услуга, предоставляемая на конкурентной основе. Услуги, потребляемые правительством для собственных нужд, под действие ГАТС не подпадают. Таким образом, ГАТС не содержит строгого определения понятия «услуга». В специальной литературе под услугой понимается действие, являющееся результатом производственной деятельности, имеющей целью удовлетворение конкретной потребности получателя услуги. Под поставкой услуги понимается производство, распределение, маркетинг, продажа и доставка услуги».

[Samoshkin]

В приведенных документах отсутствует такое понятие, как «помощь», хотя, говоря о медицине, под услугой, поставляемой при исполнении функций правительственной власти, которая поставляется на некоммерческой основе и не на условиях конкуренции с одним или несколькими поставщиками услуг, следует понимать гарантированный объем медицинской помощи. Но во многих международных и российских нормативно-правовых актах и документах понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга» отождествляются. В частности, в Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятой Европейским совещанием по правам пациента (Амстердам, 1994), отмечено: «Медицинская помощь - врачебные, сестринские или связанные с ними услуги, оказываемые производителями медицинских услуг и лечебно-профилактическими учреждения-ми». Статья 23 Закона РФ от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» имеет следующее название «Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию». С точки зрения юридической техники, нахождение в скобках «медицинских услуг» означает тождественность понятию «лечебно-профилактической помощи». Поэтому неслучайно многие участники рынка медицинских услуг не различают понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Вместе с тем в п. 1 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27, в частности, определено: «Настоящие Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности». Казалось бы, что данное положение Правил позволяет определить сферу медицинских услуг, отличающуюся от к гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Однако, терминологическая неопределенность в данном вопросе сохраняется.
Важно подчеркнуть, что подобная терминологическая неопределенность является не столько теоретической, сколько практической проблемой. Это проявляется, например, в смещении критериев нравственной оценки разных сегментов медицинской деятельности.
Каковы основные критерии нравственного измерения рынка медицинских услуг? В числе основных критериев нравственного измерения рынка медицинских услуг, на наш взгляд, следует рассматривать уровни реализации принципов справедливости, свободы и доверия.
Американские биоэтики Т. Бичамп и Л. Уолтерс выделяют следующие шесть принципов, на которых может основываться теория распределительной справедливости: 1) каждому по равной доле; 2) каждому согласно его потребности; 3) каждому согласно приобретенному им на свободном рынке; 4) каждому согласно вложенным усилиям; 5) каждому согласно его вкладу в общее благо; 6) каждому согласно его достоинствам.
Специалисты в области медицинской этики А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004), говоря о применении этих принципов к обеспечению людей медицинской помощью, замечают, что некоторые из них представляются более справедливыми, чем остальные. Авторы подчеркивают, что мы, похоже, можем выбирать только между равным распределением (принцип 1) либо распределением в соответствии с потребностями (принцип 2). При этом важно заметить, что предпочтение первым двум принципам безусловно, если речь идет о распределении общественных ресурсов в сфере здравоохранения – при оказании гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Вместе с тем не следует забывать о принципе свободы, когда речь идет о «классическом» рынке медицинских услуг. В этом случае существенно возрастает значимость принципа 3 – каждому согласно приобретенному им на свободном рынке.
Как отмечает один из основоположников теории справедливости Д. Ролз, при рассмотрении составляющих справедливости следует придерживаться двух основных принципов: 1) принцип свободы; 2) принцип различий. Д. Ролз доказывает, что принципы справедливости, будут состоятельными, если условия их реализации и процедуры достижения согласия по ним являются честными: 1) каждый индивид должен обладать равным правом в отношении наиболее общей системы равных основных свобод; 2) социальные и экономические неравенства должны вести к наибольшей выгоде наименее преуспевших в условиях честного равенства возможностей.
Представляется, что принципы справедливости и свободы реализуются как при оказании медицинской помощи, так и при оказании медицинских услуг. Можно лишь говорить о разных уровнях их реализации в каждом конкретном случае. При оказании меди-цинской помощи происходит, главным образом, актуализация принципа справедливости, а при оказании медицинских услуг достигается его разумный баланс с принципом свободы.
В последние годы часто говорят о кризисе доверия, развивающемся в социальной системе многих экономически развитых стран. Об этом немало написано известными американскими учеными П. Кругманом, Э. Тоффлером, Ф. Фукуямой. Насколько важен уровень доверия в качестве критерия нравственного измерения рынка медицинских услуг можно заключить из следующего высказывания Ф. Фукуямы: «Доверие – это возникающее у членов сообщества ожидание того, что другие его члены будут вести себя более или менее предсказуемо, честно и с вниманием к нуждам окружающих, в согласии с некоторыми общими нормами. Кое-что из этих норм относится к сфере «фундаментальных ценностей» (например, к понимаю Бога или справедливости), однако в их число входят и такие вполне светские вещи, как профессиональные стандарты и корпоративные кодексы поведения. Так, доверяясь врачу и надеясь, что он не причинит нам умышленного вреда, мы рассчитываем на его верность клятве Гиппократа и установленным правилам медицинской профессии».
Таким образом, рынок медицинских услуг следует рассматривать в единстве социальных, политических, экономических и духовно-культурных компонентов, что предполагает необходимость его нравственного измерения по шкале: разум – добрая воля – высшее благо. При этом в качестве основных критериев нравственного измерения рынка медицинских услуг выступают: справедливость, свобода, доверие.