Здравствуйте. Необходимы комментарии по анализам и дальнейшему ведению лечения у сына после тиреоэдектомии по поводу папиллярного рака. Операция была проведена 4.07.2017г в СЗЦЭ . Анализы перед операцией: Кальций ионизированный - 1.14 ммоль/л (1.03 - 1.23 ммоль/л); Паратгормон - 6.48 пмоль/л (1.6 - 6.9 пмоль/л); ТТГ - 1.04 мед/л (0.47 - 3.41 мЕд/л) Технология ARCHITECT, Abbott (США); Кальцитонин - <2.00 пг/мл (< 8.4)
После операции гистология - Доля щитовидной железы 4,0х2,5х1,7 см, серовато-коричневая, однородная; 2. Доля 3,7x2,5x1,2 см с перешейком щитовидной железы 1,7x1,5x1.0 см. с образованием серого цвета четко ограниченным дм 0,9 см. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:Папиллярная карцинома, фолликулярный вариант, левой доли щитовидной железы, мультифокальный тип роста с доминантным узлом 0.9 см. с инвазией капсулы доли более 500 мкм, и формированием множества псаммомных телец, Очаговый тиреоидит Хашимото. К левой доле щитовидной железы прилежат два лимфоузла (до 0.4 см) с метастазами папиллярной карциномы. ICD-O code:8260/3 Оперирующий хирург поставил диагноз - Папиллярная карцинома щитовидной железы T1amN1aM0, отнес сына в низкую группу риска и радиойод не назначил. Лечащий врач по месту жительства согласен с этим и поддержал тактику дальнейшего ведения лечения. Назначена доза Л-тироксина -125 мкг
Анализы через 1,5 месяца:
Т4 - 11.65 пмоль/л (11.43 - 17.59 пмоль/л)
ТТГ - 7.56 мед/л (0.47 - 3.41 мЕд/л Технология ARCHITECT, Abbott (США)
АТ-ТГ - 12.5 ед/мл (<18.0)
ТГ (тиреоглобулин) - 0.3 нг/мл (<55)
Доза Л-тироксина по результатам анализа скорректирована до 162,5мкг. Далее рекомендовано по истечению 3х месяцев после операции делать отмену Л-тироксина и на отмене через 4 недели снова определить уровень ТГ и АТ-ТГ.
Анализы перед отменой тироксина:
Кальций ионизированный - 1.11 ммоль/л (1.03 - 1.23 ммоль/л);
Т4 свободный - 14.66 пмоль/л (11.43 - 17.59 пмоль/л)
ТТГ 2.59 мед/л (0.47 - 3.41 мЕд/л)
и через месяц - АТ-ТГ - 7.6 ед/мл (<18.0); ТГ - 2.0 нг/мл (<55)
В день сдачи анализов по предварительной рекомендации лечащего эндокринолога сын вновь начал принимать Л-тироксин.
Так же было сделано УЗИ - Перешеек не лоцируется (удален).
Правая доля: доля оперативно удалена, область ложа незначительно диффузно уплотнена,
достаточно однородна, кистозных и солидных образований, зон патологического кровотока не выявлено. Левая доля: доля оперативно удалена, область ложа незначительно диффузно уплотнена, достаточно однородна, кистозных и солидных образований, зон патологического кровотока не выявлено. Сосуды: не изменены.
Регионарные лимфатические узлы: справа в верхней трети шеи, по передней поверхности кивательной мышцы лоцируются лимфоузлы (2): 20,5x5,8x24,6 мм, 18,4x9,2x18,3 мм, овальной формы, с ровными, четкими контурами, сохраненной дифференцировкой, в режиме ЦДК кровоток не изменен; симметрично слева аналогичный по строению лимфоузел - 21,4x6,4x20,8 мм
Околощитов. железы: не дифференцируются
По передней поверхности ложа правой доли лоцируется гипоэхогенное образование 18,9x12,1x10,5 мм, с несколько нечеткими, ровными контурами, неоднородной эхоструктуры из-за гипоэхогенных локусов и гиперэхогенных включений, в режиме ЦДК кровоток выраженный, смешанного типа.
Заключение: эхоскопически состояние после тиреоидэктомии. Подозрение на узловое образование справа ( рецидив заболевания?). Лимфоаденопатия (предположительно, реактивного характера). Категория US TI-RADS - IV.
УЗИ, честно говоря очень напугало, неужели за такой короткий срок возможен такой рецидив с узлом в 2 раза больше чем был до этого? Еще и лимфоузлы так сильно увеличены при том, что сын не болеет ничем воспалительным. Как нам быть дальше? Записываться на йод-терапию, сделать еще какие-то анализы и обследования?
Хочу еще пояснить, что наш лечащий эндокринолог не онколог и детских эндокринологов-онкологов в нашем городе попросту нет. Очень боюсь сделать что-то не так и упустить время

Так торопилась все описать, что не указала информацию о сыне( 15 лет, рост 181см, вес 85 кг

Нужна пункция образования в ложе щитовидной железы под контролем УЗИ. Если будет подтвержден рецидив - то скорее всего повторное хирургическое лечения и далее радиойодтерапия.

Возможно, это гранулема. Которая как раз быстро выросла в ложе и которую можно спутать с рецидивом. Возможно, стоит показать грамотному врачу УЗИ, который смотрит послеоперационных больных и знает слово "гранулема"

Если в своем городе Вы не знаете специалистов по раку щитовидной железы/послеоперационному УЗИ у таких пациентов, может быть, стоит слетать в Питер или в Москву в ЭНЦ и разобраться?
Я понимаю, что далеко. Но иногда гораздо спокойнее так сделать, чем гадать на месте.

Анна, большое спасибо за ответ и беспокойство!
Мы вчера прошли экспертное УЗИ, описание: В проекции правой доли щитовидной железы лоцируется изоэхогенное образование с четкими ровными контурами размером 14х10,2х11мм, при ЦДК определяется гиперваскуляризация, ИР 0,29. На словах специалист сказала, что очень похоже на послеоперационные изменения, но с нашим диагнозом проверить тщательней все равно надо.
Лечащий эндокринолог на основании анализов на отмене Л-тироксина (АТ-ТГ - 7.6 ед/мл (<18.0); ТГ - 2.0 нг/мл (<55)) говорит, что с вероятностью 98% это не может быть тиреоидной тканью, и в ее практике встречались такие случаи с постоперационными образованиями. А чтоб окончательно удостоверится в этом советует делать сцинтиграфию. С Питером я связалась конечно, жду ответа.
А вы как считаете, делать сцинтиграфию или все же пункцию?

Если это гранулема, то пункция не нужна. Уровень ТГ действительно невысокий, обычно вопрос решается после экспертного УЗИ, но для верности можно и сцинтиграфию провести.