#1
|
||||
|
||||
Вопрос по подключичным катетерам
Ув. коллеги, существуют ли какие-либо временн'ые ограничения на использование подключичного катетера? Иными словами через какое время или по каким показаниям его надо менять?
|
#2
|
|||
|
|||
Законодательных актов, накладывающих "временн'ые ограничения на использование подключичного катетера", в Российской Федерации не существует.
Рекомендации по сосудистому доступу неоднократно обсуждались на форуме, рекомендую воспользоваться функцией "поиск". |
#3
|
|||
|
|||
каких-либо временных ограничений не существует. Необходимо удалять только в случае осложнений (признаки воспаления, тромбоз вены, перегиб и т.д.). Удачи!
|
#4
|
||||
|
||||
Коллеги, не знаю, что произошло, но я вижу ваши желтые сообщения . В связи с прочитанным хочу извиниться, действительно следовало бы полезть в "поиск". В принципе я там практически все нашел: есть признаки инфицирования катетера - надо его менять, нет таких признаков - можно держать достаточно долго. Некоторые (за рубежом) советуют не более 3-4-х суток, другие говорят о 10 днях, в нашей больнице реаниматологи считают полезным менять катетер (даже без признаков воспаления) через 14 дней. Почему? никто объяснить толком не может - некий внутрибольничный гайдлайн. Всё равно хорошо - есть хоть какая-то отправная точка для конкретной больницы и конкретного отделения. Но это так- философские рассуждения.
В конкретном случае (вчерашнее вскрытие) речь идет не о комиссионной экспертизе по врачебному делу. Речь идет о смерти больного после ножевого ранения в живот. Первично проведенная лапаротомия (в срок 1-2 часа после ранения) с ушиванием ранений тощей и поперечноободочной кишок, а также головки поджелудчной железы осложнилась развитием абсцесса брюшной полости, по поводу которого на 8-й день после поступления была выполнена релапаротомия. После повторной операции больной так и не пришел в сознание: кома 2-3, ИВЛ, потом смерть на 15-е сутки после госпитализации. На вскрытии: рубец от зажившей раны, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, абсцесс малого сальника, дренажи (3 штуки) забиты густым гноем. Швы на петлях кишок состоятельны. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Но! Тромбоэмболия долевых разветвлений легочной артерии! Источник обнаружен - пристеночный тромб в верхней полой вене. Вопрос возник чисто из любопытства. Больной все равно был очень тяжелым. Кишечный перитонит... Пневмония... Но вот надо было что-то делать с катетером? По опыту ближайших больничных консультантов (не тех, где лечился больной) и вашего форума, выходит - не надо было. Было что-то сказано насчет "гепаринового замка", но я не стал вдаваться в детали . Вот и весь мотив, т.с. |
#5
|
||||
|
||||
Вообще,есть нормальные стандарты:Standards for infusion therapy RCN IV Therapy Forum July 2003
Издание Royal College of Nursing (спасибо ВВС!-поделился!). |
#6
|
||||
|
||||
Из акта гистологического исследования:
"ГОЛОВНОЙ МОЗГ (3К, 3ПР): Сосуды паутинной оболочки не расширены. Структура строения коры не нарушена. Нейроны угловидной формы с извитыми отростками. В препаратах подкорковых узлов и ствола мозга отмечается наличие мелкоочаговых периваскулярных кровоизлияний, представленных плотно расположенными лизированными эритроцитами без примеси других клеточных элементов. Нейропиль очагово разрежен, местами сетчатого вида. СЕРДЦЕ ( 2 к, 2 пр): субэпикардиальная жировая клетчакта умеренно выражена . Интрамуральные артериолы неравномерно спазмированы, венулы расширены, полнокровны, с лейкостазами на протяжении всех препаратов. Межмышечные промежутки разрыхлены, отечны. Кардиомиоциты неравномерно прокрашены эозином, местами фрагментированы. ЛЕГКИЕ (3 к,3 пр): В одном из препаратов в просвете легочной АРТЕРИИ – смешанный тромб с признаками реканализации. В просветах окружающих альвеол – диффузная лейкоцитарная инфильтрация с примесью фибрина, местами на фоне лейкоцитарной инфильтрации стенки альвеол не различимы. эпителий бронхов десквамирован. ПЕЧЕНЬ (1к,1пр): капсула печени не утолщена. Определяются некрозы гепатоцитов центров долек с рыхлой лейкоцитарной инфильтрацией в синусоидах и междольковой строме. ПОЧКА ( 1 к, 1 пр): канальцы коры практически на всем протяжении некротизированы. По ходу интерстиция определяется рыхлая лейкоцитарная инфильтрация. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (1к, 1пр): в перипанкреальной жировой клетчатке определяются очаговые жировые некрозы. Паренхима железы со сливающимися некрозами, в междольковой строме – дифуузная лейкоцитарная инфильтрация. Определяются единичные островки Пирогова-Лангханса. МАЛЫЙ САЛЬНИК (1к, 2пр): в представленном препарате в пределах жировой клетчатке встречаются элементы шовного материала, очаговые некрозы жировой клетчатки, густоклеточная лейкоцитарная инфильтрация. ВЕРХНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА (1к, 1пр): к стенке вены прилежит смешанный тромб. В стенке вены и окружающей клетчатке – рыхлая лейкоцитарная инфильтрация. ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Гнойно-некротический панкреатит. Гнойно-фибринозный перитонит с очагами жировых некрозов в клетчатке малого сальника. Токсическая дистрофия печени. Субтотальный кортикальный тубулонекроз. Гнойно-фибринозная пневмония с явлениями абсцедирования. Тромбоз артерии легкого. Диффузно рассеянные участки острого повреждения миокарда. Отек стромы миокарда. Отек головного мозга. Пристеночный тромбоз верхней полой вены.". |
#7
|
|||
|
|||
так это совсем другой вопрос. смена катетера имеет мало обшего с профилактикой тромбоэмболии (которая, скорее всего, была показана данному пациенту невзирая на риск кровотечения)
|
|
#8
|
||||
|
||||
Journal of Vascular and Interventional Radiology 14:S355-S358 (2003)
© 2003 The Society of Interventional Radiology -------------------------------------------------------------------------------- SUPPLEMENT Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections: Recommendations Relevant to Interventional Radiology Donald L. Miller, MD and Naomi P. O’Grady, MD |
#9
|
||||
|
||||
Скорее всего гражданин не получал адекватной профилактики ТЭЛА. Катетер ни при чем.
|
#10
|
||||
|
||||
Не разобрался как отвечать в "жёлтом"... Ну да ладно, как-нить потом...
Про катетер. Он не был удален при "выписке" из стационара. был несколько необычным. Обычно у нас в больнице, например, катетеры полупрозрачные, а этот был непрозрачным белым. Я это сразу заметил. но мысли о возможной связи материала катетера с осложнениеями не возникло. А откуда им быть? Проверил только до извлечения органокомплекса его положение - нащупал в верхней полой вене. Купол плевральной полости не был поврежден. Всё. Эт потом мне знакомый реаниматолог задал вопрос, от которого я сразу сел: "а какой был катетер, как у нас?" "Нет", - говорю, "а что, это может иметь какое-то значение?" "??!"... Катетер к тому времени покоился на дне мусорного бака. Копаться в нем совсем не хотелось. Про тромб. Он был обнаружен на задней стенке верхней полой вены в 4 см от ушка правого предсердия. Был доволоно плотно спаян со стенкой вены. Размеры 1х0,7х0,5 см. Кусочек взят на гистологию. Но итак ясно, что давность определенная у тромба есть, а с точностью до дней её установить не удастся. Мне рассказали про т.н. трормботические муфты на концах катетеров, но это было нечто другое. Может концом катетера стенку вены царапнули при установке? Клиника. Состояние больного все время после первой лапаротомии оценивалось как средней тяжести. Через час после окончания релапаротомии и поступления в АРО: "12:50 Больной в АРО. Элементы сознания. Кожные покровы серые, цианоз губ, ногтей. Самостоятельное дыхание малоэффективное. На ИВЛ аппаратом РО-6 в режиме легкой гипервентиляции. С МОД – 800:18 = 14 л с О2 + 8 об%. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия до 150/мин, АД 130/80 мм рт ст. Поставлен мочевой катетер. Мониторирование. 13:50 На мониторе – фибрилляция желудочков. Начато: наружный массаж сердца; произведена дефибриляция сердца 2 раза с разрядом 300 Дж. Сердечная деятельность восстановлена через 3-5 минут. АД 125/82 мм рт ст., пульс 155/мин. 12.08.07г. Состояние крайне тяжелое. Команды не выполняет. Реакция на болевые раздражители некоординированная. Зрачки узкие, равны, фотореакции нет. Кожные покровы бледные. Продолжается ИВЛ аппаратом РО-6… Дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет. SiO2 = 98%. Тоны сердца при-глушены, тахикардия. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС= 140/мин. Повязка чистая. По дренажам серозно-сукровичное отделяемое..." Потом он все время находился в тяжелом состоянии, на ИВЛ и скончался через 7 суток, не приходя в сознание. На предмет адекватности проводившейся профилактики тромбоза оценить историю сложно. Может быть завтра в АРО схожу за помощью. |
#11
|
|||
|
|||
|
#12
|
||||
|
||||
delete
|
#13
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#14
|
||||||
|
||||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
#15
|
||||
|
||||
Пожалуй, Вы правы, Константин!
Коллеги-анестезиологи прояснили, но запутали меня в ситуации. Например, в детском ожоговом отделении подключичку меняют каждые 7 дней.. But.....Судите сами: A. Administration sets 1. Replace administration sets, including secondary sets and add-on devices, no more frequently than at 72-hour intervals, unless catheter-related infection is suspected or documented (23, 149--151). Category IA 2. Replace tubing used to administer blood, blood products, or lipid emulsions (those combined with amino acids and glucose in a 3-in-1 admixture or infused separately) within 24 hours of initiating the infusion (158,226-- 229). Category IB. If the solution contains only dextrose and amino acids, the administration set does not need to be replaced more frequently than every 72 hours (226). Category II 3. Replace tubing used to administer propofol infusions every 6 or 12 hours, depending on its use, per the manufacturer's recommendation (230). |