уреа- и микоплазмоз

[yananshs]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Являются ли уреа- и микоплазмоз клинически значимыми инфекциями? Целесообразно ли их лечить перед планируемой беременностью или при наличии клиники? Отличается ли схема лечения от таковой хламидиоза? Правда ли, что один из биоваров уреаплазмы чаще проявляет устойчивость к доксициклину? В чем клиническое значение определения этих биоваров?




На вопрос о клинической значимости генитальных микоплазм трудно дать однозначный ответ, по крайней мере, на данный момент времени. Дело в том, что исследования их этиологической роли при различный патологических состояниях как женской, так и мужской урогенитальных систем начались сравнительно недавно.

Так, например, Horowitz J. с соавторами (1995 г.) указывают на то, что наличие в цервикальном канале уреаплазмы в сочетании с повышенным титром антител к данному микроорганизму могут служить маркером для выявления группы женщин с повышенным риском развития осложнений беременности (преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод) [1].

Исследователи из Испании в результате обследования 219 матерей и их новорожденных (1992 г.) делают вывод о том, что колонизация матерей генитальными микоплазмами не связана с преждевременным излитием околоплодных вод, преждевременными родами и низким весом новорожденных. Колонизация новорожденных уреаплазмами также не повышала риск развития преждевременных родов, низкого веса новорожденных и каких-либо заболеваний в первые 3 месяца жизни [2].

По данным, полученным в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании применения короткого курса эритромицина для профилактики преждевременных родов (1990 г.), преждевременное излитие околоплодных вод встречалось у 6% пациенток, получавших эритромицин против 16%, получавших плацебо. При этом эритромицин значительно уменьшал частоту преждевременного излития околоплодных вод в группе пациенток с хламидийной инфекцией. Бактериальный вагиноз, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis значимо не повышали риск описанных осложнений беременности [3].

В США в 1991 г. были опубликованы результаты очень большого исследования 4900 беременных, обследованных на носительство Ureaplasma urealyticum на 23-26 неделях гестации. После проведения многовариантного анализа было установлено, что колонизация Ureaplasma urealyticum не была связана с низким весом новорожденных, преждевременным излитием околоплодных вод и преждевременными родами [4].

Более свежие исследования также различаются по полученным результатам. Так, при сравнении исходов беременности у 172 беременных, колонизированных Ureaplasma urealyticum и 123 беременных без колонизации было выявлено, что высокий уровень колонизации является фактором риска развития хориоамнионита и преждевременных родов (2000 г.). В то же время низкий уровень колонизации не вызывал описанных осложнений [5].

В Бельгии после обследования 228 беременных (2000 г.) в первом триместре на наличие бактериального вагиноза, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, была установлена их связь с повышенным риском прерывания беременности в сроке до 20 недель [6].

По результатам рандомизированного исследования проведенного у 166 беременных в Италии (2000 г.) была выявлена роль колонизации Ureaplasma urealyticum в развитии преждевременного разрыва плодных оболочек [7].

При обследовании 303 беременных в Индии (1998 г.) было выявлено, что Ureaplasma urealyticum является распространённым обитателем нижних отделов половых органов у женщин на момент родов (примерно у половины обследованных). Несмотря на это, микроорганизм не являлся фактором риска преждевременных родов или низкого веса новорожденных [8].

В Дании при обследовании 484 беременных (2001 г.) было установлено, что ни бактериальный вагиноз, ни колонизация Ureaplasma urealyticum не были связаны с развитием преждевременных родов [9].

Если есть клиника цервицита и/или уретрита у женщин или уретрита у мужчин, то на начальном этапе экономически не целесообразно обследование на генитальные микоплазмы. Даже если не обнаружены гонококки и хламидии доступными методами при данных заболеваниях, то лечить их нужно в любом случае. Рекомендуется назначать противогонококковый препарат (однократно цефтриаксон или ципрофлоксацин) в сочетании с противохламидийным (однократно - азитромицин или 7-дневный курс других препаратов). Если лечение неэффективно, то необходимо повторное обследование культуральными методами на гонорею и хламидиоз. При обнаружении гонококков - повторное лечение после определения чувствительности или при невозможности её определения - препаратом из другой группы. У хламидий до сих пор не было выявлено клинически значимой резистентности к специфическим препаратам (тетрациклинам, эритромицину, азитромицину).

Противохламидийные препараты эффективны и в отношении генитальных микоплазм в тех же дозах. Тетрациклины действуют и на мико- и на уреаплазмы. Однако в последнее время установлено, что около 10% уреаплазм устойчивы к тетрациклинам, поэтому при неэффективности лечения уретрита с использованием доксициклина, необходимо назначение эритромицина или азитромицина или офлоксацина [10].

Вид Ureaplasma urealyticum состоит из 14 или более сероваров, которые разделены на 2 биовара. Ранее они назывались биовар 1 или parvo и биовар 1 или Т960. В настоящее время эти биовары расцениваются, как 2 различных вида: U.parvum и U.urealyticum, соответственно [11]. Они различаются по распространённости. U.parvum встречается у 81-90%, U.urealyticum у 7-30% женщин, а иногда они сочетаются - 3-6% случаев [9, 12]. Вид U.urealyticum, т.е. бывший биовар 2 (Т960) преобладает у женщин воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнениями беременности, а также чаще бывает устойчив к тетрациклинам [12]. Определение этих биоваров проводится в исследовательских целях и не является необходимым и экономически целесообразным в рутинной клинической практике.

Беременные должны проходить обследование на гонорею, генитальный хламидиоз, трихомониаз, бактериальный вагиноз и при выявлении - получать антибактериальную терапию. Нет оснований для целенаправленного обследования их на генитальные микоплазмы и эрадикации этих микроорганизмов. Не следует рутинно назначать антибиотики для пролонгирования беременности при угрозе её прерывания, кроме как при выявлении гонореи, хламидиоза трихомониаза или бактериального вагиноза [13].


С.В. Сехин, НИИ антимикробной химиотерапии

[dr_medvedev]

Все же при отягощенном акушерском анамнезе (с/аборты, преждевр. роды, хориоамниониты в анамнезе) я назначаю дополнительно бак посев на U.U. с последующим лечением. Вопрос спорен, но поддерживается рядом авторитетных учреждений.

[Dr Kovalyk]

Сообщение от dr_medvedev

Все же при отягощенном акушерском анамнезе (с/аборты, преждевр. роды, хориоамниониты в анамнезе) я назначаю дополнительно бак посев на U.U. с последующим лечением. Вопрос спорен, но поддерживается рядом авторитетных учреждений.

Согласен. Думаю только, что не стоит задаваться целью убрать уреаплазму совсем, это не всегда возможно.

[dr_medvedev]

Я обычно назначаю довольно банальный курс доксициклина или макролидов (если нет данных антибиотикограммы)

[lulas]

Сообщение от dr_medvedev

Все же при отягощенном акушерском анамнезе (с/аборты, преждевр. роды, хориоамниониты в анамнезе) я назначаю дополнительно бак посев на U.U. с последующим лечением. Вопрос спорен, но поддерживается рядом авторитетных учреждений.

Ура! наконец-то появились хоть какие-то убедительные доводы по этой проблеме!!!

[ElenaT]

I must be going blind but I don't see any "убедительные доводы" still.
Ureoplasma is not considered to be a sexually transmitted disease by any classification available to medical society. ACOG doesn't even recomend testing for ureaplasma, and treatment is definitely a very controversial area.

[dr.Agapov]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Rosario Cultrera,Silva Seraceni, Rossella Germani, and Carlo Contini

Infectious Diseases, Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Ferrara, Ferrara, Italy
Pediatric and Neonatal Pathology Unit, "G. Salvini" Hospital, Corso Europa, Rho, Milan, Italy
BMC Infect Dis. 2006; 6: 166.
Published online 2006 November 21

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Smorgick N, Frenkel E, Zaidenstein R, Lazarovitch T, Sherman DJ.

Departments of Obstetrics and Gynecology, Assaf Harofeh Medical Center, Zerifin, Israel.
Fetal Diagn Ther. 2006 Nov 27

[dr.Agapov]

Сообщение от ElenaT

ACOG doesn't even recomend testing for ureaplasma, and treatment is definitely a very controversial area.

Если возможно процитируйте текст или дайте ссылку

[dr.Agapov]

Уреаплазма - один из важных факторов риска бесплодия китайских мужчин

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ElenaT]

Ya schitayu, chto net nikakih dannih o tom, chto nado lechit' ureaplasmu u beremennih. Mozhno dolgo rassuzhdat', v pervom soobshenii ochen' obstoyatel'ni obsor dannih sdelan. Is kotorogo vidno - net dokazatelstv o tom, chto nuzhno lechit'. A antibiotiki ne konfeti, kak izvestno.

[dr.Agapov]

О цитируемой статье.

Статья появилось относительно давно,помимо первоисточника висит на сайте ув. М.М.Малярской и вызывает ожесточенные дисскусии на форумах будущих мам в Рунете.Хотя по приведенным отрывочным 14 первоисточникам делать безаппеляционные выводы о безобидности генитальных микоплазм у беременных нельзя (даже в приведенных цитатах,если внимательно прочитать,приводятся противоречащие друг другу данные).

О уреаплазме и состояниях с ней связанных.

Действительно распространенность носительства уреаплазм велика в сексуально активных группах населения.Путь половой передачи подтвержден и никем не оспаривается.

Подтверждена этиологическая роль уреаплазм при негонококковом уретрите и астеноспермии у мужчин.Данные о том,что причиной цистита и острого уретрального синдрома у женщин является уреаплазма оспариваются.Довольно часто уреаплазма является членом полимикробной ассоциации при бактериальном вагинозе и в этих случаях приходится прибегать к специфическому лечению.

Уреаплазмы и беременность.

Если роль уреаплазм в развитии хориоамнионитов оспаривается,возникает другая проблема,все чаще и чаще поднимаемая врачами в последнее время - о роли U.urealyticum в возникновении бронхолегочных заболеваний у новорожденных (acute lung inflammation,chronic lung disease,bronchopulmonary dysplasia).

Лечить или не лечить?

Принудительного лечения половых инфекций в настоящее в время в РФ нет.При бессимптомном носительстве вопрос о лечении должен решать сам пациент.В этом случае задача врача донести до пациента всю имеющуюся у него информацию о возможных заболеваниях и осложнениях при наличии уреаплазм,а также возможные побочные эффекты при назначенном лечении.

[yananshs]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Antibiotics for ureaplasma in the vagina in pregnancy
CH Raynes-Greenow

Background
Preterm birth is a significant obstetric problem in high-income countries. Genital infection including ureaplasmas are suspected of playing a role in preterm birth and preterm rupture of the membranes. Antibiotics are used to treat women with preterm prelabour rupture of the membranes and results in prolongation of pregnancy and lowers the risks of maternal and neonatal infection. However, antibiotics may be beneficial earlier in pregnancy to eradicate potentially causative agents.

Objectives
The objective of this review is to assess whether antibiotic treatment of pregnant women with ureaplasma in the vagina reduces the incidence of preterm birth and other adverse pregnancy outcomes.

Search strategy
We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials register (April 2003).

Selection criteria
All randomised controlled trials that compared any antibiotic regimen with placebo or no treatment in pregnant women with ureaplasma detected in the vagina.

Data collection and analysis
Three reviewers independently assessed eligibility and trial quality and extracted data.

Main results
One trial involving 1071 women was included. Of these, 644 randomly received antibiotic treatment (174 erythromycin estolate, 224 erythromycin sterate, and 246 clindamycin hydrochloride) and 427 received placebo. This trial did not report data on preterm birth. Incidence of low birthweight less than 2500 grams was only evaluated for erythromycin (combined) (n = 398 ) compared to placebo (n = 427) and there was no statistically significant difference between those treated and those not treated (relative risk (RR) 0.70, 95% confidence interval (CI) 0.46 to 1.07). In regards to side-effects sufficient to stop treatment, data were available for all women, and there were no statistically significant differences between any antibiotic (combined) and the placebo group (RR 1.25, 95% CI 0.85 to 1.85).

Authors' conclusions
There is insufficient evidence to show whether giving antibiotics to women with ureaplasma in the vagina will prevent preterm birth.
Cochrane Rev Abstract. 2006; ©2006 The Cochrane Collaboration

[dr.Agapov]

Спасибо Яна Сергеевна,за еще один хорошо известный (по крайней мере мне) обзор.
Самый большой недостаток обзора,что в нем не указывается произошла ли эрадикация возбудителя у беременных,принимающих антибиотики.

К чему это я,да к тому что минимальная ингибирующая концентрация - MIC (µg/ml) эритромицина для большинства сероваров уреаплазм колеблется около 1 ,а у клиндамицина вообще зашкаливает за 64 (для сравнения у кларитромицина 0.015,джозамицина 0.03,азитромицина 0.06 - данные препараты не рекомендованы к применению у беременных).
Поэтому особой разницы в частоте преждевременных родов и низким весом плода между беременными принимающих антибиотики,к которым устойчивы уреаплазмы и принимающих плацебо и нет (плацебо принимали и те и другие )

Насчет роли генитальных микоплазм в развитии патологии новорожденных жду с нетерпением 1 октября, когда CMR откроет доступ к обзору:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[riltsov]

Обзор залил на рапидшару.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dr.Agapov]

Сообщение от yananshs

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Antibiotics for ureaplasma in the vagina in pregnancy
CH Raynes-Greenow

Background
Preterm birth is a significant obstetric problem in high-income countries. Genital infection including ureaplasmas are suspected of playing a role in preterm birth and preterm rupture of the membranes. Antibiotics are used to treat women with preterm prelabour rupture of the membranes and results in prolongation of pregnancy and lowers the risks of maternal and neonatal infection. However, antibiotics may be beneficial earlier in pregnancy to eradicate potentially causative agents.

Objectives
The objective of this review is to assess whether antibiotic treatment of pregnant women with ureaplasma in the vagina reduces the incidence of preterm birth and other adverse pregnancy outcomes.

Search strategy
We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials register (April 2003).

Selection criteria
All randomised controlled trials that compared any antibiotic regimen with placebo or no treatment in pregnant women with ureaplasma detected in the vagina.

Data collection and analysis
Three reviewers independently assessed eligibility and trial quality and extracted data.

Main results
One trial involving 1071 women was included. Of these, 644 randomly received antibiotic treatment (174 erythromycin estolate, 224 erythromycin sterate, and 246 clindamycin hydrochloride) and 427 received placebo. This trial did not report data on preterm birth. Incidence of low birthweight less than 2500 grams was only evaluated for erythromycin (combined) (n = 398 ) compared to placebo (n = 427) and there was no statistically significant difference between those treated and those not treated (relative risk (RR) 0.70, 95% confidence interval (CI) 0.46 to 1.07). In regards to side-effects sufficient to stop treatment, data were available for all women, and there were no statistically significant differences between any antibiotic (combined) and the placebo group (RR 1.25, 95% CI 0.85 to 1.85).

Authors' conclusions
There is insufficient evidence to show whether giving antibiotics to women with ureaplasma in the vagina will prevent preterm birth.
Cochrane Rev Abstract. 2006; ©2006 The Cochrane Collaboration

Подробно изучаю и редактирую русский перевод
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мнение авторов о цитируемом обзоре - Antibiotics for ureaplasma in the vagina in pregnancy

Лечение беременных женщин, с колонизацией Ureaplasma spp. эритромицином или плацебо не показало никаких существенных различий в весе рождения ребенка или гестационном возрасте при родах, частоте преждевременного разрыва мембран или неонатальном исходе (ссылка).

На основе текущих данных можно было бы предсказать неудачу этого эксперимента. Во-первых, если Ureaplasma влияет на преждевременные роды, это вероятно имеет эффект из-за внутриматочной инфекции.

Другое важное свидетельство состоит в том, что нет никакой информации относительно эффективности эритромицина при внутриматочных инфекциях. Эритромицин не проникает эффективно через амниотический мешочек, и при этом не уничтожает уреаплазмы на шейке матки и во влагалище, вероятно из-за обычно низкого влагалищного pH. Возможно более важная причина, почему эксперимент по лечению не удался - то, что большинство женщин в этом изучении проходили лечение, начиная с 29 недели беременности или позже. Возможно, что лечение на более ранней стадии беременности было бы более эффективно для предотвращения вторжения U.urealyticum в эмбриональные мембраны.