ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ДИФТЕРИИ. Информационное письмо.

[Наталья П.]

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПИСЬМО

5 июня 2008 г.

N 01/5908-8-32

О НАПРАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИОННОГО ПИСЬМА

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для ознакомления и использования в практической деятельности информационное письмо "Диагностика локализованной формы дифтерии", подготовленное специалистами Федерального консультативно-методического центра по надзору за дифтерией.

Заместитель руководителя
Л.П.ГУЛЬЧЕНКО

[Наталья П.]

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ
"МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ИМ. Г.Н.ГАБРИЧЕВСКОГО"

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ДИФТЕРИИ

Благодаря осуществлению многолетней плановой иммунизации всего населения против дифтерии в настоящее время в России установился спорадический уровень заболеваемости. Вместе с тем, как и в период спорадической заболеваемости 60-70-х годов прошлого столетия, наблюдается уменьшение настороженности к дифтерии среди населения и медицинских работников, а так же утрата опыта ее клинического распознавания. Это должно компенсироваться обязательным осуществлением бактериологического контроля за клиническими формами дифтерии.
В последние годы снижение заболеваемости дифтерией в целом по России не сопровождается адекватным уменьшением смертности при этой инфекции. В ряде территорий отмечаются групповые заболевания, тяжелые формы, сопряженные с риском для жизни, и летальные исходы. Особую обеспокоенность вызывает регистрация почти исключительно тяжелых заболеваний и высокая летальность. Это свидетельствует о снижении уровня выявления больных и неудовлетворительном выполнении мероприятий по профилактике дифтерии, предусмотренных нормативными документами.
Клиническое подозрение на дифтерию на практике чаще возникает при токсических и распространенной формах. Вместе с тем при низком уровне заболеваемости даже тяжелые формы нередко диагностируются по результату бактериологического исследования, в поздние сроки. Наиболее трудна для клинического распознавания локализованная форма дифтерии ротоглотки, как у непривитых, так и особенно у привитых детей и взрослых. Поскольку удельный вес привитого населения в России по официальным сведениям в настоящее время составляет не менее 95%, доля регистрируемых заболеваний локализованной дифтерией у привитых детей и взрослых так же значительна - 62,8-75% от общего числа больных дифтерией. Это закономерно и не связано с неэффективной иммунизацией. Наблюдения многих авторов, проводившиеся от начала массовой вакцинации детей с конца 50-х годов прошлого столетия и по настоящее время, показывают, что заболевания дифтерией у лиц, привитых современными анатоксинами, отличаются, почти исключительной локализацией процесса на небных миндалинах, отсутствием тенденции к его распространению и утяжелению, самопроизвольным выздоровлением без осложнений. У привитых диагностируется локализованная дифтерия ротоглотки, реже - носоглотки. Из других форм очень редко могут наблюдаться субтоксическая и токсическая дифтерия I степени (2-3%), катарально-язвенная дифтерия носа, легкая дифтерия кожи, комбинация легких форм.
По данным многолетних клинико-экспертных наблюдений заболевания дифтерией, сопряженные с риском для жизни, у детей и взрослых, привитых в соответствии с календарем прививок (вакцинации + ревакцинации), отмечены у единичных из сотен больных. У этих заболевших выявлены в анамнезе существенные причины глубокой утраты прививочного иммунитета, например, лучевая терапия по поводу онкологического заболевания, менингоэнцефалиты с тяжелыми последствиями, иммунодефицитное состояние в сочетании с предшествующими острыми инфекцииями.
Локализованная дифтерия ротоглотки у непривитых детей и взрослых чаще наблюдается в пленчатой форме. Начало заболевания острое. Температура высокая, до 38-39 град. C, но кратковременная - от 2 часов до 2 суток, снижается до нормы до начала лечения сывороткой. Интоксикация умеренная. Боль в горле при глотании - с первых часов болезни, умеренная или средней интенсивности. В ротоглотке - неяркая гиперемия миндалин и краев небных дужек, увеличение миндалин до I, I-II степени за счет отека, однородные фибринозные налеты по ходу лакун и на выпуклой поверхности миндалин. Вначале налеты имеют вид паутинообразной сетки или студенистой полупрозрачной пленки. Нити фибрина утолщаются, полностью заплетая поверхность. В студенистом покрытии появляются очаги помутнения. Они увеличиваются и сливаются. Свежие налеты - беловатые, легко снимаются без кровоточивости. Зрелые налеты - плотные, гладкие, с перламутровым блеском, беловато-серого цвета, снимаются с трудом и кровоточивостью. На их поверхности нередко появляются гребешки и складки. На месте снятых налетов образуются новые. При островчатой форме на поверхности миндалин - фибринозные островки, единичные или множественные, размером от 1 до 4 мм. Тонзиллярные лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см, безболезненны или чувствительны при пальпации. Самопроизвольное выздоровление характерно для локализованной дифтерии. При этом у непривитых возможно развитие нетяжелого миокардита на 3-4-й, пареза мягкого неба - на 5-6 неделях болезни. Более тяжелым последствием отсутствия специфического лечения является прогрессирование тяжести болезни. Оно может быть непрерывным или в виде рецидива. Рецидив возникает остро через 8-11 дней от начала первого заболевания, как правило, в более тяжелой форме.
Локализованную дифтерию у привитых трудно отличить от лакунарной ангины. Распознаются большей частью заболевания с выраженной клинической симптоматикой (первая группа). Этот вариант локализованной дифтерии ротоглотки у привитых начинается остро. Сохраняется характерная для дифтерии особенность - кратковременный подъем температуры до высоких цифр (1-2 дня), ее самопроизвольное снижение и продолжающееся формирование налетов при нормальной температуре. Проявления интоксикации кратковременные. Ведущим симптомом является пленчатый налет на миндалинах. Налеты поначалу видны по ходу лакун, затем появляются рядом, переходя на поверхность миндалин и образуя пленку - от плотной тонкой с гладкой поверхностью до рыхловатой, утолщенной и даже гноевидной в зависимости от стадии формирования. Следует обращать внимание на их однородность. У привитых налеты нередко имеют частично фибринозный характер, не всегда плотно спаяны с подлежащими тканями. Слабо выражено формирование фибринозных гребешков и складок, появление налетов на месте снятых. Сохраняется свойственное дифтерии соответствие выраженности отечности миндалин размерам налета. Максимальные размеры и плотный характер налеты приобретают на 2-3 день от начала болезни, когда снижается температура и уменьшается гиперемия.
Факторами, способствующими возникновению дифтерии у привитых, являются предшествующие и сопутствующие острые заболевания, преимущественно вирусные - грипп и ОРВИ, ветряная оспа, корь, краснуха и др. Нередко в детских коллективах групповые заболевания дифтерией у привитых наблюдались на фоне или после вспышек этих инфекций. Кроме того, провоцирующую роль могут играть обострения хронических заболеваний носа, ротоглотки и верхних дыхательных путей, переохлаждения, стрессы. В связи с этим у привитых чаще, чем у непривитых, наблюдается субфебрилитет после снижения первоначально высокой температуры, в большей степени выражены гиперемия, катаральные явления, болевые ощущения и лимфаденит. Обнаружение возбудителя дифтерии подтверждает диагноз.

[Наталья П.]

У больных первой группы, привитых или имеющих сомнительный прививочный анамнез, рекомендуется применение серологического метода с целью верификации диагноза дифтерии - реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с антигенным эритроцитарным диагностикумом. Исследование крови больных проводят в первые 3-5 дней от начала болезни до введения противодифтерийной сыворотки. Отсутствие защитного уровня антител 1:10 и менее, а так же уровень относительной защиты 1:20-1:80 в эти сроки следует трактовать, как довод в пользу дифтерии. Титры 1:160 и выше свидетельствуют против дифтерии в пользу носительства возбудителя дифтерии.
Вторая группа заболеваний у привитых с неотчетливо документированной клиникой крайне затруднительна для диагностики, так как основание для подозрения на дифтерию возникает лишь после обнаружения возбудителя дифтерии у больных, обследованных в остром периоде ангины с патологическим выпотом на миндалинах. Как правило, это бывает в поздние сроки от начала болезни, чаще на 2-й неделе, когда клинические проявления соответствуют периоду выздоровления: нормальная температура, неяркая гиперемия, некоторое увеличение и разрыхленность миндалин, отсутствие или небольшие остатки налетов по ходу лакун, шероховатость или тусклые участки поверхности миндалин. Данные о симптомах первых дней болезни, как правило, недостаточные. Обнаружение токсигенных коринебактерий дифтерии у этой группы больных является доводом за дифтерию, так как напряженность антитоксического иммунитета в эти сроки высокая за счет бустер-эффекта.
При невозможности обследовать серологически больных второй группы, поступивших в стационар в поздние сроки, нужно провести это обследование в период поздней реконвалесценции, через 3-6 месяцев после выздоровления. Отсутствие защитных титров АТ-антител или их обнаружение на уровне 1:20-1:80 в периоде поздней реконвалесценции свидетельствует, что больные не были привиты против дифтерии либо к моменту заболевания защита была недостаточной, что подтверждает диагноз дифтерии. Обнаружение у них высоких титров АТ-антител (1:160 и выше) является доводом против заболевания дифтерией в пользу ангины с сопутствующим носительством возбудителя этой инфекции.

Директор
д.б.н., профессор
В.А.АЛЕШКИН

[easl]

Наталья! Вы это серьезно!?

[Наталья П.]

Конкретизируйте вопрос.

[easl]

Я, хотя и бегло просмотрел, но на мой непросвещенный взгляд человека, который видел и лечил дифтерию столько, как утром здрасте, из этого письма столько ???? Просто сейчас поздно и убегаю с работы, с понедельника подниму литературу и попробую сформулировать.

Локализованную дифтерию у привитых трудно отличить от лакунарной ангины
А катаральная дифтерия?

Исследование крови больных проводят в первые 3-5 дней от начала болезни до введения противодифтерийной сыворотки.
Дело в том, что диагноз дифтерия- диагноз клинический. И введение ПДС показано ПРИ ПОДОЗРЕНИИ, а не по получении лабораторного результата. 100% высеваемости не бывает никогда.
Частота осложнений напрямую связана с со сроками начала антитоксической терапии.
Простите, но детальнее сейчас не могу

[Наталья П.]

Это письмище уже получили или скоро получат врачи в регионах, и оно будет позиционироваться Роспотребнадзором как руководство к действию.
Поэтому и выложила здесь, чтоб обсуждали.

[easl]

С удовольствием обсудим, тем более, что я-то как раз не обязан им руководствоваться по причине проживания не в России.

[easl]

И так. Пока что по тексту.

Благодаря осуществлению многолетней плановой иммунизации всего населения против дифтерии в настоящее время в России установился спорадический уровень заболеваемости. Вместе с тем, как и в период спорадической заболеваемости 60-70-х годов прошлого столетия, наблюдается уменьшение настороженности к дифтерии среди населения и медицинских работников, а так же утрата опыта ее клинического распознавания.Это должно компенсироваться обязательным осуществлением бактериологического контроля за клиническими формами дифтерии.

[/b]То есть, следует понимать, что уменьшение настороженности и утрата клинического опыта распознавания в 60-70х годах прошлого столетия должно компенсироваться обязательным осуществлением бактериологического контроля за клиническими формами дифтерии теперь? А кто же дифтерию клинически будет подозревать, ежели опыт утрачен? Соответственно, нет подозрения – нет бактериологического контроля за клиническими формами.

Локализованная дифтерия ротоглотки у непривитых детей и взрослых чаще наблюдается в пленчатой форме.

И не только. Есть еще островчатая дифтерия.Пленчатые формы чаще динамически развиваются из островчатых. Изложение материала в такой форме дезориентирует врачей и не способствует накоплению клинического опыта

Самопроизвольное выздоровление характерно для локализованной дифтерии.

И у непривитых ? Где статистика?
Характерно? В каких случаях: токсигенный штам или нетоксигенный?
Тогда что это? Признаки выздоровления или осложненное течение?

При этом у непривитых возможно развитие нетяжелого миокардита на 3-4-й, пареза мягкого неба - на 5-6 неделях болезни.

Обнаружение возбудителя дифтерии подтверждает диагноз.

Нет. Когда 3-4 дня дома лечат ангину антибиотиками, а тем не менее продолжает формироваться фибринозный налет и больного направляют в стационар с подозрением на Д., вряд ли стоит надеяться на бактериологическое подтверждение.

У больных первой группы, привитых или имеющих сомнительный прививочный анамнез, рекомендуется применение серологического метода с целью верификации диагноза дифтерии - реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с антигенным эритроцитарным диагностикумом. Исследование крови больных проводят в первые 3-5 дней от начала болезни до введения противодифтерийной сыворотки.

А если если больной поступил на 1-2 сутки, кровь можно не брать? Не нужно брать? Результат не информативен? А на 10-12 сутки?

Отсутствие защитного уровня антител 1:10 и менее, а так же уровень относительной защиты 1:20-1:80 в эти сроки следует трактовать, как довод в пользу дифтерии. Титры 1:160 и выше свидетельствуют против дифтерии в пользу носительства возбудителя дифтерии.

Как это результат исследования крови у больных первой группы может свидетельствовать в пользу носительства. Так больной или носитель? Больной ангиной и носительство дифтерийной палочки?
Красиво! Вот и уровень заболеваемости снизился

...основание для подозрения на дифтерию возникает лишь после обнаружения возбудителя дифтерии у больных, обследованных в остром периоде ангины с патологическим выпотом на миндалинах.

Наверное все-таки налет, а не выпот (ладно, не будем мелочиться, тут и без того перлов хватает). Подозрение на дифтерию у нормального инфекциониста возникает всегда, когда он видит больного с ангиной. А уж последующее обнаружения возбудителя - это не подозрение, а лабораторное подтверждение подозрения (клинического диагноза).

При невозможности обследовать серологически больных второй группы, поступивших в стационар в поздние сроки, нужно провести это обследование в период поздней реконвалесценции, через 3-6 месяцев после выздоровления. Отсутствие защитных титров АТ-антител или их обнаружение на уровне 1:20-1:80 в периоде поздней реконвалесценции свидетельствует, что больные не были привиты против дифтерии либо к моменту заболевания защита была недостаточной, что подтверждает диагноз дифтерии. Обнаружение у них высоких титров АТ-антител (1:160 и выше) является доводом против заболевания дифтерией в пользу ангины с сопутствующим носительством возбудителя этой инфекции.


И ретроспективно будет изменение диагноза в пользу дифтерии, поиск контактных, извещение в СЭС?
Свежо предание...

[easl]

Diphtheria [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Emergency Department Care
Treatment should be initiated even before confirmatory tests are completed because of the high potential for mortality and morbidity.

Diphtheria
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Mortality/Morbidity
Death due to mechanical airway obstruction or cardiac involvement with circulatory collapse occurs in at least 10% of patients with respiratory tract diphtheria. The mortality rate has not improved and was approximately 20% in the outbreak that occurred in the newly independent states of the Soviet Union during the early 1990s.
Prognosis depends on the virulence of the organism (with the gravis strain usually accounting for the most severe disease), the age and immunization status of the patient, the site of involvement, and the speed with which antitoxin is administered.
For patients in whom disease is recognized on day 1 and therapy is initiated promptly, the mortality rate is approximately 1%. If appropriate treatment is withheld until day 4, the mortality rate rises to 20%.
---------------------------------------------------------------------
 Measurement of the patient's serum antibodies to diphtheria toxin before administration of antitoxin may help assess the probability of the diagnosis of diphtheria.
 If antibody levels are low, diphtheria cannot be excluded, but if levels are high, C diphtheriae is less likely to produce serious illness.

Не дифтерия исключается вообще, а менее вероятна тяжелая дифтерия (если я правильно перевел для себя)

Medical Care
Antitoxin: Specific antitoxin is the mainstay of therapy and should be administered on the basis of clinical diagnosis because it neutralizes free toxin only.
Antitoxin is the mainstay of therapy. Probably of no value for local manifestations of cutaneous diphtheria, but its use is prudent because toxic sequelae can occur, causing rapid deterioration of the patient.
Adult Dose
Pharyngeal or laryngeal ( <48 h): 20,000-40,000 U IV infused over 30-60 min
Nasopharyngeal: 40,000-60,000 U IV infused over 30-60 min
Extensive illness (>3 d) or brawny neck swelling: 80,000-120,000 U IV infused over 30-60 min
--------------------------------------------------------------------
Prognosis
• For respiratory tract diphtheria, the fatality rate can be set at 10-15%. The prognosis depends on multiple factors, including the virulence of the organism, the patient's age and immunization status, the site of infection, and the timing of administration of the antitoxin.