Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

Вернуться   Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера > Форумы врачебных консультаций > Эндокринология > Форум для общения врачей эндокринологов

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме Опции просмотра
  #1  
Старый 09.05.2018, 17:49
camelot camelot вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 28.08.2010
Адрес: Челябинск
Сообщений: 1,313
Сказал(а) спасибо: 171
Поблагодарили 359 раз(а) за 354 сообщений
camelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Синдром сдавления стебля гипофиза.

Уважаемые коллеги, у меня вопрос возник после прочтения статья из ПЭ 1.2018 "Клинические синдромы сдавленного и хирургически пересеченного стебля гипофиза". Статья интересная, кто не подписан-стучитесь в личку, я пришлю.
Вопрос у меня малонаучный, скорее экономический. Каждый из нас сталкивается с большим количеством женщин, имеющих очень умеренную гиперпролактинемию с сохраненным менструальным циклом, и зачастую, с овуляцией. Для себя я определила алгоритм для подобных случаев-исключаю макропролактинемию, погрешности при сдаче анализов(очень много), медикаментозную, СПКЯ и пр. Я не назначаю МРТ. А теперь вот очень засомневалась.
Дословно:
Цитата:
Синдром сдавленного СГ проявляется преимущественно гиперпролактинемией (37,4% случаев); частота гипопитуитаризма и НД при сохранном гипофизе низкая. В большинстве случаев гиперпролактинемия протекает бессимптомно, однако может сопровождаться гипогонадизмом. У таких пациентов терапия каберголином, даже в минимальных дозах, быстро приводит к нормо- или гипопролактинемии и восстановлению половой функции. При устранении сдавления СГ отмечается нормализация уровня ПРЛ в связи с восстановлением транспорта дофамина. При компрессии СГ и гипофиза, которая имеет место при аденомах с супраселлярным ростом, помимо гиперпролактинемии отмечаются симптомы гипопитуитаризм
Так вот, по данным авторов статьи, пациентов АСИМПТОМНЫХ с очень умеренной гиперпролактинемией и сдавлением СГ будет где-то 18-20%.
Не назначив МРТ, успокоившись их асимптомностью я рискую пропустить КФ, супраселлярную аденому, менингиому.
Вопрос тревожной перестраховщицы-назначать МРТ?

Последний раз редактировалось camelot, 09.05.2018 в 18:11.
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 09.05.2018, 19:30
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,025
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 704 раз(а) за 635 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
18-20% от кого/чего? Впрочем, бог с ним. Коли повышение пролактина, хоть и минимально выраженное, подтверждено дважды при исключении физиологических/медикаментозных/видимых патологических причин, скорее всего, против визуализации особых возражений не будет.
Меня больше мучает вопрос, как бессимптомные пациентки умудряются пролактин исследовать.

Бразильцы когда-то описывали неактивную макроаденому смакропролактинемией, принятой за СПКЯ, выявленную лишь при возникновении головных болей ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], описание к рис. 6), так что безгрешных не бывает...

P.S. Поздравляю с Праздником Победы!
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 09.05.2018, 19:44
camelot camelot вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 28.08.2010
Адрес: Челябинск
Сообщений: 1,313
Сказал(а) спасибо: 171
Поблагодарили 359 раз(а) за 354 сообщений
camelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Василий, спасибо, с Праздником!
Цитата:
Меня больше мучает вопрос, как бессимптомные пациентки умудряются пролактин исследовать.
-а меня уже не мучает совсем, я работаю с исключительно любознательными гинекологами, неврологами и дерматологами. Им пролактин не исследовать -просто день зря прожит.
18-20% от пациентов с опухолями ХСО (ну да, выборка небольшая в статье, а я нагло экстраполирую на... не знаю как обозвать.)
За ответ спасибо, "за безгрешных не бывает", особенно.
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 09.05.2018, 19:46
Аватар для Dr.Vad
Dr.Vad Dr.Vad вне форума
Модератор форума по гематологии
      
 
Регистрация: 16.01.2003
Адрес: Хьюстон, Техас
Сообщений: 55,872
Поблагодарили 21,485 раз(а) за 20,415 сообщений
Dr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Вот французы недавно тиснули обзор на родном, как и что делать, если повышен уровень пролактина: они учитывают степень повышения и в зависимости от ис ходных цифр предлагают свой алгоритм:

Gynecol Obstet Fertil. 2016 Mar;44(3):181-6.
[Misleading diagnosis of hyperprolactinemia in women].


Prolactin is a major hormone, involved in gonadotroph axis regulation. Hyperprolactinemia induces gonadotropin deficiency and therefore hypogonadotropic hypogonadism. It should be suspected in front of menstrual cycle abnormalities, infertility and/or galactorrhea. If drugs and/or PRL adenoma represent the vast majority of causes of hyperprolactinemia, other etiologies and misleading diagnosis of hyperprolactinemia should be searched for. After eliminating a pregnancy, in women of childbearing age, the first step is to interpret the result of hyperprolactinemia, according to the assay technique used. Indeed, the major active form of prolactin is the 23kDA non-glycosylated prolactin. However, some assays interfere with macroprolactinemia, an inactive form of prolactin, including glycosylated prolactin bound to an IgG immunoglobulin. Its presence in the serum is misleading as it may induce increased levels of prolactin, usually below 100 ng/mL. The diagnosis of macroprolactinemia has major issues as pituitary MRI does not need to be performed. Furthermore, neither treatment nor follow-up of patients with macroprolactinemia are necessary. It should be suspected in the presence of normal menstrual cycles. Drugs inducing hyperprolactinemia usually raise prolactin levels below 100 ng/mL. If prolactin level is higher than 250 ng/mL, the main diagnosis is pituitary macro-adenoma. If prolactin ranges between 100 and 250 ng/mL, it is usually related to a micro-adenoma or a necrotic macro-adenoma. A mixed PRL/GH should always be suspected. If prolactin level is below 150 ng/mL, in the presence of a large hypothalamic-pituitary tumor, the major diagnosis is hyperprolactinemia due to pituitary disconnection. Ectopic secretions of prolactin remain very rare. A new etiology of hyperprolactinemia is loss of function mutation of prolactin receptor.

Комментарии к сообщению:
camelot одобрил(а): Спасибо!
__________________
Искренне,
Вадим Валерьевич.
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 09.05.2018, 19:55
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,025
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 704 раз(а) за 635 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Алгоритмы создавались не единожды, но всегда в них есть это "usually" вокруг серой зоны. А частота такая и правда выглядит странновато.
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 09.05.2018, 20:01
Аватар для Dr.Vad
Dr.Vad Dr.Vad вне форума
Модератор форума по гематологии
      
 
Регистрация: 16.01.2003
Адрес: Хьюстон, Техас
Сообщений: 55,872
Поблагодарили 21,485 раз(а) за 20,415 сообщений
Dr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Есть публикации, что домперидоновый тест может пригодиться - не знаю, есть ли такая в/в форма лекарства в РФ:

Tumoral versus non-tumoral hyperprolactinemia in children and adolescents: possible usefulness of the domperidone test.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

An audit of the diagnostic usefulness of PRL and TSH responses to domperidone and high resolution magnetic resonance imaging of the pituitary in the evaluation of hyperprolactinaemia.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
Искренне,
Вадим Валерьевич.
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 09.05.2018, 20:06
camelot camelot вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 28.08.2010
Адрес: Челябинск
Сообщений: 1,313
Сказал(а) спасибо: 171
Поблагодарили 359 раз(а) за 354 сообщений
camelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
А тут она (гиперпролактинемия проклятая на пять копеек) как бы и не опухолевая, а индуцированная сдавлением стебля гипофиза-будет тест работать?
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 09.05.2018, 20:18
Аватар для Dr.Vad
Dr.Vad Dr.Vad вне форума
Модератор форума по гематологии
      
 
Регистрация: 16.01.2003
Адрес: Хьюстон, Техас
Сообщений: 55,872
Поблагодарили 21,485 раз(а) за 20,415 сообщений
Dr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
по второй ссылке в тезисах:

64 patients had an abnormal PRL response to domperidone:
18 of these had a macrolesion (9 prolactinomas, 9 other tumours).
microadenoma in 29,
identified other structural abnormalities in 6 cases
was entirely normal in 11 cases.

то есть другие опухоли и иные структурные нарушения давали в сумме (9+6)/64 = 23%, что близко к тем цифрам, что Вы привели; или 15/84 ~18% от общего числа обследованных с гиперпролактинемией.
__________________
Искренне,
Вадим Валерьевич.
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 09.05.2018, 21:00
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 89,766
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 23,799 раз(а) за 23,123 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Не надо особо заморачиваться с тестом с домперидоном и пр. - в принципе плавали. Пробы в прошлом были нашим счастьем - но как-то без них уже лет 20 живем.
Если пролактин нормализовался - а опухоль остается - вот тут и понимаем, что это было,опять же некоторые характеристики самой опухоли.
Стебель не крошка сдавливает.
Синдром изолированного гипофиза известен давно .
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 09.05.2018, 21:11
camelot camelot вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 28.08.2010
Адрес: Челябинск
Сообщений: 1,313
Сказал(а) спасибо: 171
Поблагодарили 359 раз(а) за 354 сообщений
camelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Это понятно. Вопрос в том,что сдают все кому не лень -куча лёгкой гиперпролактинёмии -не хотелось всем подряд МРТ делать.
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 09.05.2018, 21:22
Аватар для Dr.Vad
Dr.Vad Dr.Vad вне форума
Модератор форума по гематологии
      
 
Регистрация: 16.01.2003
Адрес: Хьюстон, Техас
Сообщений: 55,872
Поблагодарили 21,485 раз(а) за 20,415 сообщений
Dr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Для примера - публикация из Алжира об утолщении стебля:

The Thickening of the Pituitary Stalk: about 25 Cases
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

там гиперпролактинемия (как предполагаю из текста не более 100) была в 2/3 случаев, НО (!) в 90% была клиника НД, в иных публикациях (из Мэйо, Китая) о сдавлении/патологии стебля частота гиперпролактинемии была 30-35%.
__________________
Искренне,
Вадим Валерьевич.
Ответить с цитированием
  #12  
Старый 09.05.2018, 21:43
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 89,766
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 23,799 раз(а) за 23,123 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Проблема инфундибулита, как и проблема гипофизита - не проблема изолированного гипофиза по своей сути.
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #13  
Старый 09.05.2018, 21:44
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,025
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 704 раз(а) за 635 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от camelot Посмотреть сообщение
Это понятно. Вопрос в том,что сдают все кому не лень -куча лёгкой гиперпролактинёмии -не хотелось всем подряд МРТ делать.
Утянул из АпТуДейта вполне здравую мысль:
Цитата:
Serum prolactin concentration — The usual normal range for serum prolactin is 5 to 20 ng/mL (5 to 20 mcg/L). The measurement can be performed at any time, since usual daily activities have little effect on prolactin secretion. Serum prolactin concentrations may increase slightly during sleep, strenuous exercise, and occasionally emotional or physical stress, intense breast stimulation, and high-protein meals. Therefore, a slightly high value (21 to 40 ng/mL [21 to 40 mcg/L SI units]) should be confirmed before the patient is considered to have hyperprolactinemia. A persistently elevated serum prolactin value of any magnitude should prompt a search for its cause.
Подтвердили - ищем источник. А вот на всяких шибко любознательных - писать жалобы каждый раз, как в поле зрения попадает нормальный, но исследованный без показаний пролактин.
Ответить с цитированием
  #14  
Старый 09.05.2018, 21:51
Аватар для Dr.Vad
Dr.Vad Dr.Vad вне форума
Модератор форума по гематологии
      
 
Регистрация: 16.01.2003
Адрес: Хьюстон, Техас
Сообщений: 55,872
Поблагодарили 21,485 раз(а) за 20,415 сообщений
Dr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Еще о стрессовой гиперпролактинемии:

Stress could increase PRL secretion; therefore, levels that are just outside the normal range should be repeated (35). Muneyyirci et al. (36) found that nearly 30% of hyperprolactinemia was stress related in 70 women with hyperprolactinemia, and Vieira et al. (37) described a similar percentage: 25.5% in 157 patients. If mild hyperprolactinemia persists in an asymptomatic patient without macroprolactinemia, PRL evaluation should be repeated after 30 min of rest.

Approach to the Patient with Persistent Hyperprolactinemia and Negative Sellar Imaging
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
Искренне,
Вадим Валерьевич.
Ответить с цитированием
  #15  
Старый 09.05.2018, 22:02
Аватар для Dr.Vad
Dr.Vad Dr.Vad вне форума
Модератор форума по гематологии
      
 
Регистрация: 16.01.2003
Адрес: Хьюстон, Техас
Сообщений: 55,872
Поблагодарили 21,485 раз(а) за 20,415 сообщений
Dr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Женщинам свойственно более выраженное повышение пролактина после стресса:

women might have higher magnitude of increase than men, and that the magnitude of response in women was dependent on estradiol levels...

Prolactin in response to acute psychosocial stress in healthy men and women. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

а мужчинам - на фоне выгорания:

Burnout is associated with elevated prolactin levels in men but not in women [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
Искренне,
Вадим Валерьевич.
Ответить с цитированием
Реклама

Куда обратиться с моим заболеванием?

ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ

ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ

Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.


Часовой пояс GMT +3, время: 13:38.






Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2018, Jelsoft Enterprises Ltd.