Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
  #1  
Старый 01.03.2017, 14:40
DrBashir DrBashir вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 03.04.2016
Адрес: Казань
Сообщений: 18
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 1 раз за 1 сообщение
DrBashir *
Red face Любопытный случай из практики

Добрый день, коллеги! Прошу помочь направить поток моих мыслей в нужное русло.
Пригласили в кардиологию на консультацию. Пациентка там по поводу гипертонии. 62 года
В анамнезе: в 1992 году выставлен синдром пустого турецкого седла, с того же года выставлен диабет. 5 лет принимала пссп, затем инсулинопотребность. В 2015 году она уже лежала в кардиологии, там описываются инсулины Протафан 40-40 ед, Актрапид по 20. Вес в районе 120 кг при росте 164см. Гликемия в диапазоне 15-17 натощак, в течение дня до 20 ммоль/л. Гликированного нет.
В 2016 году пациентка едет в Москву. Далее с ее слов, так как выписок никаких нет. Лежала в стационаре две недели, ей постепенно отменяли инсулин. На сегодняшний день пациентка принимает Амарил 4 мг в сутки и янумет 500 утром и 1000 вечером. Вес 70 кг. Гликемия до 6-7 натощак, до 8-9 в течение дня.
После расспросов выяснила, что периодически бывают падения ад до 60/40 мм рт ст. Примерно два раза в месяц, "на ровном месте".
Я предположила вторичную надпочечниковую недостаточность, назначила кортизол суточной мочи, также ттг, т3св, т4св. правда, на кортизол больших надежд не возлагаю. Но пока назначила то, для чего есть реактивы. чем богаты...
подскажите пожалуйста, куда делась инсулинопотребность?

Последний раз редактировалось DrBashir, 01.03.2017 в 15:02.
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 01.03.2017, 17:16
camelot camelot на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 28.08.2010
Адрес: Челябинск
Сообщений: 1,425
Сказал(а) спасибо: 171
Поблагодарили 410 раз(а) за 404 сообщений
camelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Туда же, куда и вес. Каким то образом, пациентка воспользовалась лучшим методом лечения СД 2 типа. А Вы уточнили как ей удалось похудеть? Кортизол, мне кажется, проверять избыточно.

Комментарии к сообщению:
ELENA_VLAD одобрил(а): Понятия " инсулинопотребность" не существует
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 01.03.2017, 22:05
DrBashir DrBashir вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 03.04.2016
Адрес: Казань
Сообщений: 18
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 1 раз за 1 сообщение
DrBashir *
Цитата:
Сообщение от camelot Посмотреть сообщение
Туда же, куда и вес. Каким то образом, пациентка воспользовалась лучшим методом лечения СД 2 типа. А Вы уточнили как ей удалось похудеть? Кортизол, мне кажется, проверять избыточно.
То есть выходит у нее была настолько выраженная инсулинорезистентность??
Насчет похудения. Она отмечает, что отмена инсулина предшествовала похудению. То есть до этого ей приходилось "наедать" на эти 20 единиц Актрапида (кто ее этому научил). А после отмены инсулина она стала есть меньше.
Чем меня так удивила эта история. Мне очень хочется понять, как доктор решился отменить инсулин? На основании каких данных он решил, что такая тактика с этой пациенткой будет успешной? Часто попадаются пациенты, у которых большие дозы инсулина, большой вес, который продолжает расти, при этом высоченный уровень гликемии. Им продолжают увеличивать дозы, добавляют форсигу, например. Но отменить инсулин никто не решается.
Может для более опытных коллег ничего удивительного в этом случае нет, но мне, в силу небольшого еще опыта, хочется понять, в каких случаях можно попробовать отменить инсулин у пациента, который получал его на протяжении многих лет?
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 01.03.2017, 22:11
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 91,700
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 24,557 раз(а) за 23,855 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Пустое седло есть минимум у 10 % людей на свете.
Как доктор решил ? Да очень просто - не было оснований назначать инсулин , вероятно
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 02.03.2017, 10:57
camelot camelot на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 28.08.2010
Адрес: Челябинск
Сообщений: 1,425
Сказал(а) спасибо: 171
Поблагодарили 410 раз(а) за 404 сообщений
camelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
"Часто попадаются пациенты, у которых большие дозы инсулина, большой вес, который продолжает расти, при этом высоченный уровень гликемии. Им продолжают увеличивать дозы, добавляют форсигу, например. Но отменить инсулин никто не решается."
Доктор, а Вы читали тему https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=392879? Большие дозы инсулина не только Вас ставят в тупик.
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 02.03.2017, 11:38
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 91,700
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 24,557 раз(а) за 23,855 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Типовая ошибка - пропускается с- м Сомоджи ( Шомодьи)
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 02.03.2017, 12:07
camelot camelot на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 28.08.2010
Адрес: Челябинск
Сообщений: 1,425
Сказал(а) спасибо: 171
Поблагодарили 410 раз(а) за 404 сообщений
camelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Галина Афанасьевна, а как мы будем ставить этот синдром, если инсулин назначен пациенту со вторым типом диабета, где изначально инсулина собственного более чем достаточно, вес избыточный? Ведь в очень большом количестве случаев, назначение инсулина-это шаг отчаяния со стороны врача? Ну то есть пациент категорически некомплаентен, все варианты пероральных ССП исчерпаны, гликированный длительно высокий-но пациент упорно обращается за помощью? Все- инсулин будет назначен, а дальше-см. историю выше!

Комментарии к сообщению:
ELENA_VLAD одобрил(а): Отчаяния врача и недоработки пациента по изменению образа жизни
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 02.03.2017, 12:09
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 91,700
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 24,557 раз(а) за 23,855 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Если инсулин назначен на период выраженной гипергликемии, то почему его не уменьшать и не отменять? Прошу прощения, это ежедневная работа
Бариатрическая хирургия тоже есть, саксенда, трилисити ,SGLT2
Ну а если человека может убедить только Господь, не будем мешать их встрече.

Комментарии к сообщению:
Samitin одобрил(а):
__________________
Г.А. Мельниченко

Последний раз редактировалось Melnichenko, 02.03.2017 в 21:28.
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 02.03.2017, 12:34
camelot camelot на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 28.08.2010
Адрес: Челябинск
Сообщений: 1,425
Сказал(а) спасибо: 171
Поблагодарили 410 раз(а) за 404 сообщений
camelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Безусловно, Вы правы, но врядли я ошибусь, сказав, что на просторах страны перевод на инсулин пациента с ожирением и вторым типом диабета-это пожизненная ситуация. Особенно, учитывая тенденцию передачи этих больных терапевтам, которых пот прошибает от слова инсулин. И если эндокринологи не знают как вести таких больных, что от терапевтов требовать. Я прекрасно понимаю, что проблемы организации , кадровый голод, обучение терапевтов-это не имеет к Вам отношения. Я уже писала в соседней теме, и очень извиняюсь за настырность- эта тема должна быть как-то оформлена методически. Очень не хватает методических пособий по этой теме, и в итоге творчество эндокринологов поражает воображение.(один назначает инсулин, другой отменяет, один маленькие дозы, другой 100 единиц "плюс", третий в довесок все ПССП-а спросишь, чем руководствуется врач??? Наитием. В голове у докторов каша-все читают темы и молчат, боятся показаться глупыми-а ведь это 70% нашей работы! И очень многие доктора рассуждают как топикстартер. Извините меня за горячность, наболело.
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 02.03.2017, 14:27
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 91,700
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 24,557 раз(а) за 23,855 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Спасибо на добром слове, действительно, ну какое я имею отношение к обучению врачей или к становлению помощи больным?
Так, не пришей кобыле хвост, академик кислых щей, стучу от нечего делать по клаве, только мешаю.

Комментарии к сообщению:
POLINA_S одобрил(а):
__________________
Г.А. Мельниченко

Последний раз редактировалось Melnichenko, 02.03.2017 в 21:29.
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 02.03.2017, 16:52
camelot camelot на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 28.08.2010
Адрес: Челябинск
Сообщений: 1,425
Сказал(а) спасибо: 171
Поблагодарили 410 раз(а) за 404 сообщений
camelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Галина Афанасьевна, я,конечно, имела в виду не это, простите меня.(не обязаны Вы в Челябинске учит терапевтов, куча своих кафедр у нас, не Ваша вина, что доктора бегут от невыносимых условий работы из поликлиник) Я именно и обращаюсь к Вам, потому что Вы самый большой авторитет для меня. Как Вы могли подумать, что это камень в Ваш огород, если Вы едва ли не единственная кто снисходит до простых врачей и тратит свое время на наше обучение? Если мои слова бестактны, то это следствие моей косноязычности- но уж никак не черной неблагодарности.

Последний раз редактировалось camelot, 02.03.2017 в 17:18.
Ответить с цитированием
  #12  
Старый 02.03.2017, 19:29
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,079
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 720 раз(а) за 651 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Способность уважаемой Галины Афанасьевны без конца общаться, учить и вразумлять ширнармассы поистине уникальна.

Термин же "большая доза инсулина" должен быть искоренён, а Карфаген — разрушен. Не бывает "большой" дозы, бывает неадекватно высокая и неадекватно низкая для конкретного пациента в конкретной ситуации (применительно, прежде всего, к типу питания).
У одного из моих пациентов суточная доза раза в два снизилась — после того, как супруга объявила ему тотальное диетпитание и отняла деньги на покупку булок и майонеза по пути на работу. Так что проблема ожирения и похудения применительно к дозам — первична, а всё остальное — белый шум (ну почему проблемой должна являться отмена инсулина, если пациентка начала худеть и приближаться к гипогликемиям??).

А ведь это мы ещё не говорим о частой "перебазализации", когда отношение ИКД/ИСД даже не 1:2,5, а еще меньше... Миксы 50/50 мне попадаются только как редчайшие исключения почему—то.

Комментарии к сообщению:
Melnichenko одобрил(а):
Ответить с цитированием
  #13  
Старый 02.03.2017, 19:42
camelot camelot на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 28.08.2010
Адрес: Челябинск
Сообщений: 1,425
Сказал(а) спасибо: 171
Поблагодарили 410 раз(а) за 404 сообщений
camelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcamelot этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Так это вообще высший пилотаж-я вот даже теряюсь, как я буду объяснять пациенту преимущества микста 50/50? И В чем особенности питания на такой схеме? И кому она подходит больше? Вот честно, в тупике! А как бы Вы пациенту объяснили?
Ответить с цитированием
  #14  
Старый 02.03.2017, 19:56
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,079
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 720 раз(а) за 651 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Что до методических указаний, то было бы, конечно, хорошо, если бы оне были. Так это ведь кому—то их придётся создать. Ну хоть по типу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Комментарии к сообщению:
ELENA_VLAD одобрил(а): Прекрасная статья, спасибо!
Ответить с цитированием
  #15  
Старый 02.03.2017, 19:58
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,079
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 720 раз(а) за 651 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
А никак бы не объяснял (шучу...)— ткнул в канаский аппендикс выше, где добрыми канадцами написано, что при интенсивной схеме доза пролонга — 40%... но это, разумеется,если человек достаточно разумен и нуждается в той самой интенсивной схеме (полагаю, при более лабильном питании самостоятельная коррекция доз будет эффективнее, чем при меньшей доле ИКД...).


Кстати, обратите внимание на фразу в разделе микстов в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] : чаще всего доза при СД2 составляет 40—50 единиц дважды в день, но потолка нет.

Последний раз редактировалось Samitin, 02.03.2017 в 20:14.
Ответить с цитированием
Реклама
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 13:38.





Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2018, Jelsoft Enterprises Ltd.