Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
  #1  
Старый 08.09.2017, 08:23
Аватар для DrWORONZOff
DrWORONZOff DrWORONZOff вне форума
Офтальмолог
      
 
Регистрация: 11.09.2012
Адрес: Петрозаводск.
Сообщений: 2,821
Сказал(а) спасибо: 41
Поблагодарили 1,123 раз(а) за 1,073 сообщений
DrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDrWORONZOff этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Опросник для пациента с увеитом.

Оригинал: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Источник перевода: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Сам опросник: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Цитата:
АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ АНКЕТА
Ф.И.О.____________________________________________ ______
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ (Вопросы касаются Ваших родителей, бабушек,
дедушек, братьев, сестер и других близких родственников)
Имел ли кто-либо из членов семьи эти заболевания?
Рак (опухоли) да нет
Сахарный диабет да нет
Аллергия да нет
Ревматоидный артрит да нет
Другие болезни суставов да нет
Сифилис да нет
Туберкулез да нет
Болезнь Лайма (от укуса клеща) да нет
Серповидноклеточная болезнь крови (анемия) да нет
Подагра да нет
Имел ли кто-либо из Вашей семьи проблемы со здоровьем со стороны:
Глаз да нет
Кожи да нет
Почек да нет
Легких да нет
Желудка или кишечника да нет
Нервной системы или головного мозга да нет
Костей и суставов да нет
СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Ваш возраст (в годах)
Ваша настоящая работа (чем Вы занимаетесь)
Выезжали ли Вы когда-нибудь из России? да нет
Если да, то куда?
Есть ли у Вас собака? да нет
Есть ли у Вас кошка? да нет
Употребляли ли Вы когда-нибудь сырое (непрожаренное)
мясо?
да нет
Употребляли ли Вы когда-либо сырую (слабосоленую)
рыбу?
да нет
Употребляете ли Вы сырое (не пастеризованное) молоко
или сыр?
да нет
Пили ли Вы неочищенную воду? да нет
Контактировали ли Вы с больными животными? да нет
Вы курите? да нет
Пробовали ли Вы внутривенные наркотические вещества? да нет
Имели ли Вы бисексуальные или гомосексуальные связи? да нет
Принимали ли Вы гормональные контрацептивы? да нет
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ
Есть ли у Вас аллергия на медикаменты? Да________ нет________
Если да, то на какие?________________________________________
Укажите лекарственные препараты, которые Вы постоянно принимаете по
другому заболеванию ________________________________________
Перечислите, какие Вы перенесли операции на глазах (в том числе лазерные)
__________________________________________________ ___________
Перечислите, какие Вы перенесли операции на других органах (в том числе
травмы) __________________________________________________ ____
Говорили ли Вам когда-либо, что у Вас?
Анемия (недостаток клеток крови) да нет
Опухоль да нет
Сахарный диабет да нет
Гепатит (воспаление печени) да нет
Высокое кровяное давление да нет
Пневмония да нет
Плеврит да нет
Язва желудка да нет
Герпес (простуда на губах) да нет
Ветряная оспа да нет
Опоясывающий лишай (герпес зостер) да нет
Хламидиоз или трахома да нет
Высыпания на лице (рубелла) да нет
Ревматоидный артрит да нет
Артриты (артрозы) суставов да нет
Системная красная волчанка да нет
Высокая лихорадка да нет
Склеродерма да нет
Васкулит да нет
Сифилис да нет
Гоноррея да нет
Какие-либо другие инфекции половых путей да нет
Туберкулез да нет
Лепра да нет
Лептоспироз да нет
Болезнь Лайма (укус клеща) да нет
Гистоплазмоз да нет
Кандидоз или другие грибковые поражения да нет
Токсоплазмоз да нет
Трихинеллез (глистная инвазия) да нет
Цистицеркоз (глистная инвазия) да нет
СПИД да нет
Болели ли Вы когда-либо этими заболеваниями? Или имели подобные
симптомы?
Простуда да нет
Опухоль да нет
Высокая температура (постоянно или периодически) да нет
Слабость да нет
Плохой аппетит да нет
Необъяснимая потеря массы тела да нет
Онемение или покалывание в какой-либо части тела да нет
Слабость в какой-либо части тела (руке, ноге) да нет
Паралич части тела да нет
Судороги да нет
Ощутимое снижение слуха или глухота да нет
Частые или тяжелые инфекции уха да нет
Звон или шум в ушах да нет
Болезненность или отек ушных раковин да нет
Першение в носу или горле да нет
Частые или тяжелые насморки да нет
Воспаление пазух носа да нет
Постоянная охриплость голоса да нет
Воспаление зубов и десен да нет
Язвы или царапины во рту да нет
Сыпь да нет
Сухость кожи да нет
Фоточувствительность (легко возникают кожные ожоги) да нет
Белые пятна на коже и волосах да нет
Выпадение волос да нет
Укусы насекомых да нет
Болезненность и похолодание пальцев да нет
Сильный зуд да нет
Постоянный кашель да нет
Кашель с кровью да нет
Недавно перенесенный грипп или ОРВИ (вирусная
инфекция)
да нет
Приступы астмы да нет
Пневмония (воспаление легких) да нет
Затрудненное дыхание да нет
Боль в груди да нет
Укорочение дыхания (перехватывание) да нет
Слабость в ногах да нет
Легко образуются синяки да нет
Длительное кровотечение из ранок да нет
Переливали ли Вам кровь? да нет
Проблемы с глотанием да нет
Диаррея (понос) да нет
Кровь в кале да нет
Язва желудка да нет
Боли в области живота да нет
Пожелтение кожи да нет
Боль и отек суставов да нет
Тугоподвижность суставов да нет
Тугоподвижность в нижней части спины да нет
Боль в спине во время сна или утром да нет
Боли в мышцах да нет
Проблемы с почками да нет
Проблемы с мочеиспусканием да нет
Кровь в моче да нет
Недержание мочи да нет
Язвы или царапины на половых органах да нет
Простатит да нет
Воспалительные заболевания половых органов да нет
Назначали ли Вам гинекологи, урологи дополнительное
лечение после результатов посевов?
да нет
Вы беременны? да нет

Комментарии к сообщению:
Darina38 одобрил(а):
__________________
Пожалуйста, цените чужое время! Не разводите ЧАТ в консультативных темах.
С уважением, модератор форума глазных болезней.

__________________
Запись на приём в Петрозаводске
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 17:35.





Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2018, Jelsoft Enterprises Ltd.