Послеоперационные пневмонии в палате ИТАР.

[papadoctor]

Мой вопрос остаётся: почему трахеостомия именно через 12 часов и как вы опраделяете кому из боl'нuх с пост-оп пневмонией потребуеться длительная вентиляция?

[Apoptoz]

1.Существуют исследования, доказывающие снижение частоты НП при проведении ранней диляьационной трахеостомии. Это связывается с облегчением ухода за ВДП.
2. Большинство пациентов, которым проводится трахеостомия, находятся на ИВЛ не по причине пневмонии, а в связи с основным заболеванием. Из этого контингента несложно вычленить пациентов, которым потребуется длительная вентиляция. К примеру тяжелая ЧМТ, панкреонекроз с тяжелым сепсисом, сочетанная травма. Если есть подозрение, что ваш пациент пробудет на вентиляторе более 3 суток - лучше наложить трахеостому. За полгода работы по этому алгоритму мы получили снижение частоты НП в 1,5 раза.

[Gilarov]

Это, если не ошибаюсь уже обсуждалось...

[thorn]

Сообщение от Apoptoz

3. Согласно международным стандартам, при необходимости длительной ИВЛ трахеостомия (пункционная, неинвазивная) должна быть наложена через 12 часов от начала вентиляции. Это облегчает уход за верхними дыхательными путями и повышает комфорт пациента.

Таких стандартов нет. Было одно положительное РКИ по ранней трахеостомии (n=120) [1]. Этого явно недостаточно для рекомендаций. Ответ на вопрос о месте ранней трахеостомии может дать продолжающееся исследование [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Посмотрите также [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] по теме в BMJ.

1. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized study comparing early percutaneous dilatational tracheostomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheostomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004;32: 1689-94

[filbi]

Сообщение от Apoptoz

.

2. Стартовая терапия до уточнения возбудителя и его чувствительности - тиенам + ванкомицин в Минске. В вашей клинике должен быть эпидемиолог, располагающий данными посевов. При статистической обработке Вы получите наиболее вероятных возбудителей и их резистентность, что позволит выбрать оптимальную схему стартовой терапии. Наш выбор основан на том, что в 30% случаев НП мы высеваем синегнойку, устойчивую ко всему, кроме тиенама и еще в 20% - эпидермального стафилококка, мецитиллинрезистентного, лактамазопродуцирующего. Выбраная схема эффективна в 98% случаев.

Интерсно, а что дальше, после уточнения возбудителя и его чувствительности. Если есть клинический эффект от эмпирической терапии, проводите ли Вы измененя в схеме лечения после получения посева. Другими словами, если в посеве синегнойная палочка, отмените ли вы ванкомицин?

[Apoptoz]

Если в посеве только синегнойка, то да, после окончания пятидневного курса.

[Apoptoz]

1. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
4. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
5. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
6.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[exomen]

Цифру 12 в приведенных ссылках встретил лишь в контексте количества исследований, а также количества участников какой-либо рандомизированной группы.
Почему бы просто не признать, что 12 часов родились сгоряча и не какими международными не являются ;такое кол-во ссылок предлагающих помощь принять вашу публикацию в PubMed.......особенно нравятся 2-ая, 4,5,6-ая.
У нас в реанимации вопрос решается индивидуально в каждом случае, т.к. дилятационная пункционная трахеостомия, для которой насколько я знаю желателен контроль бронхоскопом, что бы не повредить заднюю стенку трахеи, даже в Питерских условиях является малодостижимым идеалом, а накладывать трахеостому, да еще нижнюю, у пациента после стернотомии в первые 3-4 дня не позволит ни один нормальный кардиохирург в связи с риском медиастинита из-за процессов туалета дыхательных путей, продукты которого так и наровят смочить рану на грудине.
Это то, что лимитирует наше (вобщем-то отсутствующее) стремление трахеостомировать пациентов ранее 7 дня ИВЛ. При таком подходе больших проблем с пневмониями не наблюдаем. Необходимо лишь поставить планово трубку оптимального диаметра, систематически санировать, поворачивать пациента и давать положенные в таких случаях а/б широкого спектра в соответствии с местным эпидемическим мониторингом.
А то по "международным" правилам получается, если через 12 часов не трахеостомировал, то ай-яй-яй .
Ничего подобного.

[thorn]

Сообщение от Apoptoz

...

Пабмедовские ссылки не работают...обычно никогда. Сравните перевод медмира и оригинал:

Сообщение от medmir

В целом авторы делают вывод о целесообразности ранней трахеостомии у взрослых больных, требующих длительной ИВЛ.

Сообщение от BMJ

In critically ill adult patients who require prolonged mechanical ventilation, performing a tracheostomy at an earlier stage than is currently practised may shorten the duration of artificial ventilation and length of stay in intensive care.

Перечитайте внимательно текст. Я лично сторонник ранней трахеостомии (кстати чрескожная или хирургическая - вопрос далеко не однозначный), но 12 часов не реальная цифра. 3 - 4 дня приемлемо.

[Apoptoz]

В большинстве случаев это достижимая цифра у того контингента больных, о которых я говорил (тяжелая ЧМТ, сочетанная травма и проч), которые заведомо долго будут находиться на ИВЛ.
Кроме того, нозокомиальной вентилятор-ассоциированной пневмонией мы можем считать ту, что развилась у больного спустя 48 часов от начала ИВЛ. О каком снижении частоты этого заболевания посредством РТ может идти речь, если она накладывается по общим рекомендациям этой ветки в срок от 3 до 7 дней?

[papadoctor]

Если РТ это percuteneous trachrostomy - то это не средство снижение частоты назокомиальных пневмоний.Полностью согласен с доктором Панковым - открытую трахеостомию никто не отменял! И делать Рт без контроля бронхоскопа - полное нарушение стандартов и если нет в больнице оных бронхоскопов - трахеостомия должна выполняться в открытую.Что касается контингента больных описываемых ув. Апоптозом - то они должны пережить первые сутки после травмы, затем можно будет принимать дальнейшие решения

[Apoptoz]

РТ - ранняя трахеостомия. Делать можно как угодно - открыто или чрезкожно. С тем отличием, что чрезкожно проще. А методика, лежащая в основе применения одноразовых наборов для чрескожной трахеостомии Bayer, защищает от повреждения задней стенки трахеи. При этом бронхоскопический контроль не обязателен.

Позвольте вопрос - как же вы делаете бронхоскопию своим пациентам, если не имеете в отделении бронхоскопа и не владеете методикой?

[thorn]

Сообщение от Apoptoz

А методика, лежащая в основе применения одноразовых наборов для чрескожной трахеостомии Bayer, защищает от повреждения задней стенки трахеи. При этом бронхоскопический контроль не обязателен.

Что за метода и какое коммерческое название набора? Мне известно три метода: Ciaglia (Cook), Griggs (Portex) и трансларингеальная Fantoni. Последнюю ни разу не видел и не слышал о том, чтобы кто-то в Москве их ставил. Для всех трех метод бронхоскопия, мягко говоря, желательна, а для трансларингеальной, насколько я понимаю, просто необходима.

[papadoctor]

Сообщение от Apoptoz

РТ - ранняя трахеостомия. Делать можно как угодно - открыто или чрезкожно. С тем отличием, что чрезкожно проще. А методика, лежащая в основе применения одноразовых наборов для чрескожной трахеостомии Bayer, защищает от повреждения задней стенки трахеи. При этом бронхоскопический контроль не обязателен.

Позвольте вопрос - как же вы делаете бронхоскопию своим пациентам, если не имеете в отделении бронхоскопа и не владеете методикой?

Во-первых у нас в операционных блоках 4 ( четыре) бронхоскопа и методикой я владею. Даже сертифицирован.Во вторых, бронхоскопия обязательно для того, что бы убедиться, что проводник в трахее, чтобы потом расширителями не расширять тоннель в переднее средостение.И последнее: у меня в госпитале работают ( на вскидку)25-30 хирургов, которые мне помогут при необходимости сделать трахеостомию. За последний год у меня это случилось дважды.

[Вано]

Сообщение от Военврач

Уважаемые коллеги-реаниматологи!
Расскажите, пожалуйста, какие существуют схемы лечения п/о пневмоний, возникших в палате ИТАР на 1-2 сутки после операции у пожилых людей. Каков обычно прогноз. Насколько вероятно появление лёгочной недостаточности, а затем присоединения сердечной? Каковы показания к трахеостомии и дальнейшей ИВЛ? Возможно ли появлений "шоковой" почки?
Какие антибиотики вы используете?

Микрофлора госпитальных пневмоний своя в каждом отделении. Унас два реанимационных отделения, и по даным эпидемиолога, флора в них разная. По рекомендации нашего пульмонолога применяем ЦФ III, фторхинолоны ( ципрофлоксацин или левофлоксацин) и метронидазол.