Стоит ли делать искусственную инсеминацию?

[Vkatty]

Здравствуйте!
Мне 34 года. В 2009г. лапароскопия по поводу эндометриоза яичников, удалили эндометриоидные кисты обоих яичников, резекция левого яичника. После лапароскопии естественная беременность, самостоятельные роды в срок, в 2011г.
Планирую вторую беременность чуть больше года.
На данный момент - низкий овариальный резерв (АМГ 0,28 и 0,44 в разных лабораториях сдан с разницей в месяц), эндометриоз, есть эндометриоидная киста 17х14 мм правого яичника, миома матки малых размеров (10х9мм). Есть спаечный процесс в ОМТ. Трубы проходимы по результатам эхосальпингографии. Есть своя овуляция, подтвержденная по УЗИ. ФСГ 10,17, ЛГ 4,18. У супруга (43 года) спермограмма и спермотест - норма.
Я бы хотела спросить:
1). Можно ли с такими показателями провести процедуру искусственной инсеминации со стимуляцией овуляции? Есть ли смысл? Или сразу идти на ЭКО?
2). Является ли эндометриоидная киста противопоказанием к иск инсеминации и стимуляции овуляции? Влияет ли на рост кисты назначаемая при ИИ гормонотерапия?
3). Можно ли эндометриоидная киста 17х14мм быть причиной бесплодия? Или она пока ни на что сама по себе не влияет?
Заранее благодарю за Ваш ответ и помощь!

[Борис Каменецкий]

1. Думаю, что нужно рассматривать эко.
2. До 2 см (если речь действительно идет об эндометриоме), можно планировать проведение эко со стимуляцией.
3. Скорее всего причиной является сопутствующий спаечный процесс.

[Vkatty]

Здравствуйте!
Большое спасибо за Ваш ответ!
Я бы хотела уточнить:
1. искуственная инсеминация будет неэффективной по причине такого низкого овариального резерва, или все таки проблема в спаечном процессе? Почему считаете, что нет смысла делать искуств инсеминацию со стимуляцией?
2. Вы пишите, что "если речь действительно идет об эндометриоме" - то есть не факт, что это эндометриоидная? И, исходя из Вашего опыта, наблюдается ли рост эндометриоидных кист (даже до 2 см) под воздействием стимуляции во время ЭКО?

Заранее благодарю за Вашу помощь!

[Борис Каменецкий]

1. искуственная инсеминация будет неэффективной по причине такого низкого овариального резерва, или все таки проблема в спаечном процессе?

Обе причины являются аргументами против проведения ИИ

2. Вы пишите, что "если речь действительно идет об эндометриоме" - то есть не факт, что это эндометриоидная? И, исходя из Вашего опыта, наблюдается ли рост эндометриоидных кист (даже до 2 см) под воздействием стимуляции во время ЭКО?

Во время стимуляции я не отмечал такого роста.

[Vkatty]

Здравствуйте!
Большое спасибо за помощь в прояснении ситуации по поводу моего случая!
Дело в том, что изначально с репродуктологом и планировали ЭКО из-за низкого овариального резерва. Начали стимуляцию на 3 д.ц. (Менопур 3 ампулы, Гонал 225 ежедневно), на 13 д.ц. было два фоликула, пригодных для пунктирования, в одном яичнике, и один фоликул во втором яичнике. Уже несколько лет по УЗИ ОМТ оба яичника подпаяны высоко позади матки. На 13 день стимуляции репродуктолог сделал УЗИ, позвал на УЗИ еще одного коллегу, и вместе они пришли к выводу, что очень сложно сделать пункцию с высоко подпаянными яичниками, предложили два варианта, либо "делаем пункцию, но это высокий риск потом кровотечения и лапароскопиии экстренной по коагуляции очага кровотечения - что по их мнению неоправданный для меня риск", либо раз трубы проходимы - "делаем ИИ, и если клетки созрели хорошие, то беременность может наступить". В результате сделали ИИ, после укола Хорагона была овуляция (подтвержденная по УЗИ) в обоих яичниках, но беременность не наступила.
Поэтому я и решила написать, спросить мнение по поводу проведения ИИ в моем случае.
Теперь репродуктолог предлагает следующую тактику - "надо провести лапароскопию по рассечению спаек и заодно проверить еще раз на лапароскопии трубы, таким образом яичники уже не будут подпаяны к матке. После через месяц после рассечения спаек можно будет делать ИИ опять с большими дозами стимуляции, либо спокойно делать пункцию при ЭКО без риска (то есть польза в любом случае)".
Я бы хотела спросить Ваше мнение (хотя я понимаю, что не видя пациента, а только теоретически сделать выводы порой сложно),
1). стоит ли делать сейчас лапароскопию по рассечению спаек в моем случае с таким низким АМГ, нужна ли эта дополнительная манипуляция? До этого этот же репродуктолог говорил, что с моим низким АМГ делать лапароскопию мне нельзя, а теперь ее же и предлагает, мотивируя это тем, что это рассечение спаек, а не, к примеру, удаление кисты, поэтому на овариальном резерве это не отразится. Я очень переживаю, что после лапароскопии ситуация с овариальным резервом у меня станет еще хуже.
2). И также, как я поняла, если, например, не рассекать спайки, а делать ЭКО и делать пункцию с высоко подпаянными позади матки яичниками, и попасть потом на экстренную лапароскопию по коагуляции кровотечения, тоже есть риск потом сильного снижения овариального резерва, ведь это же тоже лапароскопия?
3). Влияет ли на овариальный резерв каждая очередная стимуляция суперовуляции таким образом, что еще более резко снижается АМГ? То есть еще пару стимуляций, и АМГ станет нулевым?
Я в отчаянии и боюсь принять неправильное необдуманное решение, и ухудшить ситуацию.
Заранее очень благодарю за помощь!

[Борис Каменецкий]

. На 13 день стимуляции репродуктолог сделал УЗИ, позвал на УЗИ еще одного коллегу, и вместе они пришли к выводу, что очень сложно сделать пункцию с высоко подпаянными яичниками, предложили два варианта, либо "делаем пункцию, но это высокий риск потом кровотечения и лапароскопиии экстренной по коагуляции очага кровотечения - что по их мнению неоправданный для меня риск", либо раз трубы проходимы - "делаем ИИ, и если клетки созрели хорошие, то беременность может наступить".

Немного странная логика. Ситуация напоминает нечто вроде такой:
нужно соорудить подземный переход в центре Москвы, т.к. очень аварийный перекресток. Но сделать это сложно, т.к. дороговато, да и нужно будет перекрывать на долгое время улицу.
Построили на окраине Москвы. И дешевле и улицу перекрывать не нужно. ....Авось поможет.

Теперь репродуктолог предлагает следующую тактику - "надо провести лапароскопию по рассечению спаек и заодно проверить еще раз на лапароскопии трубы, таким образом яичники уже не будут подпаяны к матке. После через месяц после рассечения спаек можно будет делать ИИ опять с большими дозами стимуляции, либо спокойно делать пункцию при ЭКО без риска (то есть польза в любом случае)".

Может быть до планируемого вмешательства выслушать мнение специалиста (лучше в другой клинике, благо в Москве клиник хватает) и решить вопрос о целесообразности проведения еще одного вмешательства?

1). стоит ли делать сейчас лапароскопию по рассечению спаек в моем случае с таким низким АМГ, нужна ли эта дополнительная манипуляция? До этого этот же репродуктолог говорил, что с моим низким АМГ делать лапароскопию мне нельзя, а теперь ее же и предлагает, мотивируя это тем, что это рассечение спаек, а не, к примеру, удаление кисты, поэтому на овариальном резерве это не отразится. Я очень переживаю, что после лапароскопии ситуация с овариальным резервом у меня станет еще хуже.

Правильно делаете, что переживаете. Мне тоже кажется, что нужно иметь достаточно веские основания для проведения лапароскопии.

3). Влияет ли на овариальный резерв каждая очередная стимуляция суперовуляции таким образом, что еще более резко снижается АМГ? То есть еще пару стимуляций, и АМГ станет нулевым?

Проведение стимуляции не снижает Ваш овариальный резерв.

[Vkatty]

Здравствуйте!
Большое спасибо за Ваш ответ и помощь!
Я очень извиняюсь, я бы еще хотела уточнить, правильно ли я поняла:
1). Для проведения лапароскопии нужны более серьезные причины, чем есть сейчас у меня. И делать мне ее не стоит.
Лапароскопия даже по рассечению спаек повлияет негативно на работу яичников, снизит АМГ?
2). Правильно ли я поняла, что Вы считаете, что мне надо делать ЭКО, пунктировать фоликулы и действовать именно так? То есть выбрать именно такую тактику.
3). Случаи бывают разные, и наверное, я не одна, у кого яичники подпаяны высоко позади матки. Это действительно очень сложный случай для пунктирования фоликуллов (как мне сказал репродуктолог) или просто нужно найти специалиста? Насколько высок риск осложнения - кровотечения и ранения соседних органов или сосудов в таких случаях, исходя из Вашего опыта? И делается в таких случаях всегда пункция или ооциты забирают лапароскопическим путем?

Заранее благодарю за помощь!