Фемара, она же Летрозол

[Маргарита Аншина]

И снова: НАС ПРОСЯТ ПОМОЧЬ с беременностью. Мы же снова сводим проблему к ожирению и пугаем его последствиями. Все знают чем плохо ожирение (хотя это сильно преувеличено), никто не призывает игнорировать эту проблему. Но тратить годы жизни пациентки на снижение веса (особенно если она обратилась к вам не в самом молодом возрасте), забывать про то, что у нее есть маточные трубы, муж с такими же возможными дефектами спермограммы, как у худых пациенток, и пр., на мой взгляд неправильно. Подход при бесплодии должен быть одинаковым для всех:
1) Оценка анатомических условий для наступления беременности естественным путем (лапароскопия, во время которой, кстати, можно сделать и термокаутеризацию яичников, если она нужна)
2) Оценка овуляции
3) Оценка спермограммы
У части пациенток НЕЗАВИСИМО от избыточной массы тела выявятся показания к ВРТ, на результаты которых вес не влияет.
В случаях, когда есть условия для естественного зачатия (трубы проходимы, сперма фертильна), и ВОЗРАСТ ПОЗВОЛЯЕТ, можно потратить некоторое время на попытки снижения веса, хотя как самостоятельная мера это редко приводит к восстановлению овуляции. При СПКЯ - ожирение - следствие или сопутствующая проблема, но не причина нарушения овуляции. Поэтому, одновременно со снижением веса надо проводить индукцию овуляции, стремясь добиться наступления беременности как можно быстрее. Если у молодых (до 35 лет) пациенток этого добиться не удается в течение года, а у немолодых в течение полугода, предложить ВРТ.
Борьба с избытком массы тела - изнурительное дело на всю жизнь, каких бы замечательных специалистов вы сюда не подключали, в том числе психиатров, а время уходит и старость яичников приходит. Сначала получите беременность, потом все остальное.

[Маргарита Аншина]

Татьяна Викторовна, в качестве рекламы деятельности центра - приветствую. В остальном все прекрасно знают, что издание таких приказов - результат успешной лоббистской деятельности заинтересованных лиц.

[Маргарита Аншина]

Вот кусок из диссертации на упомяную тему Юлии Колоды:
"Ожирение – это хроническое заболевание с частыми рецидивами. В нашем исследовании все пациентки с бесплодием и ожирением длительное время старались снизить массу тела, однако у большинства из них результаты, к сожалению, носили временный характер и весовые показатели постепенно восстанавливались, а проблема бесплодия сохранялась. В некоторых странах, например в Великобритании, многие страховые компании отказываются оплачивать попытки ЭКО женщинам с ожирением до тех пор, пока они не нормализуют массу тела. С нашей точки зрения, это неэтично, ведь нормальные показатели массы тела удается достичь далеко не всегда. Многочисленными исследованиями доказано, что изменение образа жизни и переход на низкокалорийную диету не способны оказать эффективного воздействия на ожире*ние: по данным Национального института здоровья США потерянные с большим трудом килограммы заново набираются в течение 0,5-1 года. Изменение питания, физической активности - это, по сути, изменение об*раза жизни человека, который складывался годами. Поэтому пе*ремены, как правило, даются с трудом и совершаются не сразу, но для пациенток с бесплодием время – очень ценный фактор, ведь с увеличением возраста эффективность программ ВРТ снижается. К тому же, до сих пор нет однозначного ответа на вопрос, всегда ли избыточная масса тела и ожирение оказывает неблагоприятное влияние на исходы ЭКО/ИКСИ?"
Так что полностью согласна с Вами, Маргарита Бениаминовна, можно только добавить про бережность и рациональность электрокаутеризации, обидно, когда ее проводят без должных на то показаний и слишом агрессивно, а потом нет ответа на стимуляцию.

[Melnichenko]

Юля Колода - умница и ее тесные связи с эндокринологией дают нужный результат!! Рада !
Конечно , при наличии ЭКО нам надо менять свои представления о длительноси лечения ожирения и его целях для ЭКО - потому как жизнь наша бабья репродуктивная коротка до ужаса - и если человек набирал массу тела с 6-ти лет до 25 , то простой математический рассчет позволяет предположить , что терять он ее будет столько же ( еще 21 год ) , а 46 лет - не самое вероятное время зачатия ( хотя была у меня такая дама , причем что самое скверное - в эпоху начала УЗИ и нашего уверенного использования верошпирона как антиандрогена без всякой контрацепции )
Пришла она ко мне разъяренная : от Вашего верошпирона и меня миома !!
Было миома на ту пору уже 16-ти внутриутробных недель отроду , а беспллодие у нашей дамы было первичное , и родили мы девочку с помощью как раз Центра акушерства, но далее дама презирала лечнеие ожирения как класс и врачей как мафиозную оргнаизацию , пока не оказалась у хирургов с диабетической стопой ( хиругуи не заморачивались особо и ноги по Календеру , чтоб было удобнее протезы делать) , а с сахаром пусть эндокринологи разбираются .. И был сахар за 20 ммоль/л, а масса тела - за 180 кг , и девочка была уже 13-ти лет с очевидным дебютом СПКЯ..
Кстати , маму мы классифицировали как HAIRAN- см , и это одна из НЕМНОГИХ получивших-таки СД 2 ( или синдромальный ? ) среди моих первых СПКЯ из далеких 80х

Все - таки забавно идет наш разговор - как изменить ОБЩЕЕ -" она так сделана , это СПКЯ" и частое - "а вот так мы поможем родить ?'

[Маргарита Аншина]

Галина Афаньсевна, спасибо большое за похвалу Юле - она начинающий врач и ей ваша оценка несомненно важна.

Приведенный вами пример очень поучителен, и я рада, что наши позиции совпадают. Он поучителен еще и тем, что показывает как безоговорочная приверженность современным и передовым на какой-то момент методам или препаратам (в вашем случае верошпирону), позднее может вызывать лишь недоуменное пожатие плечами. Так и сегодняшнее упоение КОКами при СПКЯ мне кажется временным и чрезмерным увлечением. Отсутствие здоровой альтернативы не означает, что ее не существует в природе. Считаю, что мне повезло, так как моя задача - всего лишь беременность.

[Melnichenko]

Но мне -то не повезло : и Юля в декрет ушла , а муж-то Юлин свои планы согласовывает с семьей , и развитие отечественной эндокринологии теперь под серьезной угрозой ( Юлин супруг - моя гордость ) ..

И с СПКЯ тоже туман - мало того , что уж больно группа разнородна, так еще и гайд этот самый салоникский ..

Я честно не пойму , зачем там дриллинг как допустимый шаг перед ЭКО кроме как по дешевизне , и квотность дриллинга ( по стоимости ) и квотность ЭКО не сопоставимы - а вот резерв-то фолликулярный выдержит нашу последовательность действий?

Но вот в плане угроз тромбозов и диабета при КОК я могу Вам ответить лишь катамнезом пациенток - другого способа нет.

И наша неряшливость при хранении архива и небрежность в выполнении катамнестических тем должна быть ликвидирвоана Татьяной Викторовной и теми коллегами , кто и вправду хочет помочь.

Одним словом , общенациональный клич - сделаем работы по реальной частоте тромбозов , гипертоний и СД2 при поликистозе в анамнезе

[Chebotnikova T.]

Разговор действительно...

Итак, СПКЯ - заболевание, манифестация которого начинается в пубертате, имеет место семейная агрегация (10-40% мам с СПКЯ имеют таких же детей-девочек). Хотя время от времени и мужчины покушаются на диагноз синдрома Штейна-Левенталя (точнее, приписать СПКЯ им пытаются старательные исследователи - вот последний образец :2007 г Polycystic ovary syndrome in men: Stein-Leventhal syndrome revisited. Med Hypotheses. 2007;68(3):480-3. Epub 2006 Nov 28.). В пубертате основные клинические проблемы - олиго-/ановуляция и как следствие задержки, акне и медленное развитие гирсутизма (вот здесь КОК своевременны как никогда).
Учитывая, что 3-х месячное назначение КОК проблем не решит, и развитие андрогензависимой дермопатии возобновится сразу же после отмены КОК, прием КОК в идеале должен быть длительным. Но в реальной жизни быстрое достижение эффекта в течение 1 мес расслабляет , и спустя 3-4 мес хорошо, если через полгода, прием КОК прекращается. И акне и прочее возобноляется . Это - реалии. Кто из врачей видел прагматичного подростка? На этапе манифестации заболевания вполне реально предотвратить формирование серьезных косметических проблем, и задача эндокринолога и гинеколога - сориетировать пациенток на длительный прием КОК и обратить внимание на важность контроля массы тела, обязательность ежегодного глюкозотолерантного теста. Самое что забавное, совершенно необязательно среди КОК выбирать диану. Подойдет любой, даже иногда достаточно низкодозированного.

О планировании беременности в юном возрасте речи не идет. Но потом подросшая барышня решается родить ребенка. Если нет тяжелой клиники СПКЯ (нпр, HAIR-AN синдром) - в идеальном варианте терапии отмена КОК после их длительного приема (не менее 6 мес) приводит к восстановлению регулярной овуляции примерно на 3-6 мес у 50-70% больных СПКЯ. За полгода можно получить беременность.
Другой вариант, более жизненный до 25 лет дама страдает от нескончаемых избыточных волос и прыщей, ходит к косметологу и гинекологу, который рекомендует, так скажем "витаминотерапию" от отсутствия знания предмета, а потом и вовсе называет все в комплексе "дисфункция яичников" получая формальное право не делать ничего. Нет диагноза - нет лечения. Но прыщавым можешь быть , а социальные нормы диктуют свое - в каждой семье должен быть ребенок.

Годы идут, и приоритетной проблемой становится первичное бесплодие. СПКЯ - не приговор к бесплодию, бесплодием страдают только 15-20% наших больных. Остальные справляются самостоятельно. Помогает природа - особенности естественного течения болезни: к 35-40 годам восстанавливается нормальная регуляция функции яичников и овуляция. Дополнительный бонус - уходят акне.
Как заметила Марина Калашникова - одна из ее давних больных с СПКЯ и ожирением плавно перешла из категории СПКЯ в СД2, отвечая на вопрос о менструациях: "Когда диабет начался, тогда и менструации стали регулярными".

То есть различие между нами, видящими этих больных ежедневно и на протяжении всей их жизни помогающими решать те или иные проблемы, и репродуктологами, у которых концентрируются не нашедшие иного выхода пациентки, колоссально. Мы можем позволить планировать беременность, в клинику ЭКО приходят больные с длительным стажем бесплодия, уставшие от бесконечного лечения и неэффективных попыток его лечения . Больные, которые приходят в наши клиники - имеют один диагноз, но разные цели. В отделениях восстановления фертильности концентрируются наиболее проблемные больные , которые не смогли получить беременность более доступными способами. и часто с довольно приличным стажем неудачного лечения. Вряд ли эти больные готовы еще подождать.

Врачебная помощь при СПКЯ определяется жизненными планами самой пациентки. Если она может себе позволить планировать беременность - одна ситуация и мы рекомендуем снижение веса при ожирении, что рационально со всех точек зрения (гестационный диабет у каждой пятой из них никто не отменял - интересно, кто из акушеров делает глюкозотолерантный тест при беременности и ожирении , даже не говорю об СПКЯ )?
Если беременность нужна немедленно длительное планирование беременности просто невозможно - беременность можно получить и при ожирении. Но здесь есть несколько нюансов - стоимость затрат возрастает, а эффективность - лечения снижается. И опять же - вероятность гестационного диабета при беременности возрастает (придется это контролировать).

[Melnichenko]

Кстати , а как с частотой живых деторождений при избытке массы тела и ожирении в условиях ЭКО?
Иными словами , правда , что мучиться из-за грядущих НТГ из-за КОК , когда вот они рядом , большие количества всех контринсулярных ?

[Chebotnikova T.]

Вариант лечения ановуляции при СПКЯ - первый шаг стимуляция овуляции кломифена цитратом (безопасность, предстказуемость и экономичнось) - препарат, несмотря на 50-летнюю историю, до сих пор является приоритетным - приятно иметь гарантированное отсутствие гиперстимуляции и малую вероятность многоплодия (и то - двойни - 4-6%).

Где-то в медлайне совсем недавно опубликованная статья "Конец лапароскопическим операциям при СПКЯ" - не больше, ни меньше. Вероятно, лапароскопия при СПКЯ будет оправдана если пациентка финансово не может позволить более рациональное лечение бесплодия - стимуляцию овуляции гонадотропинами при резистентности к кломифену цитрату. Или же при наличии эксклюзива - сочетания эндометриоидной кисты, например, и СПКЯ.

[Chebotnikova T.]

А кто сказал, что КОК провоцирует развитие НТГ?

Юмор СПКЯ заключается в старшей возрастной группе:
характер лечения не влияет на риск развития диабета. И неважно, проведена ли операция (клиновидная резекция в древности или сегодня - ЭКОЯ), или же больная СПКЯ получала только КОК долгие годы, или же вообще ничего не получала (недосуг ей было, бороду выщипывать приходилось подолгу каждый день). Риск развития СД 2 типа определяется набором массы тела.
То есть оберегая наших больных от КОК и позволяя им ходить в виде медведей, мы не предупредим развитие диабета, если аппетит у дамы повышен.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Melnichenko

Кстати , а как с частотой живых деторождений при избытке массы тела и ожирении в условиях ЭКО?
Иными словами , правда , что мучиться из-за грядущих НТГ из-за КОК , когда вот они рядом , большие количества всех контринсулярных ?

Никогда не встречала отрицательной статистики, среди наших пациентов тоже ничего плохого с детями не было. Но точный ответ надо собирать.

Подумала: а если представить себе, что есть отрицательный эффект, отказаться от лечения? изменить тактику? тогда надо ставить вопрос: а каковы исходы ЭКО у похудавших?

Кстати, а вдруг обратная ситуация - детки после ЭКО у толстых лучше, что тогда? рекомендовать набор веса? Мне кажется, этот вопрос интересный, но не из разряда определяющих или меняющих тактику.

[Chebotnikova T.]

Сообщение от Melnichenko

Кстати , а как с частотой живых деторождений при избытке массы тела и ожирении в условиях ЭКО?
Иными словами , правда , что мучиться из-за грядущих НТГ из-за КОК , когда вот они рядом , большие количества всех контринсулярных ?

а кто смотрел? я не видела НИ ОДНОЙ беременной с СПКЯ, даже с СПКЯ и ожирением , которой был бы проведен глюкозотолерантный тест (ADA уже кучу гайдов выпустила о беременных с высоким риском гестационного диабета)... Даже имеющих крупный плод в анамнезе.
Ни одна больная не знает, был ли ГД у нее во время беременности (больных - тысячи...)

[Chebotnikova T.]

Еще один парадокс - СПКЯ и риск ИБС в старшем возрасте.
У наших больных суммарный риск развития ИБС в 7-9 раз выше, чем у женщин без нарушений цикла в том же возрасте. Но теория теорией, а на практике - инфарктов , инсультов у них не больше, чем среди прочего населения , и умирают они от тех же причин и в том же возрасте (если хорошо контролируют диабет). Если нет - от осложнений диабета.
Предшествующее лечение или отсутствие оного не влияет на риск ИБС и тромбозов как-то тоже не видно.

Уважаемая Маргарита Бениаминовна и коллеги - все происходящее с больными СПКЯ крайне важно для нас, и мы будем искренне признательны за направление к нам пациенток с СПКЯ старшего возраста (старше 40 лет - вплоть до ...)

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Chebotnikova T.

в идеальном варианте терапии отмена КОК после их длительного приема (не менее 6 мес) приводит к восстановлению регулярной овуляции примерно на 3-6 мес у 50-70% больных СПКЯ. За полгода можно получить беременность.

бесплодием страдают только 15-20% наших больных. Остальные справляются самостоятельно. Помогает природа - особенности естественного течения болезни: к 35-40 годам восстанавливается нормальная регуляция функции яичников и овуляция. Дополнительный бонус - уходят акне.

Татьяна Викторовна! Вы же сами писали пару дней назад, что СПКЯ - проблема генетическая! И как же это прием/отмена КОКов или просто "стаж" восстанавливают овуляцию?? Генетику правят?

То есть различие между нами, видящими этих больных ежедневно и на протяжении всей их жизни помогающими решать те или иные проблемы, и репродуктологами, у которых концентрируются не нашедшие иного выхода пациентки, колоссально. Мы можем позволить планировать беременность, в клинику ЭКО приходят больные с длительным стажем бесплодия, уставшие от бесконечного лечения и неэффективных попыток его лечения

.

Вот тут-то мы и начинаем их худеть вместо того, чтобы решать проблемы бесплодия...

Больные, которые приходят в наши клиники - имеют один диагноз, но разные цели. В отделениях восстановления фертильности концентрируются наиболее проблемные больные , которые не смогли получить беременность более доступными способами

(уж не ЭКО ли?)

Если беременность нужна немедленно длительное планирование беременности просто невозможно - беременность можно получить и при ожирении. Но здесь есть несколько нюансов - стоимость затрат возрастает

(уверена, что худеть годами дороже)

Самое интересное, что мы - репродуктологи - тоже далеко не сразу хватаемся за ЭКО. Тоже любим сначала постимулировать и т.д.. И достаточно эффективно. Но! Мы воспринимаем больных с СПКЯ точно так как всех остальных женщин с бесплодием, то есть помним, что у них есть трубы, матка, сперма и пр.

И еще: вопрос о дефинициях СПКЯ также стар, как доктор Лесной. Если размывать диагноз до бесконечности, то есть допустить при СПКЯ и спонтанную овуляцию и не менее спонтанную беременность, то надо поставить знак равенства между ожирением и СПКЯ и тогда точно все можно вылечить похуданием!

[Melnichenko]

Сообщение от Anshina

И еще: вопрос о дефинициях СПКЯ также стар, как доктор Лесной. Если размывать диагноз до бесконечности, то есть допустить при СПКЯ и спонтанную овуляцию и не менее спонтанную беременность, то надо поставить знак равенства между ожирением и СПКЯ и тогда точно все можно вылечить похуданием!

Ограничимся Роттердамскими критериями - и не будем возражать против них , иначе зачем мы открыли дверь в мир? ( Кстати , мне очнеь понравилась Ваша эмоциональная статья в Проблемах репродукции о первом впечатлении от зарубежных журналов - поскольку пережиа нечто подобное )
Ожирение - НЕ КРИТЕРИЙ СПКЯ и бесплодие в 25 может сменится беременностью в 45 - опять же все та же история о мей пациентке, забеременевшей спонтанно в 46 лет ..Ожирнеие - не ОБЛИГАТНЫЙ признак СПКЯ тем более ..
Увы , у СПКЯ 6 фенотипов - и с этим ничего не сделаешь , и ожирение не улучшает прогноз ,и здесь как раз уже наши проблемы , и спонтанная ремиссия не нами придумана, и беременность наступает и на снижении массы тела диетическом , и на снижении с помощью ксеникала , и с помощью метформина , и с помощью росиглитазона ...
Но если она не наступает - женщина приходит к репродуктологу , и не может не иметь значения ВООБЩЕ ожирение- как не может оно быть - излечено ( это как алкоголизм - похудевший тучный все равно бывший тучный - и будущий .. )
Таким образом , все то же - проблемы разные и на разных этапах жизни их решение различно ..
Яичники , "которыми можно стучать по операционному столу" ( с ) как критерий НАСТОЯЩЕГО СПКЯ вряд ли сегодня довод
А кломифен - бэби при СПКЯ- это еще мое прошлое 72-79 гг , и успешное ( как хорошо , что не было тогда тени рака яичника как исходя длительного лечения кломифеном , и именно ликвидация этого призрака сейчас, возможно ( я не знаю деталей Салоникского сидения ) и изменила алгоритм