Сначала оказать помощь, потом осмотреть или наоборот?

[eduardshraibman]

Сообщение от Bilbo

Периодически сипение усиливается и переходит в *явно* затрудненный выдох (кашель при этом может появиться а может и нет). ЧД растет, но субъективно не очень сильно (может до 60 в самом плохом случае). Раза три, когда очень тяжело дышать ей было, выглядело так: быстрый вдох, сглатывание, затрудненный шумный выдох.Объективно во время одышки ЧД не считали ни разу:
1.Стараемся не тянуть с ингаляцией альбутерола - иначе будет только хуже, альбутерол действет сразу и снимает состояние за минуты.2. Она или сглатывает между вдохами выдохами, или очень помогает себе животом на выдохе - что тут насчитаешь?.

И это еще не кажется одышкой коллегам?Вы хотите что бы напуганные приступом родители хорошо посчитали и не ошиблись между 35 и 45?Как часто Вы во время приступа ребенка ровно минуту считаете дыхание,не спеша с оказанием помощи?Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,затрудненный и удлиненный выдох и предыдушая история эффекта ингаляции альбутерола ни о чем Вам не говорят и Вы не станете делать ингаляцию ребенку такому, если вдруг насчитаете у ребенка годовалого 35 дыханий в минуту?

[ОльгаШа]

Сообщение от eduardshraibman

Как часто Вы во время приступа ребенка ровно минуту считаете дыхание,не спеша с оказанием помощи?

Регулярно. Сначала ЧД, ЧСС, потом аускультация, перкуссия, потом команда м/с, чтобы заряжала небулайзер - если он нужен. Поверьте, за 5 минут состояние пациента кардинально не успевает измениться.
А сразу кидаться помощь отказывать неизвестно от чего - не стОит. Учащенное дыхание, шумный удлиненный выдох при внешнем осмотре, хороша бы я была, кинувшись делать ребенку сальбутамол без продолжения осмотра. При том, что у него было инородное тело.

[eduardshraibman]

Сообщение от ОльгаШа

Регулярно. Сначала ЧД, ЧСС, потом аускультация, перкуссия, потом команда м/с, чтобы заряжала небулайзер - если он нужен. Поверьте, за 5 минут состояние пациента кардинально не успевает измениться.
А сразу кидаться помощь отказывать неизвестно от чего - не стОит. Учащенное дыхание, шумный удлиненный выдох при внешнем осмотре, хороша бы я была, кинувшись делать ребенку сальбутамол без продолжения осмотра. При том, что у него было инородное тело.

Представляю я себе ситуации:1)забегают родители напуганные с ребенком беспокойным со свистящим дыханием,с выраженным участием вспомогательной мускулатуры,и вам видно без подсчета по опыту- что у ребенка одышка и родители говорят , что первый раз у ребенка такая выраженная одышка (как они считают )и они не сделали ингаляцию(бутылочка с лекарством разбилась,прибор испортился, были в гостях и т.п.)---и я спокойно ровно минуту считаю дыхание,ровно минуту считаю ЧСС,ровно минуту пытаюсь измерить прибором пальцевым О-2,провожу аускультацию и очень важную в данный момент перкусию,меряю температуру и потом говорю сестре,если надо-готовь ингаляцию.Если все этапы буду классические проходить- родители будут недовольны моей медлительностью(особено если они сталкивались с более оперативным оказнием помощи)
2)Родители видят дома , что ребенку вечером стало трудно дышать и это не первый раз такое случается,по опыту знают, что в таких случаях ингаляция альбутерола помогает и через 3-4 минуты ребенку становится легче.Неужели врач должен сказать: не спешите делать ингаляцию, сначала хотябы посчитайте число дыханий в минуту-если 35-не обращайте внимание, что вам кажется , что у ребенка одышка,что есть участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,затрудненный и удлиненный выдох и предыдушая история эффекта ингаляции альбутерола ни о чем не говорят - подождите, и только когда число дыханий станет 50-60 в минуту-сделайте ингаляцию или обратитеесь к врачу(вечером-скорая или приемный покой)

[ОльгаШа]

1. Если я этого не сделаю и не опишу в истории болезни, страховая компания меня/мое ЛПУ оштрафует и будет права. Писать липу в истории болезни - чревато, ибо пишется она для прокурора. Родители не будут недовольны, если с ними в это время разговаривать, выяснять подробности случившегося, а не с каменным лицом что-то делать. Одна из самых первых задач при оказании помощи - успокоить родителей.

2. Если есть признаки дыхательной недостаточности (участие вспомогательной мускулатуры и т.д) - безусловно, ингаляция предпочтительна - если при этом родители уверены, что именно сейчас у ребенка все это вызвано бронхоспазмом, а не ларингоспазмом, например. Если же мотивировать родителей на ингаляцию на любое учащенное дыхание, то на выходе можно получить много нехорошего.

[eduardshraibman]

1)перкуссировать,считать частоту дыхания,частоту сердечных сокращений и одновременно успокаивать родителей-не у всех такой талант делать сразу неск. дел одновременно.В некоторых случаях острых,хотя и у нас прокуроры не дремлят,я считаю пульс и дыхание не минуту, а 10-15 сек, и мне в этот период бывает не так важно, что я могу ошибится и запишу 54 дыхания в минуту, а не 51(как на самом деле при измерении 1 мин),даже если этого кто то требует, кого со мной нет на дежурстве.Точно тоже с чсс.И если при короткой аускультации вижу, что типичный тяжелый- средней тяжести асм. приступ, назначаю ингаляцию без предварительной перкуссии, ритуальной в данном случае
2) родители, которые уже купили ингалятор и неск.раз им пользовались, обычно у них есть опыт определенный оценки состояния ребенка и эффективного использования ингалятора.И если в один момент родители спутают бронхоспазм с ларингоспазмом и сделают ингаляцию альбутерола ,пусть не будет эффекта, но и вреда не будет

[cactus1972]

Сообщение от ОльгаШа

...А сразу кидаться помощь отказывать неизвестно от чего - не стОит. ...

ИМХО, единственная ситуация, когда оказание помощи предшествует физикальному обследованию - это проведение сердечно-легочной реанимации.

[ОльгаШа]

Зачем же одновременно? Последовательно )) Спросить, как и когда началось, рассказать, что делаю (параллельно с процессом), рассказать, что нашла при обследовании, по каждому пункту - родители видят, что их ребенку УЖЕ оказывается помощь и немного успокаиваются. При сухих хрипах по всем полям у астматика со стажем перкуссия, конечно, ритуальна, но пару раз стукнуть - времени немного займет, делается на автомате. Но и липы откровенной все же не будет.
ЧД и ЧСС я за 30 секунд считаю, 10 - все-таки мало, погрешность большая будет, чем старше, тем больше.

[eduardshraibman]

Сообщение от ОльгаШа

Зачем же одновременно? Последовательно )) Спросить, как и когда началось, рассказать, что делаю (параллельно с процессом), рассказать, что нашла при обследовании, по каждому пункту - родители видят, что их ребенку УЖЕ оказывается помощь и немного успокаиваются. При сухих хрипах по всем полям у астматика со стажем перкуссия, конечно, ритуальна, но пару раз стукнуть - времени немного займет, делается на автомате. Но и липы откровенной все же не будет.
ЧД и ЧСС я за 30 секунд считаю, 10 - все-таки мало, погрешность большая будет, чем старше, тем больше.

Вы при первом взгляде,когда ребенок приходит в приемный покой, видите , сколько примерно у него одышка и на сколько его состояние тяжелое, если за 10 сек насчитаете 9 дыханий, Вам не так важно, ск. на самом деле 52 или 56,в минуту.И при выслушивании свистящих хрипов над всей поверхностью+удлиненный выдох,ничего страшного не произойдет, если не будем делать не нужный в этот момент ритуал-перкусию,а сделаете ингаляцию иуже потом,когда вы проверяете эффективность первичного лечения путем уже более тчательного уточнения анамнеза,когда родители действительно успокоены, тщательной аускольтации, измерения ЧД и ЧСС,вы можете спокойно провести и ритуал перкусии.Вы видно, доктор , не работали в условиях большой нагрузки в приемном покое, когда к Вам одновременно обращаются неск. больных тяжелых,которые не могут терпеливо ждать в очереди осмотра, и Вам в первую очередь надо как можно быстрее оценить состояние каждого,что бы определить , кому и какое в первую очередь лечение назначить.И здесь все правила пропедевтики осмотра одного ребенка приходится приспосабливать к практике осмотра большого количества больных за короткий очень промежуток времени

[cactus1972]

Сообщение от eduardshraibman

...Вы видно, доктор , не работали в условиях большой нагрузки в приемном покое, когда к Вам одновременно обращаются неск. больных тяжелых,которые не могут терпеливо ждать в очереди осмотра, и Вам в первую очередь надо как можно быстрее оценить состояние каждого,что бы определить , кому и какое в первую очередь лечение назначить.И здесь все правила пропедевтики осмотра одного ребенка приходится приспосабливать к практике осмотра большого количества больных за короткий очень промежуток времени

Как врач, имеющий представление об организации работы в случае массового поступления тяжелых больных , хочу заметить, что в этих условиях оценка тяжести состояния, осмотр больного и оказание помощи проводятся одновременно.

[Dr.]

Нужно подходить индивидуально. Лечить "от входа" часто хочется, но иногда лучше воздержаться. Чтобы не было так, как бывает - приезжает "Скорая" на боли в груди, одышку...что, где? Болит? А чем страдаете? Ах, вот выписка? ИБС, ПИКС? Отлично, это же повторный инфаркт, фентанил, гепарин в вену, аспирин в рот и кардиобригаду на себя. Приезжает кардиобригада, слушает легкие, везет с большой пневмонией в больницу.
Так и на астму можно приехать (которая много лет и ингаляторы обычно принимаются), а там ОЛЖН. Бывали такие случаи, не раз.

[Dr.Nathalie]

Сообщение от eduardshraibman

Вы видно, доктор , не работали в условиях большой нагрузки в приемном покое, когда к Вам одновременно обращаются неск. больных тяжелых,которые не могут терпеливо ждать в очереди осмотра, и Вам в первую очередь надо как можно быстрее оценить состояние каждого,что бы определить , кому и какое в первую очередь лечение назначить.И здесь все правила пропедевтики осмотра одного ребенка приходится приспосабливать к практике осмотра большого количества больных за короткий очень промежуток времени

Здесь работают правила сортировки по Пирогову.
Вы, доктор, видимо, не работали в условиях ЧС. (и слава богу)
Как выше уже отмечено, в критической ситуации все делается одновременно.

[dr.Ira]

Спор какой-то беспредметный.

Сообщение от Dr.Nathalie

Как выше уже отмечено, в критической ситуации все делается одновременно.

Это не совсем так, хотя, нам кажется, что это так и есть потому что у всех у нас есть опыт. Но, на самом деле, все мы делаем: первое, второе, третье...и т.д. Просто на каждое из наших "телодвижений" уходит так мало времени (опять же, в силу опыта, который мы называем профессиональной интуицией и не всегда можем объяснить словами) что кажется - все делается одновременно.
На курсе PALS все это разбирается очень подробно, и к нашему общему удивлению оказалось, что действительно все делается не одновременно, а по пунктам. Переход от пункта "а" к пункту "б" занимает н-ко секунд в любом случае.

[Vlad34]

Спор действительно ни о чем. Отражение особенностей ежедневной практики каждого из нас и трудностей вербализировать привычные действия. Хорошо написано в ATLS, считаю, что может быть перенесено на неотложные состояния вообще:

Because time is of the essence, a systematic approach that can be easily reviewed and practiced is most effective. This process is termed "initial assessment" and includes:
• Preparation
• Triage
• Primary survey (ABCDEs)
• Resuscitation
• Adjuncts to primary survey and resuscitation
• Consider need for patient transfer
• Secondary survey (head-to-toe evaluation and patient history)
• Adjuncts to the secondary survey
• Continued postresuscitation monitoring and reevaluation
• Definitive care
The primary and secondary surveys should be repeated frequently to identify any deterioration in the patient's status and to determine whether it is necessary to institute any treatment when adverse changes are identified. The assessment sequence presented in this chapter reflects a linear, or longitudinal progression of events. In an actual clinical situation, many of these activities occur in parallel, or simultaneously.
The longitudinal progression of the assessment process allows the doctor an opportunity to mentally review the progress of an actual trauma resuscitation.

Позволил себе выделить одно предложение И resusсitation в данном контексте значит не только СЛР, но коррекцию всех нарушений основных жизненных показателей, выявленных по результатам Primary Survey. (Не нужно было конечно расшифровывать, но вдруг кто из читающих тему не в курсе...)

[dr.Ira]

Сообщение от cactus1972

в этих условиях оценка тяжести состояния, осмотр больного и оказание помощи проводятся одновременно.

Одним и тем же человеком????? Сколько же у него рук????? А если это разные люди, то уже не одновременно. Это я Вам говорю, как врач "имевший счастье" оказывать помощь в п/о в условиях массовой травмы.

[dr.Ira]

Сообщение от Vlad34

Отражение особенностей ежедневной практики каждого из нас и трудностей вербализировать привычные действия.

А вот, кстати, и подтверждение моим словам.