Стоматология и наркоз

[Destination]

Вынесено из темы: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=482350

Сообщение от Korzun

Понятное дело. Это ж их деньги. Да и стоматологу (только ему) проще. Сложнее Вам, ребенку и анестезиологу.
Большинство стоматологов имеют приблизительное представление об общем наркозе (не они его делают).

Труднее приучать ребенка к стоматологическому креслу. Привести первый раз просто посидеть и поиграться. Второй раз помазать специальной мазью, чтобы и укол ребенок не почувствовал. И т.д. Но это время и любовь. А того и другого всегда не хватает... И денег Вы меньше так заплатите

Александр Иванович, если большинство стоматологов имеют приблизительное представление о наркозе, то большинство кардиологов имеют приблизительное представление о лечении молочных зубов. И Вы в их числе.

Есть дети, которых сколько ни уговаривай, сколько с ними не играйся, 2 или 100 раз ни мажь десну - всё равно им будет больно. Это объективный факт. В 4-летнем возрасте таких пациентов примерно половина. А в 2-х летнем - 100%. Их Вы тоже предлагаете песнями и плясками развлекать перед уколом и обмазывать местным анестетиком с ног до головы? Или всё же сразу включать разум и направлять на наркоз?

К тому же маленьким детям тяжело долго сидеть с открытым ртом. А грамотное лечение одного зуба может занять полчаса и больше. Для четырехлетнего ребёнка полчаса - это как 3 часа для взрослого. А если лечить нужно сразу несколько зубов (как в данном случае)? Можно конечно вылечить зуб и быстрее, но качество лечения будет хуже.


Намёки же на обогащение вообще инфантильны. Так можно любого врача обвинить, что он не лечит каждую болезнь подорожником и заклинаниями, которые по определению дешевле. Если бы стоматологи думали лишь о наживе, что им мешало просто поднять цену на безнаркозные процедуры. Адекватные клиники прейскурант составляют так, чтобы на выбор альтернативного способа лечения финансовая составляющая влияла как можно меньше. Просто уговоры и игрища оплачиваются по времени.

[Korzun]

Смерть необратима, а молочный зуб выпадет.
Я о вечном, а Вы про фен-шуй.

Про обогащение же никаких намеков.
А вот Ваши оправдания про это и правда инфантильны.

[Destination]

Сообщение от Korzun

Смерть необратима, а молочный зуб выпадет.
Я о вечном, а Вы про фен-шуй.

Есть гайдлайны по лечению зубов у детей дошкольного возраста. Они выработаны сообществом профессионалов с учётом всех рисков (в том числе и летального исхода). И рекомендуют в таких случаях именно общую анестезию. Потому что негативные последствия местной анестезии выше. Ваша дилетантская философия вряд ли сподвигнет стоматологические ассоциации изменить подход. Но попробовать можете. Только вопрос надо изучить поглубже.

[Korzun]

Мило обзываться дилетантом и после это все виды и подвиды назвать одной фразой:

Сообщение от Destination

именно общую анестезию

Ну от Вас и не требуется что-то про это знать подробнее и шире.

Пробовать не буду, зачем?
Кто готов расстаться с деньгами в любом случае будет окучен с поддержкой лобби ассоциаций.

P.S. Вы правда верите, что все врачи святые с включенными нимбами? Вы знаете, что даже седация и премедикация (наиболее рекомендуемые относительно простые виды анестезии, которая в принципе тоже общая, но назвать ее так рот не открывается) требуют наличия в кабинете установки ИВЛ, дефибриллятора и доступной реанимации в одном здании? А то какие "наркозы" делаются амбулаторно в стоматологии в РФ - так это на 90% криминал и самодеятельность...

P.P.S. У меня супруга анестезиолог в стоматологии, не в России, правда, так что в тему погружен. И что в РФ происходит знаю практически из первых уст. Можно прекрасно смоделировать в 3-D чего-то с зубами, но пришлому /временному анестезиологу никто не помешает провести наркоз чем-то дремучим, а потом оживлять пациента фенилэфрином до мочеиспускания и заодно повводить разных фуфломицинов на основе янтарной кислоты...

[Destination]

Александр Иванович, Вы дилетант в стоматологии. Если у Вас другое мнение на этот счёт, то оцените свои стоматологические познания по 10-балльной шкале. Например, я дилетант в кардиологии, мой профессиональный рейтинг в этой области равен 0. Смысла надувать щёки и делать вид, что это не так - не вижу никакого.

Поскольку Вы обвиняете стоматологические ассоциации в лоббировании чьих-то интересов, то приведите если не доказательства, то хотя бы аргументы в пользу этого. Иначе Ваши слова похожи на логику антипрививочников. Они видят яркие негативные стороны вакцинации, но менее броские положительные не замечают. Потому что, чтобы по достоинству оценить пользу прививок нужны куда более глубокие познания, чем для оценки вреда. Вы не осознаёте тяжести проблем, возникающих при отказе от наркоза ("молочный зуб всё равно выпадет"), но прекрасно осведомлены об его грозных осложнениях ("смерть необратима"). И делаете ложный антипрививочный вывод. Лоббирование конечно есть: и у вакцинаторов, и у стоматологов, но оно совсем не такое откровенно преступное, как видится непрофессиональному обывателю.

Да, реанимации в одном здании в большинстве российских стоматологий, применяющих общую анестезию (в самом широком смысле), нет - это правда. Вы считаете, что это злостное нарушение - и формально правы. Я же считаю Вашу точку зрения максимализмом. Это не обзывательство, я сам максималист на 8 баллов по 10-бальной шкале. Это не самое плохое качество. Вашей супруге оно помогло найти более достойную, ближе соответствующую всем пожеланиям работу - она молодчина.

Только реальность жизни такова, что выбор - либо лечить в идеальных условиях, либо не лечить совсем - морально ущербен, когда есть конкретный пациент и неидеальные условия. К тому же, от инъекций лидокаина людей погибает больше, чем от седации закисью азота. Следовательно, реанимация полезна во всех стоматологиях и вообще любых медучреждениях. Наверное, какие-то кровожадные лоббисты изо всех сил недопускают такого облагоденствия всего человечества.

[Abugov]

Уважаемые коллеги! Может быть есть смысл устроить дискуссию в профессиональной ветки форума, а сюда вынести получившийся консенсус?

[Korzun]

Дефибрилляторов и ИВЛ же тоже нет...

Я в стоматологию и не лезу, эта тема (ЭКГ ребёнка, НБПНПГ) находится в кардиологии.
И я не про стоматологию пишу.
Стоматологи, к сожалению, не в силах полноценно оценить анестезиолога при найме его к себе. А они (анестезиологи) в большинстве, как и большая часть всей медицины в РФ, отстают от мира сильно, плюс самодеятельность, плюс глубокие провалы в смежных областях (бог с ними провалами, но их признавать не хотят и действуют как "универсальные профессионалы", назначая антибиотики и что-то кардиологическое).
А тут мама привела ребенка в "элитную" чистую клинику и убеждали в наркозе ее стоматологи. А анестезиолог пришлый может закрыть глаза на что-то, согласиться под давлением чтобы не спугнуть клиента (деньги, деньги и его рабочее место - чего ж это он не берется?), многого просто не знать и т.д. Риски честной системы умножаются на 10...

Гайдлайны это хорошо, даже здорово, но разбиваются они о реальность.

Не знаю даже что выделить и как сформулировать.
Допустим фуфломицин циклоферон, который забанили на западе в 80-х. Воскресили в РФ в конце 90-х, выдав за новинку и открытие. Тысячи врачей приняли участие в его исследовании и написании сотни странных хвалебных статей (деньги, деньги). Они же или прочитавшие стали учить этому молодых врачей. Глубокоэшелонированный замкнутый круг.
При этом качество медпомощи (как и всего вообще!) - это качество на всех этапах, включая самое начало - замысел и обучение. В замысле и обучении, к сожалению, часто ложь самим себе про вот такие циклофероны (гибридные времена, мать их)...

Вот и получается для меня взвешивание ценностей.

Если Вы в Швеции или Германии, то почему-то на душе спокойно. Все знают что делают и способны признаться, если чего-то не могут сделать. И не врут. И если нужен дефибриллятор и ИВЛ и реанимация рядом, то никому в голову не придет что-то делать при отсутствии.

Если же Вы в РФ, то сплошь сюрпризы и неожиданности. Тебе просто не скажут, что рядом нет реанимации и смело возьмутся. И сделки с совестью разного уровня. "Злостное нарушение - формальная правота" - это первая сделка с совестью, а как далеко она от следующих? И рядом стоит анестезиолог, который обучен циклоферону, т.е. странно. А на одной чаше весов лежит жизнь... Авось без Юноны...

Взвешивание рисков: и для меня жизнь становится дороже любого феншуя хоть с зубами, хоть с родинкой.

[Korzun]

Сообщение от Destination

Потому что негативные последствия местной анестезии выше...
К тому же, от инъекций лидокаина людей погибает больше, чем от седации закисью азота.

Рискнул перепроверить. Ваше "к тому же" - это просто ложь.

На русском (2019):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

летальные осложнения наблюдаются с частотой 1:10 000 000 случаев дентологических манипуляций и процедур в США. N. Reuter и соавт. [4] провели подробный анализ смертельных случаев с 1965 по
2014 г., который показал, что основной причиной летальных исходов (47,3% случаев) были общая анестезия и седация пациентов. При этом, несмотря на то что смерть от анестезиологических причин встречалась достаточно редко (от 1 в 348 602 до 1 в 1 733 055 случаях), она была превалирующей в структуре стоматологической летальности.
Другими причинами смерти были сердечно-сосудистые нарушения (25%), инфекции (12,8%), нарушения дыхания (12,2%) и кровотечения (3,4%).

Таким образом, седация в стоматологии остается отдельным отягощающим фактором, несмотря на кажущуюся безопасность ее применения.

Несколько на английском:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Местная анестезия.
Выявлено с 2004 по 2018 год 27 стоматологических случаев, которые соответствовали критериям обзора и имели доступные истории болезни. Большинство испытуемых были женщинами, а средний возраст испытуемых составлял 6,8 года. Двадцать случаев (74 процента) имели умеренный эффект, семь случаев (26 процентов) имели серьезный эффект, и о смертельных случаях не сообщалось.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

...по всем закрытым искам, связанным с анестезией у детей в стоматологии за период с 1993 по 2007 год.

Результаты. Поиск в базе данных привел к 17 заявлениям, касающимся нежелательных явлений анестезии, из которых 13 касались седации, 3 касались только местной анестезии и 1 касалось общей анестезии. 53% исков касались смерти пациента или необратимого повреждения головного мозга; в этих заявлениях средний возраст пациентов составлял 3,6 года, в 6 случаях анестезию выполняли стоматологи общей практики, а в 2 случаях применялась только местная анестезия. Передозировка местных анестетиков наблюдалась в 41% заявлений. Место возникновения нежелательных явлений было в стоматологическом кабинете, где оказывалась помощь в 71% заявлений. Из 13 заявлений, касающихся седации, только 1 заявление касалось использования физиологического мониторинга.

Выводы. Очень молодые пациенты (≤ 3 лет) подвергаются наибольшему риску при применении седативных средств и/или местных анестетиков. Некоторые практикующие врачи неадекватно наблюдают за пациентами во время процедур седации. Нежелательные явления имеют высокую вероятность возникновения в стоматологическом кабинете, где оказывается помощь.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

...в США ежегодно проводится от 100 000 до 250 000 педиатрических стоматологических седативных процедур. Наиболее распространенными препаратами являются бензодиазепины, опиоиды, местные анестетики и закись азота. Все они связаны с серьезными побочными эффектами, включая гипоксемию, угнетение дыхания, обструкцию дыхательных путей и смерть. Обязательных отчетов о нежелательных явлениях или смертях нет, поэтому мы не знаем, как часто это происходит. В этой статье мы представляем случай смерти после стоматологической анестезии и просим экспертов порассуждать о том, как улучшить качество и безопасность как профилактики...

Ну и про страх стоматологов (это офф-топ) перед мизерной добавкой эпинефрина к ксилокаину:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (метанализ 2021 год)

Полученные результаты свидетельствуют о безопасности применения МА с вазоконстрикторами (адреналин в низких дозах) у больных с некоторыми видами ССЗ.

Есть дети, которых сколько ни уговаривай, сколько с ними не играйся, 2 или 100 раз ни мажь десну - всё равно им будет больно. Это объективный факт. В 4-летнем возрасте таких пациентов примерно половина. А в 2-х летнем - 100%. Их Вы тоже предлагаете песнями и плясками развлекать перед уколом и обмазывать местным анестетиком с ног до головы? Или всё же сразу включать разум и направлять на наркоз?

Если, правда, включать разум, то лучше их оставлять живыми.

[Korzun]

Сообщение от Korzun

Смерть необратима, а молочный зуб выпадет.
Я о вечном, а Вы про фен-шуй.

Остаюсь при своем. И даже конкретизирую: стоматологи, руки прочь от детей до 3 лет, особенно с попытками седации!

[Destination]

Сообщение от Korzun

Я в стоматологию и не лезу, эта тема (ЭКГ ребёнка, НБПНПГ) находится в кардиологии.

Да ну! Тема-то в кардиологии, а невежественные рекомендации не слушать пятерых стоматологов, а вместо этого поиграться, помазать 2 раза и вообще нечего молочные зубы (они всё равно выпадут) - это из какой сферы медицины?

Сообщение от Korzun

А они (анестезиологи) в большинстве, как и большая часть всей медицины в РФ, отстают от мира сильно, плюс самодеятельность, плюс глубокие провалы в смежных областях (бог с ними провалами, но их признавать не хотят и действуют как "универсальные профессионалы", назначая антибиотики и что-то кардиологическое).
А тут мама привела ребенка в "элитную" чистую клинику и убеждали в наркозе ее стоматологи. А анестезиолог пришлый может закрыть глаза на что-то, согласиться под давлением чтобы не спугнуть клиента (деньги, деньги и его рабочее место - чего ж это он не берется?), многого просто не знать и т.д. Риски честной системы умножаются на 10...

Гайдлайны это хорошо, даже здорово, но разбиваются они о реальность.

Не знаю даже что выделить и как сформулировать.
Допустим фуфломицин циклоферон, который забанили на западе в 80-х. Воскресили в РФ в конце 90-х, выдав за новинку и открытие. Тысячи врачей приняли участие в его исследовании и написании сотни странных хвалебных статей (деньги, деньги). Они же или прочитавшие стали учить этому молодых врачей. Глубокоэшелонированный замкнутый круг.
При этом качество медпомощи (как и всего вообще!) - это качество на всех этапах, включая самое начало - замысел и обучение. В замысле и обучении, к сожалению, часто ложь самим себе про вот такие циклофероны (гибридные времена, мать их)...

Вот и получается для меня взвешивание ценностей.

Если Вы в Швеции или Германии, то почему-то на душе спокойно. Все знают что делают и способны признаться, если чего-то не могут сделать. И не врут. И если нужен дефибриллятор и ИВЛ и реанимация рядом, то никому в голову не придет что-то делать при отсутствии.

Если же Вы в РФ, то сплошь сюрпризы и неожиданности. Тебе просто не скажут, что рядом нет реанимации и смело возьмутся. И сделки с совестью разного уровня. "Злостное нарушение - формальная правота" - это первая сделка с совестью, а как далеко она от следующих? И рядом стоит анестезиолог, который обучен циклоферону, т.е. странно. А на одной чаше весов лежит жизнь... Авось без Юноны...

Типичный плач неудовлетворённого в жизни эмигранта, мучительно стремящегося убедить всех вокруг и себя самого в первую очередь, что решение покинуть Родину было правильным. Путём поливания грязью прежней страны и славословия нынешней.

Сообщение от Destination

К тому же, от инъекций лидокаина людей погибает больше, чем от седации закисью азота.

Угу, самая лживая ложь! Только седация была указана в исполнении конкретного препарата - закиси азота. А Вы впопыхах забили в поисковике слово "седация", а далее едва прочитав, и совешенно не поняв прочитанного выбросили сюда несколько стаеек. Уже в первой из них [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] обозначено:

Следует подчеркнуть, что большинство смертей произошло в 60—80-е годы XX столетия, на заре становления анестезиологии, до внедрения методов современного мониторинга, при использовании токсичных и плохо управляемых препаратов (галотан), которые в настоящее время крайне редко используют в стоматологической и анестезиологической практике.

Осознать это Вы не удосужились - некогда, надо успеть завалить оппонента количеством ссылок. Третья и четвёртая ссылки просто не конкретезируют седативный препарат. Если для Вас все седативные препараты на одно лицо, то у меня другое мнение в этом вопросе. Поэтому просьба: в следующий раз начинайте обвинять меня во лжи только после обнаружения горы трупов персонально от применения закиси азота.

А вторая ссылка [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - это просто феерия глупости. По мизерной выборке (27 случаев) делать вывод о безопасности местного анестетика это... я пытаюсь подобрать слова по-вежливее, но плохо получается... натуральный идиотизм. Чего Вы хотели добиться, размещая эту ссылку? Если показать полный непрофессионализм в отборе медицинских источников - у Вас это получилось с лихвой.

Пятая ссылка [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] демонстрирует непонимание Вами рисков, связанных с использованием вазоконстрикторов с местными анестетиками. Я бы мог порекомендовать Вам хорошую профессиональную литературу для ликвидации безграмотности в этом вопросе (например, Stanley F. Malamed. Handbook of Local Anesthesia), но что-то подсказывает, что читать её Вы не будете.

У меня тоже есть одна ссылка для Вас. График смертности от общей анестезии в Англии и Уэльсе с 1948 по 2016 гг. Так вот с 2000 года летальность стала нулевой. Наверняка, это преступление совершили подлые лоббисты, исключительно с целью нанести жестокий удар по Вашей грандиозной идее "руки прочь от детей до 3 лет":

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Итог. Александр Иванович, я предлагаю прекратить дальнейшую дискуссию. Впечатление о Вашем интеллектуальном уровне у меня уже сложилось. Дальше усугублять его не обязательно. Намёков на стремление хоть как-то улучшить знания в совершенно неизвестной для Вас отрасли медицины (стоматологии) я не заметил. Вы больше заняты отстаиванием ныне наличествующей дремучести. Помогать Вам в этом - не вижу никакого смысла. Последнее слово, разумеется, за Вами. Я был предельно откровенен. Вы тоже можете себя не сдерживать.

Если кто-то другой из докторов пожелает продолжить конструктивный разговор на эту тему - не откажусь.

[Yudina77]

Я бы про кожные пробы порассуждала, без ссылок, просто руководствуясь хотя бы институтскими знаниями.
1. Анафилактический шок - его развитие не зависит от дозы или способов введения.
2. Сенсибилизация - это значит, в некоторых случаях, при первом контакте с аллергеном реакция будет ложноотрицательная.
А еще в некоторых- ложноположительная.
Зачем тогда народ в заблуждение вводить. Бесполезнее этих тестов только, пожалуй, коагулограмма при назначении КОКов )

[Destination]

Кроме ложноотрицательных и ложноположительных результатов встречаются истинно отрицательные и истинно положительные. Диагностическая ценность кожных проб, разумеется, в них. Или Вы считаете все тесты, у которых чувствительность и специфичность не 100-процентная - бесполезным введением в заблуждение?

[Yudina77]

Вы не сравнивайте понятия тестирования in vitro и in vivo.
Если есть вероятность на кожной пробе получить анафилактический шок - зачем нужна эта проба?
Если есть вероятность получить ложно отрицательный результат и получить потом анафилактический шок в кресле у стоматолога - зачем эта проба?

[Destination]

Вы довольно странно для врача формулируете вопросы. Что-то из серии: если есть вероятность развития анафилактического шока от лекарственного препарата - зачем нужен этот препарат? Или: если есть вероятность получить отрицательный результат при тестировании на ВИЧ или гепатит, но при этом заразиться в интервале между забором крови и выдачей лабораторного заключения - зачем нужны такие анализы?

У любого метода лечения, диагностики или профилактики заболеваний есть недостатки. Целесообразность его применения зависит от соотношения ожидаемой пользы к ожидаемому вреду. Если не существует в настоящее время другого, более эффективного и безопасного способа решения подобной задачи - значит, метод остаётся на вооружении. Это в полной мере относится к кожным пробам.

[Yudina77]

Сообщение от Destination

не существует в настоящее время другого, более эффективного и безопасного способа решения подобной задачи .

Мы же, вроде, установили выше, что метод не совсем безопасный и не совсем информативный...
Скажите человеку правду - можем провести пробы, но отрицательный результат совсем не гарантирует наличия истинной аллергии, а другие неприятные побочные эффекты этими тестами и вовсе не вычислишь, да еще и риск помереть на кожной пробе существует. Будут люди платить за это?