"Быть или не быть...." Выбор материалов при краниопластике

[Bratin]

В настоящее время для закрытия костных дефектов черепа используются следующие материалы:
1) Синтетические пластмассы (протакрил, палакос)
2) Аутоматериалы (аутокость)
3) Керамические имплантаты (корундовая керамика)
4) Металлы (титан и сплавы)
Вот какую информацию по использованию данных материалов мы нашли:
Обзор №1.

«…Ряд современных авторов предлагают в качестве оптимального материала для закрытия костных дефектов синтетические пластмассы – протакрил, палакос.. Есть сообщения об использовании керамических имплантатов (корундовая керамика). Другие авторы считают, что для коррекции дефектов черепа наиболее целесообразно применение аутопластических материалов, в частности, – аутокость, предварительно имплантированная в подкожно-жировую клетчатку больного. Существует мнение, что при отсутствии собственной кости предпочтительным материалом для краниопластики является аллокость, которая, якобы, стимулирует процессы костеобразования со стороны тканей реципиента и служит источником новообразования костного регенерата. В плане биосовмести материалов, используемых для краниопластики, имеются указания на то, что метилметакрилат и другие полимеры акриловой кислоты не обладают достаточной биосовместимостью и токсичны для окружающих тканей, приводят к недопустимо большому количеству осложнений. Корундовая керамика в 5% случаев дает трофические нарушения мягких тканей и требуют удаления . Аутопластичесские материалы тоже не безобидны, так как могут вызывать осложнения воспалительного характера или подвергаться рассасыванию. О применении металлов (в частности – титана) для закрытия дефектов костей черепа в доступной нам литературе мы нашли очень мало сообщений. Однако все они указывают на достаточную биосовместимость титана и минимальное количество осложнений связанных с его использованием…» .

Обзор №2

«…На базе нейрохирургического отделения №2 Александровской больницы проведен сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах при использовании различных материалов для закрытия костных дефектов черепа. В исследование включены 176 пациентов, в период с 1998 года по 2006 год, которым проводилось пластическое закрытие костного дефекта черепа в сроки от 2-х недель до 9-и лет после декомпрессивной трепанации черепа. Из всего количества респондентов пластика титановой сеткой выполнена 98 пациентам, пластика аутокостью 62 пациентам, пластика протакрилом 16 пациентам. В исследовании учитывались данные по количеству воспалительных осложнений, результатов ЭЭГ, УЗДГ и термографии, динамике неврологических нарушений. При использовании титановой сетки воспалительные осложнения встречались в 2 (2%) наблюдениях в виде нагноившихся лигатур с формированием свищевых ходов, которые были удалены и заживление проходило вторичным натяжением без удаления титанового имплантата. При пластике аутокостью осложнения, требующие удаления трансплантата, наблюдались у 7 (11,3%) пациентов (из них образование гнойных свищей с остеомиелитом - у 3-х, лизис костного трансплантата - у 4-х). При использовании протакрила у 2 (12,5%) оперированных отмечалось асептическое воспаление с образованием свищевых ходов, и разрушение имплантата при повторной травме у 3 (18,7%) пациентов. Проведенная корреляция результатов ЭЭГ, УЗДГ и термографии при использовании различных материалов для закрытия костных дефектов черепа, также показала предпочтительность использования в качестве пластического материала титановой сетки…»

Таким образом, можно сделать вывод что одним из факторов, существенно влияющих на выбор материала в краниопластике является БИОСОВМЕСТИМОСТЬ материала, и в данном «поединке» явно выигрывает металл……! Хотя во многом биосовместимость синтетических пластмасс и процесс их приживаемости во многом зависит от методики работы с ними и планирования и проведения операции. В другом обзоре представлена методика работы с протакриллом.
Обзор №3.

«…Сейчас много материалов для пластики черепа, а раньше, лет 15 назад, мы использовали стоматологический пластик – протакрил. Из него, в ходе операции, приготовляется розовая пластилинообразная масса. Из этой массы, по форме и размеру костного дефекта черепа, делалается пластина, и этой пластиной дефект закрывается . Пластик в течении 10-15 минут твердеет и становится очень крепким – молотком не разбить. Пару раз к нам поступали больные с такой пластикой и получившие повторную ЧМТ. Кости черепа - вдребезги, а протакриловая пластина - цела! По ходу операции остаётся какое то количество протакрила…»

По нашим исследованиям процесс полимеризации протокрила составляет более 1,5 часов, в течение которых наблюдается выброс токсичных газов. Таким образом существующая методика работы с протакрилом снижает совместимость этого материала и ведет к осложнениям. …А если решить поставленную задачу по другому и заранее изготовить имплант из протокрила по стереолитографической модели черепа человека, подождать сутки для полной полимеризации протакрилла, потом его обработать и поставить. Проведенные нами операции по этой методики показали хорошие результаты.

Есть еще очень важные плюсы в пользу использования протакрила……об этом далее.

Однако выбор материала для краниопластики – не единственная проблема, с которой сталкивается хирург при закрытии костного дефекта черепа. Существует проблема восстановления естественного рельефа последнего, особенно если дефект занимает сложные по конфигурации анатомические зоны. Таким образом, смоделировать из титановой сетки сложную конфигурацию дефекта является довольно проблематично, даже при применении стереолитографии – изготовлении точной копии черепа человека. Работать же с протакриллом намного проще чем с титаном и возможно точно изготовить самый сложный по конфигурации имплант, даже с различной толщиной.

Есть и еще один важный момент для размышлений….. Сравним титановую сетку и сплошной имплант из протакрила….в чем отличие????.....Да, верно, сетка является пористым материалом и пластина из протакрила сплошным! …. По идее идеальный имплант должен быть максимально по форме и свойствам приближен к потерянному фрагменту черепа. Свойства опустим…. А вот ФОРМА!!!! ….. титановая стека в этом отношении проигрывает, так как является пористой. А является она такой потому, очевидно чтобы была возможность с ней работать….т.е. моделировать.

Последний аспект использования данных материалов является их стоимость. И тут опять протакрил значительно выигрывает по стоимости в десятки раз!!!!.....

Как же поступить нейрохирургу в такой ситуации…..что выбрать и как действовать…..Буду рад сотрудничеству в этой сфере и поделюсь своими наработками.

[Cherebillo]

Оптимальным материалом для краниопластики является титановая пластина. При сложных дефектах - с использованием стереолитографической модели.
Протакрил в настоящее время не используется в связи с: плохой биосовместимостью; высокой токсичностью; сложностью стерилизации и обработки. Да и самое главное - протакрил не имеет лицензии для закрытия дефектов черепа.

[Bratin]

Сообщение от Cherebillo

Оптимальным материалом для краниопластики является титановая пластина.

Оптимальным почему? ... Наверное лишь только из-за высокой биосовместимости. А также легкой стерилизации. А стоимость такого импланта точно не будет оптимальной. Далее раз мы говорим о титане Вы как профессионал скажите, титановая сетка являеется пористой, как я писал в своем первом посте, из-за того чтобы с ней можно было работать - моделировать. А как это сказывается последующем здоровье человека и тех процессах что протекают в голове человека. Ведь наверняка, значение внутричерепного давления будем другим....а соответственно и скорость кровотока будет другая..... Поясните если я не прав.

Сообщение от Cherebillo

При сложных дефектах - с использованием стереолитографической модели.

Наш опыт показывает, что при сложных дефектах не получается точно смоделировать из титановой пластины нужный по форме имплант. Ниже представлена стереолитографическая модель черепа человека с большим по площади и сложным по форме дефектом.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Скажите, каким-же образом можно смоделировать из титановой пластины для данного случая правильной формы имплант???? ...руками и молотком))

Сообщение от Cherebillo

Протакрил в настоящее время не используется в связи с: плохой биосовместимостью; высокой токсичностью; сложностью стерилизации и обработки.

Опять же, как я писал уже в первом посте, эти недостатки имеют место при определенной методики работы с протакрилом. Если врач "лепит" из протакрила в ходе операции имплант, его подгоняет, моделирует. А потом максимум через 15-30 минут ставит, то естественно возможны ожоги, так как этот материал сильно нагрвается, и процесс полимеризации этого материала длиться более часа, т.е. имплант сильно токсичен!!! Таким образом, хирург ставит человеку имплант из протакрила когда он еще сильно токсичен.!!! А если действовать по другому: заранее подготовить по стереолитографической модели имплант из протакрила, выдержать его определнное время, а потом его простерилизовать??? Мне кажется что указанные вами недостатки практически не будут иметь места.
Ниже представлено решение поставленной выше задачи по закрытию сложного по конфигурации дефекта черепа, причем полученный имплант из протакрила полностью повторяет форму потерянного фрагмента черепа человека.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Cherebillo

Да и самое главное - протакрил не имеет лицензии для закрытия дефектов черепа.

По нашим данным протакрил в таких операциях используется оооочень давно, еще в СССР его применяли. И даже сегодня, в многих больницах его используют, без всяких там юридических "припонов".

И опять же вернемся к стоимости ...... Титановые пластины стоят наааамного дороже !!!!

[Cherebillo]

Сообщение от Bratin

...По нашим данным протакрил в таких операциях используется оооочень давно, еще в СССР его применяли. И даже сегодня, в многих больницах его используют, без всяких там юридических "припонов"...

Во многих больницах до сих пор многоразовые шприцы, масса устаревшей "доистроической" аппаратуры (в виде РЭГ-аппаратов, например), но это не значит, что мы все должны следовать таким примером. Если что-то использовалось в СССР, то это еще совсем не значит, что это было лучшим в мире. И оптимальным для пациентов.
Протакрил действительно использовался, но только потому, что альтернативы практически не было, за исключением "трупной" кости. Сейчас есть! Есть новые биосовместимые импланты.
Зачем возвращаться к токсичному и "древнему" материалу, только потому, что он несколько дешевле.
А по поводу юридических "прЕпонов"! Как только первый пациент подаст на Вас в суд (не дай бог конечно) за то, что Вы имплантировали ему неразрешенный и нелицензированный материал, Вы сразу будете думать иначе. Поскольку на этот материал спишут всё. И все осложнения, которые может и не зависят от имплантации протакрила, будут связаны с его использованием. Со всеми вытекающими для хирурга последствиями. Знал, что препарат не разрешен, сознательно использовал....

[Cherebillo]

Сообщение от Bratin

... Ведь наверняка, значение внутричерепного давления будем другим....а соответственно и скорость кровотока будет другая.....

Во-первых, надо еще доказать, что ВЧД после краниопластики титаном меняется, как и скорость кровотока. Пока это только предположение. Точно также надо доказать, что после имплантации протакрилового трансплантата, ВЧД не меняется. Или меняется?

Сообщение от Bratin

... Наш опыт показывает, что при сложных дефектах не получается точно смоделировать из титановой пластины нужный по форме имплант. Ниже представлена стереолитографическая модель черепа человека с большим по площади и сложным по форме дефектом.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[b]Скажите, каким-же образом можно смоделировать из титановой пластины для данного случая правильной формы имплант????

Как раз в приведенной Вами ситуации никаких сложностей с моделированием трансплантата нет. Поскольку сохранена ключевая точка, сохранена крыша орбиты и нет изменений лицевого скелета - это вообще не сложный случай.

[Bratin]

Вот и осень наступила! Всем привет! Извините за длительную паузу, командировки, конференции, работа над дисером и т.д..... Итак по порядку:

Сообщение от Cherebillo

Во многих больницах до сих пор многоразовые шприцы, масса устаревшей "доистроической" аппаратуры (в виде РЭГ-аппаратов, например), но это не значит, что мы все должны следовать таким примером.

Перечитал свой первый топик, переживая, что неужели я там вел какую-то "пропаганду", - слава богу ничего подобного не нашел "....Я вовсе никого не наставляю следовать каким-то примерам!"

Сообщение от Cherebillo

Если что-то использовалось в СССР, то это еще совсем не значит, что это было лучшим в мире. И оптимальным для пациентов.

Вот с этим полностью согласен, даже хочется перефразировать: "Если что-то используется в России, то это еще совсем не значит, что это является лучшим в мире" за исключением наверное "мозгов" в смысле лучшие в мире а не в смысле используется)

Сообщение от Cherebillo

Протакрил действительно использовался, но только потому, что альтернативы практически не было, за исключением "трупной" кости. Сейчас есть! Есть новые биосовместимые импланты.

Если можно перечислить какие есть новые биосовместимые материалы, пускай даже не "новые".

Сообщение от Cherebillo

Зачем возвращаться к токсичному и "древнему" материалу, только потому, что он несколько дешевле.

Ну на счет токсичности, точнее степени токсичности, я уже писал, что многое зависит от методики работы с ним-материалом! А вот что он НЕСКОЛЬКО дешевле, честно не знал!!!! Несколько, это примерно сколько?? я думаю что само слово "несколько" подразумевает.....ну.....на 5-7% ну хорошо 10%... дешевле, также? А я уверен что ваше несколько это :
Пластина плоская динамическая (120 х 120) толщ. 0.6 мм код 517.05 - 250 евро = 10 000 руб.
Протакрил - упаковка + расходы и т.д. MAX = 1000р.
Итого получается в 10 раз дешевле!!! -> таким образом ваше несколько превращается из 5-10% в 90%....мне кажется это уже не несколько

Сообщение от Cherebillo

А по поводу юридических "прЕпонов"! Как только первый пациент подаст на Вас в суд (не дай бог конечно) за то, что Вы имплантировали ему неразрешенный и нелицензированный материал, Вы сразу будете думать иначе. Поскольку на этот материал спишут всё. И все осложнения, которые может и не зависят от имплантации протакрила, будут связаны с его использованием. Со всеми вытекающими для хирурга последствиями. Знал, что препарат не разрешен, сознательно использовал...

Жестоко или жесть И даже кому-то на фотруме это понравилось)
По поводу суда, здесь все понятно.... но хочется отметить что хирург это должность гос. учреждения, и он работает по определнным инструкциям, которые утверждаются, в данном случае гл. врачом больницы, .....так вот, наверное хирург как-раз таки их ВЫПОЛНЯЕТ, а получается НАРУШАЕТ их главный врач, под руководством которого разрешена работа с эти материалом в данной больнице....хотя и хирургу все равно достанется)(. Но это не суть важно, а хотелось бы узнать вот что, как вы написали "неразрешенный и нелицензированный" где это разрешение, лицензия, перечень официально используемых матреиалов при краниоплатике, челюстно-лицевой хирургии? где он? где можно посмотреть или ссылочку дадите на этот важный документ. Немного отвлечься, хочется отметить, что мы сталкивались с такими вещами в нашем государстве, что при введении новых стандартов, законов, старые то никто не отменял ..это не касается медицины.

Сообщение от Cherebillo

Во-первых, надо еще доказать, что ВЧД после краниопластики титаном меняется, как и скорость кровотока. Пока это только предположение. Точно также надо доказать, что после имплантации протакрилового трансплантата, ВЧД не меняется. Или меняется?

Согласен, спорно. Но, однако, при краниопластике титановой сеткой, присутствует эффект дренажа, что также не желательно....или желательно?

Сообщение от Cherebillo

Как раз в приведенной Вами ситуации никаких сложностей с моделированием трансплантата нет. Поскольку сохранена ключевая точка, сохранена крыша орбиты и нет изменений лицевого скелета - это вообще не сложный случай.

Что в данном случае вы понимаете под словом "МОДЕЛИРОВАНИЕ"....т.е. получается "моделировать" из титановой сетки ручками, при этом опираясь только на , в лучшем случае, стереолитографическую модель, а вхудшем на снимки . И опять же получается моделирование на глаз! Или я то-то не правильно понимаю? или есть ньансы?
В завершении, хотелось бы побольше мнений участников данного форума по данной теме, желательно не только словами но и снимками, скринами и фактами.

[d_s_s]

Согласен, кто высказывается ЗА Протакрил! Средство дешёвое, пластичное и позволят смоделировать разнообразные пластины для закрытия большинства (я не говорю о всех) дефектов. Конечно, есть у него и минусы (которые ранее были опубликованы здесь).
Ну а как же быть со стереолитографией?? Сколько я ей пользовался - никогда не получалось смоделировать точную копию дефекта, как она должна получится! Все эти микровыступы, ямки и зазубрены сопоставить не удаётся. Конечно, при сложных дефектах (с захватом орбиты) она необходима! А в остальном..и у меня сложилось мнение, что, когда мы предлагаем пациенту оплатить стереолитографию...мы просто хотим заработать.
Моё мнение, что выбор материалов для пластики для большинства средних городов необъятной России всё-таки являтся протакрил! Естественно, нам всем хочется стремится к лучшему! Но многое зависит от платежеспособности пациентов!

[Bratin]

Сообщение от d_s_s

Ну а как же быть со стереолитографией?? Сколько я ей пользовался - никогда не получалось смоделировать точную копию дефекта, как она должна получится!

С каким материалом при этом работали? Если уже говорить о моделировании, то скажите опираясь на что? - Вы моделируете "ручками" - на глаз, на какие-то другие вещи.

Сообщение от d_s_s

Все эти микровыступы, ямки и зазубрены сопоставить не удаётся.

Опять же при работе с титановой пластиной, толщина которой в среднем 0,6 мм, если я не ошибаюсь, эти микровыступы практически не играют большой роли

Сообщение от d_s_s

Конечно, при сложных дефектах (с захватом орбиты) она необходима!

Хорошо... сделали - Что дальше?как дальше действует нейрохирург? каким образом он ее восстанавливает? титаном?

Сообщение от d_s_s

А в остальном..и у меня сложилось мнение, что, когда мы предлагаем пациенту оплатить стереолитографию...мы просто хотим заработать.

Отчасти лишь потому, что в больнице не используется специальное оборудование и методика!!!

Сообщение от d_s_s

Моё мнение, что выбор материалов для пластики для большинства средних городов необъятной России всё-таки являтся протакрил! Естественно, нам всем хочется стремится к лучшему! Но многое зависит от платежеспособности пациентов!

Возвращаясь к экономике, и действуя по правильной методике....полностью согласен.

[d_s_s]

С каким материалом при этом работали? Если уже говорить о моделировании, то скажите опираясь на что? - Вы моделируете "ручками" - на глаз, на какие-то другие вещи.
----Материал был Полакост (кажется французского производства). Моделировал при помощи рук, предварительно уложив массу в пластмассовую форму

Хорошо... сделали - Что дальше?как дальше действует нейрохирург? каким образом он ее восстанавливает? титаном?
------Да, при сложных дефектах восстанавливаем титановой пластиной

[Bratin]

На этом обсуждение данной проблемы остановилось.... и главный оппонент куда-то пропал

[dennikkl]

Могу сказать только, что использовал и протакрил, и титан.
Протакрил-конечно дешевле. Но после того как начал делать пластики титаном-его преимущества несомненны. Очень удобно и быстро фиксировать трансплантант, в случае необходимости стереолитографии тоже в общем-то проблем не возникает(за исключением стоимости, которая в данном случае достигает 20-25 тысяч рублей).
Мне кажется, что с медицинской точки зрения вопрос цены не должен рассматриваться вообще. Не должен в принципе пациент оплачивать металлоконструкции или покупать коробку протакрила. Это все вопросы организации страховой медицины. Поэтому при прочих равных условиях-первенство за титаном.
С другой стороны, в небольших городах 10 тысяч рублей - немалые деньги, которые не каждый может выложить. Поэтому протакрил конечно имеет право на существование, увы , исходя из социальных показаний.

[Bratin]

Сообщение от dennikkl

Могу сказать только, что использовал и протакрил, и титан.
Протакрил-конечно дешевле. Но после того как начал делать пластики титаном-его преимущества несомненны. Очень удобно и быстро фиксировать трансплантант, в случае необходимости стереолитографии тоже в общем-то проблем не возникает(за исключением стоимости, которая в данном случае достигает 20-25 тысяч рублей).
Мне кажется, что с медицинской точки зрения вопрос цены не должен рассматриваться вообще. Не должен в принципе пациент оплачивать металлоконструкции или покупать коробку протакрила. Это все вопросы организации страховой медицины. Поэтому при прочих равных условиях-первенство за титаном.
С другой стороны, в небольших городах 10 тысяч рублей - немалые деньги, которые не каждый может выложить. Поэтому протакрил конечно имеет право на существование, увы , исходя из социальных показаний.

Согласен с Вами но есть несколько спорных моментов. Мне, если честно, до сих пор не понятно. Какким образом Вы его гнете???? и придаете ту форму которая должна быть на ваш взгляд, точнее на глаз! Даже используя технологии стереолитографии Вы же должны подогнать титановый имплант, ручками А если конфигрурация пластины имеет сложную форму, точнее поверхность, вы все равно не добьетесь хорошего косметического эффекта! Да, я согласен при простых дефектах титаном закрыть маленький дефект просто и надежно..... Однако, есть и еще один ньюанс, последний комментарии господина А.Потапова, по этому поводу, говорит о том, что при закрытии, больших по площади, дефектов титановой пластиной у пациентов потом наблюдаются некоторые неудобства, связанные в первую очередь с теплопроводностью титана!!
По поводу стоимости, могу сказать что 20-25 тыс. руб... это дорого!!! Можно решить этот вопрос гораздо дешевле!

[Bratin]

....интерес, как я понимаю, данной темы больше не у кого не вызывает...

[Bratin]

Недавно смоделировали еще одну пластину....если будет интерес у форумчан, могу выложить фотоотчет.

[tambofff]

Интерес есть.

Кстати, просветите невролога - все ли дефекты черепа должны быть закрыты?
Регулярно встречаю людей (хотя, главным образом, маргиналов) с "дырками" в голове, несмотря на то, что операцию они перенесли уже давно-давно.