"Нейроинфекция", "большая психиатрия" или одно из трех.

[Vlad34]

Добрый вечер, уважаемые коллеги. Представляю на ваш суд клинический случай, который может быть интересен.
Юноша, 20 лет, спортивного телосложения, студент, занимается борьбой, 180/80. Впервые указания на "нездоровье" - осень прошлого года. Проявления в виде субфебрильной температуры, головной боли, слабости, сонливости, повышенной утомляемости. Походы по врачам результата не принесли. МРТ головного мозга проведена. Приведена ниже. Диагноза, и какой либо терапии не было. В феврале 2009 года, после эпизода психоэмоциональной нагрузки (сессия) появляется и усиливается та же симптоматика. Температура до 38,5 С. Головная боль, локализованная преимущественно во лобной области, монотонная, умеренной интенсивности. Общая слабость. Симптоматика прогрессирует на протяжении 7 - 10 дней и в сопорозном состоянии больной госпитализируется в реанимационное отделение. Выписок нет, поэтому со слов. Повторили МРТ - патологии нет. Осмотрен неврологом. Неврологической патологии не выявлено. Рекомендована консультация психиатра. Состояние улучшилось. Выписан. Обращение к психиатру. Внятного заключения нет. Попытка применения нейролептических средств - неудачна, выражены побочные эффекты. Лечение у психиатра на этом заканчивается по настоянию больного и родственников. Обращение в С-Петербург, в институт им. Поленова. Заключение: признаки перенесенной нейроинфекции. Обследование отвсехвозбудителейсразу. Положительные IgG на вирус Эпштейна Барра, а также положительные реакции на аденовирус и токсоплазмоз. Сие принимается за причину всего. Впрочем активного лечения не проводится, ибо самочувствие к тому времени удовлетворительное. В конце августа нынешнего года, после психоэмоциональной нагрузки (изменения в личной жизни, стал меньше спать, есть, и больше гулять) вновь повышение температуры, головные боли, нарастание общей слабости. К 2.09. практически ничего не пьет, не ест. Постоянно сонлив. Температура до 38,5 С. Вызов с/п. Общеукрепляющие + БДЗ. Ночь спал, наутро самочувствие лучше. К вечеру вновь ухудшение, в результате 3.09. больной оказывается у нас. Направительный диагноз: энцефалит. Объективно: оглушен, крайне адинамичен, на вопросы отвечает односложно, речь тихая, замедленная. Просьбы выполняет, также замедленно. Отмечается мидриаз. Зрачки D=S. РЗС сохранена. При открывании глаз впечатление фотофобии, при принудительном открывании быстрые клонические подергивания глазных яблок вверх. Мышечный тонус удовлетворительный. Сила равномерна снижена до 3 баллов. Очаговой неврологической симптоматики, нарушений чувствительности не выявлено. Менингеальных знаков нет. Координаторные пробы не выполняет, но может сесть в постели и сидеть без поддержки. Кожа обычной окраски. Красный дермографизм. ЧД 18 в мин., везикулярное по всем полям, хрипов нет. АД 120/80 mm Hg. ЧСС=пульс 88 в мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Мочеспускание не нарушено.
Обследование: ОАК Hb 140 г/л, эр. 4,3 лейк 8,6. (3.09. экспресс, формулы нет), 4.09. Hb 124 эр 4,1 лейк 6,2 (п 5, с 69, э1, л 18, м 6) тромб 287, СОЭ 3 мм/ч.
Ликвор: эр 48 в п/з (свежие), лейк. 2 в п/з, глюкоза 3,3. белок 0,033.
ОАМ - без патологии.
R-графия ОГК - без патологии.
ЭКГ - без патологии.
RКТГ гол мозга - без патологии.
Биохимия (мочевина, креатинин, амилаза, глюкоза, белок, АлАТ, АсАТ, билирубин) - в пределех нормы.
Калий 3,9 Натрий 142.
4.09. МРТ головного мозга - патологи не выявлено.
После госпитализации в отделение начали терапию с инъекции 40 мг амитриптилина в/в сузились зрачки, субъективно отметил улучшение. Утром 4.09 состояние прежнее. Собранный консилиум склоняется к психиатрической причине происходящего, впрочем без четких формулировок.
Буду благодарен за любые мысли, комментарии и предложения по возможной трактовке диагноза.
МРТ 2008 года.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
МРТ 4.09.2009
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Отчего ж так гемоглобин завалился: со 140 до 124 и за какой срок?

[Vlad34]

За ночь, инфузия 1,5 л кристаллоидов. Признаков кровотечения (наружного или внутреннего) нет. К сожалению "истина где то рядом". Разные лаборатории (экспресс и клиника) Испытания с одномоментным забором у одного больного давали разницу в 40 г/л

[Dr.Vad]

Билирубин не низок? Для борца оба показателя низковаты, на железодефицит проверить его реально? Совсем далек от неврологии, но симптоматика/картина может ли напоминать интракраниальную гипертензию?

[Vlad34]

Билирубин 11,1. Ликворное давление не измерялось, но на пункции "ликвор вытекает редкими каплями".

[Dr.Vad]

На всякий случай, скопирую Вам фрагмент:


Since the 1800s, pseudotumor cerebri secondary to iron deficiency has been a recognized phenomena. It is most common in young females. The mechanism by which this occurs is unclear, although one theory suggests that tissue hypoxia leads to increased capillary permeability and primary brain edema, after which subsequent papilledema as a result of the increased intracranial pressure occurs [67 and 86]. Other researchers have suggested that abnormalities in hemodynamics result in increased cerebral blood flow, causing increased intracranial pressure and papilledema [83 and 86]. Also depletion of iron-containing enzymes has also been hypothesized to play a role [81, 84 and 86]. In infancy, these changes may manifest as a bulging fontanel rather than papilledema [83]. Pseudotumor cerebri in this setting is reversible with iron therapy [67, 81, 82, 83, 84, 85 and 86].

Another neurologic abnormality observed with iron deficiency anemia is bilateral cranial nerve VI palsy [67]. This is proposed to be a consequence of increased intracranial pressure or focal pontine ischemia [67].

"Neurologic manifestations of iron deficiency"

[Vlad34]

Спасибо. Подождем комментариев неврологов. Окулисту сегодня показать не успели. Клиники высокого ВЧД (косвенно судя по давлению ликвора при LP) не было.

[nFocuse]

ЭЭГ во время подобного расстройства ему делали? Какую терапию он получает сейчас?
После прочтения описания случая впечатление о бессудорожном варианте эпилепсии.

[Vlad34]

Амитриптилин по 40 мг в/в 4р сут.
ИТТ глюкозо-солевые растворы 1,5 сут.
Стол 15.
ЭЭГ не делали.
А нельзя ли поподробнее, что Вас привело к мысли об эпилепсии? Кроме угнетения сознания. Спасибо.

[Cherebillo]

Он не токсикоман, либо наркоман?
Признаков внутричерепной гипертензии у него нет ни по данным МРТ, ни по ликворному давлению. Температурная реакция не позволяет исключить воспалительный вариант, но данных за нейроинфекцию честно говоря ни по ликвору, ни по МРТ нет. При нейроинфекции, которая сопровождается нарушением сознания практически всегда будет изменения на МРТ.
Бессудорожный вариант эпилепсии - при наличии хоть и односложных, но ответов пациента - крайне сомнительно.

[Vlad34]

Сообщение от Cherebillo

Он не токсикоман, либо наркоман?

Отрицается категорически. На предмет следов инъекций осмотрен - нет. Токсикологической лаборатории у нас нет.

[nFocuse]

Сообщение от Cherebillo

Бессудорожный вариант эпилепсии - при наличии хоть и односложных, но ответов пациента - крайне сомнительно.

"Наличие ответов" возможно при простых парциальных приступах с психическими нарушениями.

[Vlad34]

Сообщение от nFocuse

"Наличие ответов" возможно при простых парциальных приступах с психическими нарушениями.

Речь о Benign Epileptic Nonconvulsive Status Epilepticus + психиатрическая патология?

[Mikhail]

Сообщение от Vlad34

Речь о Benign Epileptic Nonconvulsive Status Epilepticus + психиатрическая патология?

Нет, речь о простых парциальных приступах. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
СОгласен, что не очень похоже, но ЭЭГ я бы всетаки снял для исключения эпилептической составляющей.

[Vlad34]

А как с этим согласуются сроки нахождения больного в состоянии угнетенного сознания? Предыдущий случай - около недели. Сейчас - уже трое суток.