Микрохирургия. Забор микрососудистых лоскутов.

[Sereda Andrey]

Преимущества и недостатки

Главные преимущества лоскута становятся очевидными при сравнении с другими костно-кожными лоскутами: кожа лопаточной области в большинстве случаев лишена волосяного покрова, а по цвету и текстуре близка к коже лица. Подкожножировая клетчатка достаточно тонкая, а первичное закрытие раны возможно при ширине кожной подушки до 8-10 сантиметров. Диссекция сосудистой ножки может быть выполнена до необходимой длины, а калибр сосудов достаточно большой.
Анатомия сосудистой ножки отличается постоянством, кроме этого возможен симультанный забор широчайшей мышцы спины [185] или окололопаточного лоскута на единой сосудистой ножке, что значительно расширяет область применения [236; 250]. Лоскут может иметь четыре раздельных компонента, которые могут использоваться по отдельности [190;202]. Костная архитектура лопатки позволяет успешно использовать ее для реконструкции твердого неба [125, 202, 273].
В большинстве случаев возможно первичное закрытие донорского места даже при заборе широкой кожной подушки, однако при натяжении краев достаточно часто образуются широкие кожные рубцы [153]. При заборе комбинированного лопаточного и окололопаточного лоскута первичное закрытие донорского места достаточно проблематично [202]. Для того чтобы в таких случаях избежать аутодермопластики возможно выполнение префабрикации лоскута путем баллонного дилатирования [267].
Костная часть лоскута позволяет достаточно качественно реконструировать альвеолярную часть нижней челюсти с успешным последующим внутрикостным протезированием зубов [221].
Даже после забора костно-кожного лоскута, при котором приходится пересекать круглые мышцы, нарушение функции верхней конечности невелико [50, 190, 273]. В послеоперационном периоде целесообразно иммобилизировать верхнюю конечность на косыночной повязке на 3-4 дня, а через 2-3 недели приступать к физиотерапии, основным компонентом которой является лечебная физкультура, направленная на восстановление функции мышц плечевого пояса.
Главным недостатком лоскута является невозможность симультанного забора при локализации реципиентного места в области головы и шеи. В таких случаях забор лоскута не может быть начат до окончания подготовки реципиентоного места (некрэктомия, резекция опухоли и др., выделение реципиентных сосудов), что приводит к значительным временным затратам. Помимо этого достаточно часто требуется изменение положения пациента на операционном столе после забора лоскута.
В то время как выделение кожных ветвей обычно не представляет значительных трудностей, диссекция сосудистой ножки в области трехстороннего отверстия может быть весьма сложной, особенно если хирург желает получить длинную ножку [65]. В такой ситуации Gahhos с целью облегчения визуализации подлопаточных сосудов рекомендует делать дополнительный разрез в подмышечной области [77].

[Sereda Andrey]

Забор лоскута

Положение пациента

Пациент лежит на животе или на боку. Обрабатывается надплечье, спина, латеральная поверхность грудной клетки и вся верхняя конечность, так как во время забора лоскута могут потребоваться пассивные движения. При положении пациента на боку необходимо использовать подушки для предотвращения позиционного сдавления контрлатерального плечевого сплетения. При предоперационном планировании, особенно у тучных пациентов, целесообразно выполнить допплеровскую сонографию для точной локализации артерии, огибающей лопатку в области трехстороннего отверстия. Ввиду относительного постоянства анатомии сосудов ангиография показана только в тех случаях, когда пациенту ранее выполнялись хирургические вмешательства в этой области (подмышечные лимфаденэктомии и др.).

Дизайн лоскута

Кожные подушки могут быть ориентированы вдоль поперечной ветви (лопаточный лоскут) или нисходящей ветви (окололопаточный лоскут) артерии, огибающей лопатку. В стандартных ситуациях лопаточный лоскут ограничен расстоянием по 2 см книзу от ости лопатки, кверху от нижнего угла лопатки и латеральнее задней срединной линии тела. Перед забором лоскута необходимо пропальпировать нижний угол, ость и латеральный край лопатки. В любом случае (как для лопаточного, так и для окололопаточного лоскута) латеральный край кожной подушки должен быть ограничен проекцией трехстороннего отверстия, где артерия, огибающая лопатку, идет вдоль фасциальной перегородки между большой и малой круглыми мышцами. Трехстороннее отверстие можно пропальпировать в области мышечной борозды латеральнее лопатки, а более точно локализовать его поможет ультразвуковое исследование.
Ширина лоскута не должна превышать 8-10 см для того чтобы не возникло трудностей при закрытии донорского места. Костная часть лоскута забирается из латерального края лопатки и в большинстве случаев включает в себя ее нижний угол.

[Sereda Andrey]

Этапы забора лоскута

Шаг 1. Кожу и подкожножировую клетчатку рассекают в латеральном направлении до глубокой фасции, покрывающей подостную мышцу. Фасция, состоящая из нескольких слоев, включается в нижнюю поверхность лоскута, но самый глубокий ее листок, непосредственно покрывающий мышцу, оставляют интактным. Латеральный край кожной подушки определяют только после выделения артерии, огибающей лопатку.
Шаг 2. Диссекцию начинают в латеральном направлении, выполняют тупое отделение кожно-фасциального лоскута от подостной и малой круглой мышц до трехстороннего отверстия. В этом месте локализация артерии, огибающей лопатку, должна быть отмечена в ходе предоперационного ультразвукового исследования. Достаточно легко определяется пульсация кожной ветви, заключенной в фасцию. После выделения кожной ветви, кожную подушку выкраивают по окружности и приподнимают ее латеральную часть.
Шаг 3. После этого прослеживают артерию, огибающую лопатку, в проксимальном направлении, для чего открывают фасциальное пространство между большой и малой круглыми мышцами. Латеральный край лопатки определяют путем ретракции малой круглой мышцы в медиальном направлении, при этом становятся видны перфорантные костные ветви артерии, огибающей лопатку. Проксимальнее уровня отхождения костных ветвей артерию, огибающую лопатку, берут на держалку. При заборе лоскута необходимо не допустить повреждения костных ветвей.
Шаг 4. Визуализируют три ветви артерии, огибающей лопатку, идущие к проксимальному краю лопатки. Кожная ветвь идет непосредственно к нижней поверхности кожной подушки, и разделяется на горизонтальную (лопаточный кожный лоскут) и нисходящую ветви (окололопаточный кожный лоскут).
Шаг 5. Для доступа к лопатке необходимо рассечь подостную и малую круглую мышцы. Разрез делают в трех сантиметрах от латерального края лопатки параллельно ему, при этом нужно сохранить энтезис. Мышцу рассекают через все слои в краниальном направлении, начиная от нижнего угла лопатки.
Шаг 6. Краниальнее отхождения костных ветвей артерии, огибающей лопатку, малую круглую и подостную мышцы рассекают перпендикулярно мышечным волокнам, подготавливая костную часть лоскута к остеотомии.
Шаг 7. Большую круглую мышцу отделяют от широчайшей мышцы спины и в области нижнего угла и приподнимают лопатку.
Шаг 8. На этом этапе при мобилизованной большой круглой мышце становится видна угловая ветвь торакодорзальной артерии. Не смотря на то, что эта ветвь питает нижний полюс лопатки, она может быть пересечена без угрозы перфузии лопаточного костного лоскута в целом. Если планируется взятие костной части, состоящей только из нижнего угла лопатки, то сосудистая ножка должна включать торакодорзальную артерию с интактной угловой ветвью. Если же планируется трансплантация только нижнего угла лопатки, то сосудистая ножка должна состоять только из торакодорзальной артерии, а не из артерии, огибающей лопатку. Это связано с тем, что перфузия нижнего полюса лопатки обеспечивается преимущественно торакодорзальной артерией.
Шаг 9. После этого большую круглую мышцу пересекают по латеральному краю лопатки. При этом нужно не повредить костные ветви артерии, огибающей лопатку.
Шаг 10. Остеотомию выполняют начиная в 1-2 см ниже суставной впадины лопатки. В этом месте так же чрезвычайно важно не повредить сосудистую ножку. Линию остеотомии проводят в 2-3 см параллельно латеральному краю лопатки, а в нижний угол лопатки может быть включен целиком. При манипуляциях с костным сегментом возможно повреждение сосудов кожной подушки. Необходимо контролировать поверхностную и все другие кожные ветви во время выполнения этого и оставшихся этапов.
Шаг 11. После остеотомии костная часть лоскута остается связанной с подлопаточной и малой круглой мышцами. Если оттянуть лоскут в латеральном направлении, то за передней поверхностью лопатки можно увидеть подлопаточную мышцу, которую нужно пересечь снизу вверх.
Шаг 12. Оставшиеся мышечные волокна в области сосудистых ворот костной части лоскута оставляют, а подлопаточную мышцу окончательно отделяют от лоскута.
Шаг 13. Пересекают малую круглую мышцу. При этом повреждение артерии, огибающей лопатку и ее ветвей маловероятно.
Шаг 14. Теперь костно-кожный лопаточный лоскут готов. Длина сосудистой ножки, состоящей из артерии, огибающей лопатку, может быть увеличена за счет ее диссекции до уровня подлопаточной артерии. При этом иногда может потребоваться дополнительный разрез в подмышечной области. Для предотвращения гипермобильности лопатки нужно выполнить реинсерцию большой круглой мышцы к латеральному краю оставшейся части лопатки. Налаживают аспирационное дренирование. После мобилизации краев раны ее ушивают. Первичное закрытие донорского места целесообразно при ширине кожной подушки не более 8-10 см. В послеоперационном периоде конечность иммобилизируют на 1 неделю.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Комментарии

Предоперационное планирование. У тучных пациентов пальпация трехстороннего отверстия между большой и малой круглыми мышцами и длинной головкой трехглавой мышцы плеча может быть затруднительной. У таких пациентов обязательно нужно выполнять допплеровскую сонографию, которая определит латеральную границу кожной подушки.
Шаг 1. Латеральную границу лоскута выкраивают только после того, как идентифицируют артерию, огибающую лопатку.
Шаг 3. Комментарий: во время диссекции глубокого сегмента артерии, огибающей лопатку, приходится перевязывать большое число мышечных ветвей. Для того чтобы при этом не повредить костные ветви целесообразно выделить их у латерального края лопатки.
Шаги 4-9. При подготовке лопатки к остеотомии путем раздления мышечных волокон нужно быть очень аккуратным, чтобы не повредить артерию, огибающую лопатку и ее ветви к кости.
Шаг 8. Если планируется транспозиция только нижнего угла лопатки, то в качестве сосуистой ножки выбирают торакодорзальную артерию вместо артерии, огибающей лопатку, поскольку эта часть лоскута кровоснабжается лопаточной ветвью торакодорзальной артерии.
Шаг 10. При остеотомии костной части лоскута его не стоит выкраивать слишком близко к articulatio glenohumeralis, поскольку в этом месте толщина лопатки значительно возрастает. Повреждение собственно плечевого сустава может привести к серьезному нарущению его функции.
Шаги 10-13. При манипуляциях с костной частью лоскута необходимо защищать уже элевированную кожную подушку чтобы не разорвать сосуды. Необходимо контролировать поверхностную ветвь и все костные ветви при рассечении резидуальных мышечных волокон.
Шаги 1, 2, 14: Необходимо избегать закрытия донорского места с избыточным натяжением краев раны. Если ширина кожной подушки превышает 8-10 см, следует отдать предпочтение лоскуту иной локализации.

[Sereda Andrey]

Глава 6
МАЛОБЕРЦОВЫЙ ЛОСКУТ

Историческая справка и область применения

Первую микрососудистую пересадку кости выполнил Taylor в 1975 году. В качестве трансплантата для лечения пациента с посттравматическим дефектом большеберцовой кости он использовал костно-мышечный малоберцовый лоскут [255]. В последствии малоберцовый лоскут забирался через задний доступ и достаточно активно использовался хирургами для реконструкции крупных дефектов трубчатых костей различных локализаций.
Впервые кожно-костную компоновку лоскута применили Chen и Yan в 1983 году 1983 [39]. Это стало возможным благодаря предложению Gilbert использовать для забора латеральный доступ, при котором возникает меньше технических трудностей и, кроме этого, такой доступ позволяет более качественно увидеть кожные ветви перонеальной артерии [82]. Спектр применения лоскута был значительно расширен Hidalgo, который впервые выполнил практически полную реконструкцию нижней челюсти в 1989 году, для достижения этой цели им были выполнены остеотомии лоскута, позволившие придать ему необходимую форму. [105]. С тех пор малоберцовый лоскут считается оптимальным для реконструкции дефектов нижней челюсти протяженностью более половины ее длины [39, 74, 105, 151, 218, 228, 277, 287]. При этом в состав лоскута может быть включен участок камбаловидной мышцы, которая может быть реиннервирована с целью восстановления моторной функции [44]. Благодаря длине кости и широким возможностям локализации кожной подушки дизайн лоскута может быть различным [278, 286, 287]. В частности, лоскут может быть забран с двумя кожными подушками, что может быть использовано при реконструкции нижней челюсти и щеки [74, 105, 278, 287]. С целью увеличения длины костной части лоскута может быть выполнена продольная остеотомия, описанная Jones [123]. Этот прием использовался для замещения протяженных дефектов бедренной кости, а позже стал применяться в челюстно-лицевой хирургии.
С целью восстановления кожной чувствительности Hayden и O’Leary выполняли забор лоскута вместе с икроножным нервом, который анастомозировали с нервами ротовой полости [103]. В последствии сенсорно реиннервированные моторные лоскуты использовали для реконструкции полового члена [213]. Описан случай забора обеих малоберцовых костей, при котором второй лоскут был анастомозирован с сосудами первого лоскута [277].

[Sereda Andrey]

Анатомия

Главная сосудистая ножка лоскута - перонеальная (малоберцовая) артерия, которая является крупной ветвью задней большеберцовой артерии. Вместе с передней большеберцовой артерией эти три сосуда являются главными ветвями подколенной артерии. Сопровождаемая двумя венами (из них латеральная, как правило, больше [93]), перонеальная артерия проходит между m. flexor hallucis longus и m. tibialis posterior, и, помимо мышечных, отдает несколько ветвей к надкостнице и кости, а так же многочисленные кожные перфорантные сосуды, которые идут вдоль задней межмышечной перегородки к коже латеральной поверхности голени.
В большинстве случаев перонеальная артерия не играет значительной роли в кровоснабжении стопы, но в виду широкой вариантной анатомии передней и задней большеберцовых артерий в редких случаях она может быть доминантной артерией стопы. В литературе по анатомии человека неоднократно описаны случаи рудиментарного характера или полного отсутствия большеберцовых сосудов [4, 78, 80, 88, 104, 112, 114, 119, 145, 193]. Таким образом, для оценки донорского сосудистого русла обязательно выполнение предоперационной ангиографии или МРТ [255, 286, 287, 295]. Если одна из трех главных артерий будет отсутствовать, или ее калибр будет значительно снижен, то необходимо отказаться от этого лоскута. Помимо этого, следует иметь в виду атеросклеротический риск, который может привести к потере лоскута и к долгосрочным проблемам донорского места и дистальных отделов конечности. Хотя анатомия венозной системы отличается значительной вариабельностью, порой переходящей в уникальную индивидуальность, с этой позиции отсутствуют значимые противопоказания к забору малоберцового лоскута. Две коммитантные вены не всегда соединяются в общую перонеальную вену (66%), а могут раздельно впадать в подколенную вену (34%). Как бы то ни было, венозный компонент сосудистой ножки всегда целесообразно оценивать интраоперационно [93].
Несмотря на то, что малоберцовая кость не испытывает значительных механических нагрузок, необходимо оставлять не менее 7–8 см с проксимального и дистального концов с целью защиты малоберцового нерва вверху и предотвращения развития нестабильности в голеностопном суставе.
Тем не менее, длина костной части лоскута может достигать 25 см, что может быть достаточным для субтотальной или даже тотальной реконструкции нижней челюсти [82, 105]. Значительный интерес представляют кожные перфорантные сосуды, которые делают возможным забор лоскута с кожной подушкой. В соответствии с данными анатомических исследований перфорантные сосуды перонеальной артерии значительно варьируют по локализации, количеству, размеру и ходу. Неудивительно, что частота некроза кожной части лоскута у различных авторов значительно разнится. Hidalgo, включивший в состав малоберцового лоскута кожную часть у 5 пациентов из 12 (в статье, обобщавшей первый опыт автора), получил 4 случая полного или частичного некроза кожной подушки, и только у одного пациента не было осложнений [105]. С целью увеличения количества перфорантных сосудов, и, соответственно улучшения перфузии кожной подушки, им было предложено не зависимо от размера кожной части включать в состав лоскута заднюю межмышечную перегородку [106]. В условиях вариантности анатомии перфорантов Urken считает неизбежным некроз кожной подушки в 7-10% случаев [272]. При исследовании 52 трупов Chen и соавторы обнаружили, что имеется от 4 до 7 перфорантных мышечно-кожных сосудов, проходящих сквозь камбаловидную мышцу [39]. Другое исследование анатомии перфорантных сосудов выполнил Yoshimura. Он разделил перфорантные сосуды на мышечно-кожные (проходящие через малоберцовые мышцы), перегородочно-мышечно-кожные (проходящие между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей в толще задней межмышечной перегородки колени и отдающие мышечные ветви) и перегородочно-кожные ветви, не имеющие мышечных ветвей [296].
Иная классификация перфорантных сосудов была предложена Wei – он выделял только перегородочно-кожные перфоранты, проходящие через всю заднюю межмышечную перегородку и мышечно-кожные перфоранты, дополнительно проходящие через мышцы (малоберцовые, заднюю большеберцовую или камбаловидную) [277]. В последующих работах эти же авторы сообщили о 100% выживаемости кожных подушек у более сотни пациентов, что стало возможным благодаря локализации кожной части в области перехода средней трети малоберцовой кости в нижнюю [278].
В отличии от Wei, Carriquiry смог обнаружить только перегородочно-кожные перфоранты у 10 трупов [32]; к аналогичному выводу пришли Carr и соавторы [31], которые обнаружили, что кожная перфузия обеспечивалась исключительно за счет перегородочных перфорантов у 80 трупов и в 18 клинических случаях. Schusterman обнаружил, что среднее число перфорантных сосудов равняется 3,7 (из них 1,3 – перегородочно-кожных, 1,9 – мышечно-кожных и 0,6 – адгезирующих только к фасции без пенетрации мышц) [225]. Основываясь на этих данных, авторы рекомендуют включать в состав кожно-костного лоскута межмышечную перегородку с участками мышц по обе стороны от нее (задняя большеберцовая, камбаловидная). Аналогичное предложение было сделано Harrison в 1986 году, которому удалось значительно снизить частоту некрозов кожной подушки благодаря использованию этой методики [99]. Несмотря на эти данные, Van Twisk считает целесообразным включение мышц только в том случае, когда не удается увидеть перегородочно-кожные сосуды в ходе забора лоскута [266].

[Sereda Andrey]

Yoshimura описал кожный перонеальный лоскут, питание которого осуществлялось за счет тех же сосудов, что и у малоберцового костно-кожного лоскута [296]. Автором было выполнение исследование на 80 трупах, в ходе которого он выяснил, что среднее число кожных сосудов – 4,8 и 71% из них имеет мышечно-кожный характер [296]. В отличие от Yoshimura, который считал оптимальной локализацию кожной подушки на границе средней и нижней третей голени, многие хирурги применяют дизайн лоскута с кожной подушкой имеющей центр в 2 см выше середины расстояния между головкой малоберцовой кости и наружной лодыжкой [39, 153, 223, 248].
По мнению Flemming и соавторов выделение кожных сосудов лучше всего выполнять через передний субфасциальный доступ [74]. Если при этом не удастся обнаружить перегородочно-кожных сосудов, то в таком случае следует включить в лоскут часть камбаловидной мышцы, содержащую мышечно-кожные перфоранты [74].
По данным Wolff среднее число кожных перфорантов составляет 4,2. Большая часть из них в проксимальной части лоскута проходит через мышцы (заднюю большеберцовую или камбаловидную), а в дистальной – через межмышечную перегородку [286]. Наиболее благоприятным местом забора кожной подушки является область в 8-12 см проксимальнее лодыжки, поскольку по данным исследования 50 трупов именно здесь во всех случаях проходит крупный перфорантный перегородочно-кожный сосуд. Опираясь на эти данные, автор рекомендует рутинную локализацию кожной части на границе средней и нижней третей голени, что к тому же подразумевает возможность получения длинной сосудистой ножки.
В зависимости от размеров костной части лоскута и от места отхождения малоберцовой артерии от задней большеберцовой артерии длина сосудистой ножки может достигать 15 см в случае дистальной локализации кожной подушки [283, 286, 287]. Для увеличения длины сосудистой ножки Hidalgo предлагает выполнять забор максимально длинного сегмента малоберцовой кости с последующим субпериостальным отделением сосудистой ножки и окружающих ее тканей и резекцией проксимального конца костной части [107]. При этом способе кровоснабжение дистальной части малоберцовой кости не нарушается.
Для более точного определения площади и локализации кожной подушки могут быть использованы контрастные вещества, которые вводятся в перонеальную артерию. В большинстве случаев этот способ позволяет установить, что ширина кожной подушки достигает 10 см, а длина – 20 см. Однако на практике забор такой большой кожной подушки, составляющей почти всю латеральную поверхность голени, приведет к проблемам закрытия донорского места. Если необходимо получить лоскут с большой кожной подушкой следует использовать дополнительные лоскуты других донорских мест [151, 278]. В другом исследовании с введением контрастного вещества было обнаружено, что площадь кожной подушки на одном перфорантном сосуде составляет 12*7 см, что позволяет выполнять забор лоскута с двумя отдельными кожными частями не только путем деэпителизации [74], но и путем полного разделения кожной подушки между двумя перфорантами. В таких случаях с целью определения локализации перфорантов строго рекомендуется предоперационное выполнения допплеровской сонографии.
Первичное закрытие донорского места возможно при ширине кожной подушки до 6-7 см в верхней и средней третях голени, а в нижней трети в большинстве случаев приходится применять аутодермопластику. После забора лоскута конечность иммобилизируют на 3-4 дня, затем пациенту разрешают ходить с тростью.