|
#1
27.03.2009, 21:07
|
|||
|
|||
Трудная интубация трахеи. Пути решения проблемы.
Трудная интубация трахеи. Пути решения проблемы.
Фаткуллин И. И. Кафедра анестезиологии и реаниматологии БГМУ, г.Уфа Причинами возникновения трудностей при интубации могут быть как врожденные, так и приобретенные состояния. В большинстве случаев трудности интубации могут быть предсказаны во время элементарного предоперационного обследования пациента. Однако даже наиболее скрупулезное обследование не всегда позволяет предсказать трудную интубацию, поэтому каждый анестезиолог должен быть готов к потенциальным трудностям в любое время и при их появлении следовать заранее приготовленному плану действий. Трудную интубацию можно условно разделить на ожидаемую (прогнозируемую) и неожиданную (например, в экстренной ситуации). В обоих случаях эксперты различных анестезиологических ассоциаций предлагают схожие алгоритмы действий. Причины трудной прямой ларингоскопии и трудной интубации трахеи делятся на клинические, анатомические и связанные с патологией верхних дыхательных путей. Клинические: указания на трудную интубацию трахеи во время предыдущих анестезий: храп, обструктивное сонное апноэ, стридор, невозможность лежать на спине, акромегалия, беременность (III триместр), нарушения гемостаза, сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит. Анатомические: аномалии гортани, макроглоссия, глубокая, узкая ротоглотка, выступающие вперед резцы и клыки, короткая толстая шея, микрогнатия, увеличение передней и задней глубины нижней челюсти, ограниченное раскрытие рта. Патология верхних дыхательных путей: врожденные и приобретенные заболевания костных, хрящевых и мягкотканых структур, окружающих верхние дыхательные пути; отсутствие зубов, мосты, протезы; травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночника; ожоги, инфекции, отеки, гематомы лица, рта, глотки, гортани и шеи.Для выявления вышеперечисленных причин трудной прямой ларингоскопии и интубации трахеи, анестезиолог должен всегда, кроме экстренных случаев (пациент в бессознательном состоянии), проводить осмотр пациента перед предстоящей операцией на предмет трудной интубации. Специфические тесты для скрининга при прогнозировании сложной интубации. Перед интубацией необходимо учитывать результаты предыдущей манипуляции. Существует ряд клинических тестов, с помощью которых можно попытаться предсказать вероятность трудной интубации трахеи. Один из таких тестов, широко используемых в настоящее время, был предложен Mallampati и модифицирован Samsoon и Young [1]. Тест заключается в следующем: пациент сидит напротив анестезиолога и по его просьбе широко открывает рот. При осмотре ротовой полости анестезиолог классифицирует увиденную картину на 4 степени: 1- визуализируются небные дужки, мягкое небо и язычок. Cтепень 2: визуализируются небные дужки и мягкое небо, однако преддверие полости рта скрыто основанием языка. Степень 3: визуализируется лишь мягкое небо. Степень 4: мягкое небо не видно. С клинической точки зрения, степень 1 предсказывает легкую интубацию трахеи, тогда как степени 3 и 4 свидетельствуют о значительной вероятности сложной интубации. На результаты теста Mallampati влияют способность пациента открыть рот, размер и подвижность языка и других структур ротоглотки, а также подвижность атлантоокципитального сочленения. Расстояние между подбородком и щитовидным хрящом измеряется от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове. В норме это расстояние составляет >6,5 см; оно зависит от ряда анатомических факторов, одним из которых является расположение гортани. При расстоянии между подбородком и щитовидным хрящом > 6 cм, интубация трахеи выполняется, как правило, без проблем. Однако, если это расстояние <6 см, интубация может быть неосуществимой [2]. Учитывая результаты обоих тестов (модифицированный тест Mallampati и расчет расстояния между подбородком и щитовидным хрящом), Frerk предлагает расценивать предполагаемую интубацию трахеи как сложную при степенях 3 и 4 по Mallampati и расстоянии между подбородком и щитовидным хрящом <7 см и считает, что данный подход позволяет прогнозировать большинство сложных интубаций [3]. Для измерения расстояния между подбородком и щитовидным хрящом могут быть использованы маркер или карандаш длиной 7 см, а также палец анестезиолога; при измерении важно определить, превышает ли это расстояние 7 см. Расстояние между подбородком и грудиной измеряется от кончика подбородка до яремной вырезки грудины при разогнутой шее и зависит от ряда факторов, основным из которых является способность больного разогнуть шею. Этот тест также может оказаться полезным для предсказания трудной интубации трахеи, прогнозируемой при расстоянии между подбородком и грудиной <12,5 см [4]. Разгибание шеи в атлантоаксиальном сочленении можно оценить, если попросить больного согнуть шею, наклонив ее вниз и вперед. Вслед за этим шея больного удерживается в данном положении, а пациента просят поднять голову, что позволяет понять, насколько осуществимо разгибание шеи. При нормальной подвижности в атлантоаксиальном сочленении проблем с интубацией трахеи чаще всего не возникает, в то время как ограничение движений служит еще одним признаком сложной интубации. Способность выдвигать вперед нижнюю челюсть позволяет оценить ее подвижность. Если больной выдвигает нижнюю челюсть настолько, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних, затруднений с интубацией трахеи ждать не приходится, тогда как в ситуации, когда он не может выровнять их в одну линию, интубация обещает быть сложной [5]. Wilson и соавт. изучили сочетание различных факторов, предрасполагающих к сложной интубации, с подсчетом общего количества баллов [6]. Данная шкала учитывает ограничения в открытии рта и разгибании шеи, выступающие верхние зубы, а также неспособность выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Хотя в большинстве случаев этот метод может предсказать трудную интубацию, он часто приводит к ложно-положительным результатам, когда интубация расценивается как сложная, а оказывается легкой. Этот недостаток шкалы сдерживает ее широкое распространение. Рентгенологическое исследование не используется в качестве рутинной скрининговой методики сложной интубации, однако в ряде ситуаций оно может оказаться полезным для оценки анатомических особенностей нижней челюсти. В случае выявления высокого риска трудной интубации трахеи анестезиолог должен сделать в истории болезни запись с перечислением признаков, указывающих на возможную трудную интубацию. При этом необходимо указать план предполагаемых действий по обеспечению проходимости дыхательных путей. Результаты опроса анестезиологов в РФ, проведенного рабочей группой Санкт-петербургского и Московского региональных отделений ФАР, позволяют заключить, что отсутствие четкого основного и резервного плана действий в случае трудной интубации является характерным для значительного числа специалистов. В связи с этим эксперты ФАР четко убеждены в необходимости формулирования пошагового алгоритма для повышения эффективности действий анестезиолога в критической ситуации. Ведение пациента с проблемами проходимости дыхательных путей не заканчивается установкой интубационной трубки в трахее. Необходимо иметь стратегию экстубации пациента, причем, она быть логически связана с тактикой интубации пациента в каждом конкретном случае. Поскольку всегда после экстубации существует вероятность развития различных осложнений, причем некоторые из них могут потребовать проведения реинтубации, которая всегда сложнее и часто связана с имеющейся уже гипоксией, гиперкапнией, нарушениями гемодинамики, выполняется персоналом, находящимся в стрессовом состоянии. Поэтому реинтубация всегда должна рассматриваться как процедура высокого риска и к ней должны быть готовы. Каждый случай проблем, возникших с обеспечением проходимости дыхательных путей на любом этапе ведения пациента в предоперационном периоде, должен быть документирован в истории болезни. Необходимо осуществлять сбор информации для дальнейшего осуществления анализа причин развития данных ситуаций и разработки методов их профилактики. Рекомендуется информирование пациента о сложившейся трудной интубации и рекомендовать о необходимости в дальнейшем информировать анестезиолога об имевших место трудностях интубации. Вывод: на основании вышеизложенного материала необходимо внести коррективы в предоперационный осмотр пациента анестезиологом. Все данные осмотра пациента, анамнеза, а также результаты специфичных тестов для выявления предстоящей трудной интубации должны быть зафиксироваться документально. Для осуществления данной задачи необходимо сделать поправки в бланках, листах предоперационного осмотра (консультации) анестезиолога, а также в листе протокола анестезии путем внесения отдельной графы, например, «предполагаемая трудная интубация», где будут четко отражены причины трудности интубации и план по обеспечению проходимости дыхательных путей. Графа «экстубация» должна отражать возникшие проблемы при экстубации трахеи. Наряду с информированием пациента о возникших трудностях интубации, необходимо внесение соответствующей информации в выписных эпикризах. Все операционные и реанимационные залы должны быть оснащены всеми необходимыми инструментами, расходными материалами, а так же оборудованием. Врачи-анестезиологи периодически должны повышать квалификацию путем посещения лекций, посвященных проблемам трудной интубации. 
|
|
#3
24.04.2009, 13:33
|
|||
|
|||
|
А здесь нового (интересного, необычного) что? Можно выделить?
|
|
#4
27.05.2010, 16:38
|
|||
|
|||
|
Выделено из темы:http://www.forums.rusmedserv.com/sho...20#post1089820
если нижними зубами Вы можете достать до верхней губы, то проблем быть не должно, интубация проводится под действием релаксантов, рот откроется хорошо, не переживайте
|
|
#5
27.05.2010, 16:54
|
|||
|
|||
|
Коллега, если Вы имеете ввиду тест "выдвижения нижней челюсти", то он выглядит не совсем как "нижними зубами достать до верхней губы". И не является единственным и достоверным предиктором трудной интубации. И не всегда интубация проводится в условиях миоплегии. Поэтому если Вы хотите продолжить обсуждение данного вопроса, мы можем это сделать в рамках любой темы посвященной врачебному обсуждению проблем трудной интубации. Благо их у нас предостаточно. Если же нет, я скрою Ваш пост, дабы не вносить смуту в душу топикстартера. Надеюсь на понимание.
|
|
#7
28.05.2010, 06:18
|
|||
|
|||
|
Коллега, Вы согласитесь, что:
Цитата:
Цитата:
 ЗЫ. Понятно, что Вы отвечали не мне, а пациенту, но наверное лучше, чтобы ответы были достоверными.
|
Линейный вид
