|
#1
17.02.2007, 09:42
|
|||
|
|||
|
Цитата:
На самом деле, риск инфицирования чрезвычайно мал при элементарном соблюдении банальных правил работы с ЦВК. Есть масса примеров того, что пациент сам спокойно работает с портом, проводя необходимые инфузии. Удаление не представляет собой никакой сложности. Если не иссекать капсулу, то риск кровоточивости минимален. Кроме того, можно использовать каутер. Пассаж об "опытных" онкологических реаниматологах вообще не выдерживает никакой критики и свидетельствует только об элементарном нежелании этих "знатоков" освоить что-то новое. Впрочем, это прекрасно видно из определения порта как "заграничной мульки". В Петербурге порты активно ставят в городском онкологическом диспансере, НИИ им. Петрова, клинике Медем. 
|
|
#2
17.02.2007, 11:34
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Человек, которому предстоит выбор должен представлять себе его последствия и вероятность их развития. В данном случае все зависит от аргессивности ХТ, если режим приводит к развитию выраженной лейкопении, агранулоцитозу и тромбоцитопении, то риск использования порта выше, (т.к. кожа то все равно прокалывается), чем катетера, если же эти явления умеренные, риск сравним, однако катетер, как Вам прекрасно известно, гораздо дешевле, что в наших условиях сбрасывать со счетов наверное не стоит. Люди (я надеюсь их все же не такая масса) с онкологией, которые работают с портом самостоятельно (не могу себе представить, что заставляет их это делать), видимо делают это в амбулаторных условиях, т.е. дома, значит режим ХТ не агрессивный. В стационаре при наличии специльно обученного персонала такое просто недопустимо. Напоследок я бы Вам посоветовал попытаться слегка изменить безапеляционный стиль, который Вы исповедуете в дисскусиях, т.к. Ваши посты при том же смысловом содержании могут выглядеть гораздо менее агрессивными и не будут создавать предпосылки для аналогичных высказываний в Ваш адрес. С уважением,
|
|
#3
17.02.2007, 13:05
|
||||
|
||||
|
Несколько кратких выдержек из "Медицины критических состояний"Марини и Уилера:
1.Катетеры для мониторного контроля в легочной артерии и многопросветные катетеры инфицируутся чаще(10-20%),чем однопросветные(приблизительно 5%). 2.Заполнение кровью трубок систем заранее, как и забор крови,увеличивает риск инфекции. 3.Содержащие глюкозу жидкости поддерживают бактериальный рост в корпусе преобразователя,трубках и промывочных растворах. 4.Риск бактеремии не уменьшают ни мази с антибиотиками,используемые на участке введения катетера, ни системные антибиотики. От себя добавлю,что исходя из этого,чем более "премудростей" у катетера,тем инфецирование вероятней,скорей всего это можно отнести и к имплантируемым портам.Поэтому соглашусь ,что лучше однопросветного катетера в данной ситуации не предложишь. А вывод напрашивается такой,что необходимо соблюдать элементарные правила ухода,как видно из предыдущих сообщений,это не является невыполнимой задачей.Как только не будет проблем с уходом за "банальным однопросветным" ,можно начать задумываться над более сложными его собратьями.
|
|
#4
17.02.2007, 13:29
|
|||
|
|||
|
Уважаемый exomen!
Судя по Вашему профилю, Вы имеете к проведению химиотерапии весьма и весьма отдаленное отношение. Опыта работы с портами, как я понял, у Вас нету. Однако, вы беретесь давать пациенту рекомендации. Правильно замечая, что "человек, которому предстоит выбор должен представлять себе его последствия и вероятность их развития", сами при этом плохо осведомлены о достоинствах и недостатках устройств постоянного сосудистого доступа. Для Вас это достаточно сложный девайс, хотя это совершенно не так. Ваш постулат о повышенном риске инфицирования порта по сравнению с обычным венозным катетером совершенно абсурден. Неужели Вы и впрямь считаете, что однократный прокол кожи приведет к инфицированию быстрее, чем постоянно существующая ранка (тот же прокол, но в несколько раз большего диаметра)? Кроме того: 1) вероятность затрудненной катетеризации возрастает с каждым последующим эпизодом стояния ЦВК в несколько раз. 2) протокол ухода за ЦВК значительно более сложен, чем банальная обработка рук и кожи над капсулой порта 3) пациент может вести полноценный образ жизни, хоть в бассейн ходить 4) et cetera, et cetera.... Что касается стоимости, то следует принимать во внимание следующее: - стоимость порта на сегодняшний день около 6000-6300 р. Ставится он один раз и навсегда, до окончания ВСЕХ курсов химиотерапии - стоимость приличного одноразового катетера составляет около 700 - 800 рублей, он должен быть удален после каждого цикла, (которых может быть и четыре и шесть и десять). Таким образом, расходы, понесенные пациентом становятся сопоставимыми. Не говоря уже о том, что стоимость препаратов только для одного цикла ХТ зачастую достигает 50-100000 р. Для справки: в ин-те онкологии и онкодиспансере порты ставят бесплатно. В Медеме за деньги, но в значительно лучших условиях. PS: Я лично никак не связан с производителями портов и ничего от них не получаю. Но, имея опыт установки порядка 20 портов, могу сказать совершенно обосновано: порт значительно облегчает жизнь пациентов. Поэтому советы не полностью ориентирующегося в ситуации человека вызывают только справедливое раздражение. -
|
|
#5
17.02.2007, 13:51
|
||||
|
||||
|
Может я не в свое дело лезу,но мне почему-то кажется,что для начала необходимо сепсис полечить,тем более,что если инфекция действительно изначально была катетерной,а не из к-нибудь другого очага,потребуется непродолжительный курс антибиотикотерапии(хотя это относительно,больной изначально "нелегкий")?А уж потом говорить об имплантации постоянного порта для последующих курсов химиотерапии.Тогда,вероятней,действительно риск инфецирования будет меньше,если в деле это устройства служат месяцами(годами?).
|
|
#6
17.02.2007, 14:21
|
|||
|
|||
|
to peebody
Во-первых надеюсь, что Вам удастся научиться контролировать свое раздражение, т.к. согласно Вашему профилю так быстро и с такой амплитудой раздражаться вредно в специальности, которая, кстати не предусматривает непосредственного выполнения хирургической манипуляции подобной имплантации порта.... могу лишь порадоваться за Ваш background в виде 20-ти собственноручно установленных портов.
КОРОТКО - порт это косметика, больше преимуществ перед туннелированным катетером (о котором не упомянули) кроме цены у него нет. Катетер стоит сколько надо без проблем, если его обладатель и группа ухода дееспособны, в том числе стоит и в промежутках между непосредственно блоками ХТ, т.к. часто необходима длительная инфузионная терапия и т.п. При введении препаратов менее 7 дней вообще рекомендуется периферия. По поводу опыта могу Вас предостеречь от просмотра профиля, там не отражены подробности личной жизни. Мой опыт касательно ХТ весьма богат и насыщен, а также является личным, не связанным с моей работой. Так что видеть как удаляется порт у лихорадящего пациента на цитопении приходилось. Я рекомендовал катетер и обосновал это, Я не рекомендовал отказаться от порта, Я лишь высказал мнение о некоторых аспектах использования порта о которых мне известно из моего опыта.
|
|
#8
17.02.2007, 18:17
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Dmitry Tro!
Порт ставят в условиях операционной, желательно в промежутках между сеансами ХТ, так что проблемы сгемостазом решаемы. Мы широко пользуемся каутером, кровотечения не видели. Скорость инфузии определяется типом катетера, (определяющими являются материал и диаметр). Я предпочитаю ставить катетер 16 G, что позволяет обеспечить достаточно высокую скорость инфузии. При необходимости инфузии несовместимых растворов можно собллюсти этапность. В крайнем случае, существуют и двупросветные потры. Уход за портом заключается в промывании его 50-40 мл физиологического раствора сразу после введения препаратов/забора крови. Дискутабельно использование !гепариновой заглушки! 100 Ед/мл. Я своим пациентам ее рекомендую. Протокол работы сводится к тупой антисептике: мыло/антисептик/сухо Насчет финансовой составляющей, я уже озвучил: не более 7.000 рублей. При сопоставлении со стоимостью х/т - копейки.
|
|
#9
18.02.2007, 00:12
|
|||
|
|||
|
Последнее о чем я знаю и не упомянул в нашем междусобойчике с пибоди - это то, что первые проколы, а у некоторых персон и дальнейшие достаточно болезненны и, например, у детей требуют местной анестезии _ мазь такая эмла, которую надо наносить за 1-1.5 часа до прокола, что также создает некоторое неудобство когда надо что-то быстро уколоть.
Хотя у взрослых пациентов это вероятно менее актуально. Катетер лишен такого аспекта. ПС: дорогой пибоди, не могли бы Вы пояснить следующую фразу "ставят бесплатно в нии онкологии и диспансере и за деньги в медеме" -это значит, что пациент сам покупает катетер за 6000-6300-7000 руб., и первые не берут денег за непосредственно установку, а вторые берут? -это значит, что пациент вообще ничего не платит у первых ни за катетер ни за установку, а у вторых платит за все? Я с трудом могу поверить, что сам порт распространяется бесплатно  .
|
|
#10
18.02.2007, 09:30
|
|||
|
|||
|
To exam: Это значит, что некоторая часть портов закупается мед. учреждениями. В Медеме пациент оплачивает установку и стоимость порта. А что Вам так не дает покоя денежная тема? Почему, например, не поинтересоваться качеством жизни пациентов? Почему сначала надо пожечь все периферические вены, поставить не по одному разу с каждой стороны подключичку ну и уж только потом....
Наиболее распространена игла Губера 22G, что не требует применения мази EMLA или лидокаиновых пластырей. To Dmitry Tro: использование игл Губера является желательным, но не обязательным условием работы с портом. Их преимущество заключается в специяльной заточке, менее травмирующей силиконовую мембрану порта. В экстренных случаях без сомнения можно воспользоваться и более толстой иглой. Или воткнуть несколько Губеровских. to boomgard: однократный высев стафилококка еще не есть сепсис
|
|
#11
18.02.2007, 10:16
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#12
18.02.2007, 10:46
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Dmity Tro! Ну это уже некорректно- обвинять Медем в злоумышлении против пациента.
 Я же четко обозначил: в экстренных случаях. А так, для инфузий мы пользуемся Губеровскими иголками 22 G, для забора крови на анализ - можно и 19. К слову сказать, все состоятельные пациенты, лечившиеся за границей, вернулись в Россию с имплантированными портами, который им ставили, не дожидаясь проблем с периферическим венозным доступом.
|
|
#13
18.02.2007, 11:32
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Dmity Tro!
Да не нарушает у нас никто технологию, три раза уже написал! ЭКСТРЕННЫЕ случаи, это когда пациент помирает, и нет времени разбираться, губеровская игла или нет! К сожалению, производитель не указывает максимальную пропускную способность игл. Однако, периферический катетер 18G имеет таковую в пределах 90 мл/мин (5.400 мл/час), 20G - 60 мл/мин (3.600 мл/час), что, в общем-то, во много раз превышает необходимую при лечении шоков. Неужели онкогематологам требуются еще большие скорости? Сомневаюсь. Специально для Вас привожу стоимость иглы: прямая игла в пределах 25 - 30 рублей, изогнутые с крылышками и зажимом - 100.
|
|
#14
18.02.2007, 13:11
|
|||
|
|||
|
Послушайте, любезные господа. Вам так не дает покоя денежный вопрос, что даже жалко вас становится. Для того, чтобы доказать свою правоту, вы готовы передергивать слова и факты так, как вам угодно.
Откуда взялась цифра 7.000 за порт? - я говорил о 6.500 Откуда взялась необходимость полугодовой ежедневной инфузии? Хорошо, давайте, согласен, будем считать на полгода. Так чем вас не устраивают иголки за 25 рублей? Ничего, что "дьявол" сдулся в четыре раза? 4500 за полгода, или 750 рублей в месяц? Не буду уж говорить о том, что существует рекомендация фирмы о возможности использования 100-рублевой иголки в течение недели (боюсь, опять обвинят в корыстолюбии и желании нажиться на пациенте). Ну а теперь о главном: кто из вас рискнет отправить домой пациента с ЦВК? Во сколько обойдется его госпитализация? Это ничего, что пациент не может полноценно вымыться в течение полугода? И как это скажется на риске инфицирования катетера? Сколько раз за эти полгода вам придется менять ЦВК (даже при условии идеального ухода)? Сколько стоит средний набор для ЦВК? Вы уперлись носом только в денежную составляющую, не обращая внимания на свободу, которую дарит это устройство пациентам. Вы не желаете видеть больных с уничтоженными периферическими венами, больных с 5-6 дырками в подключичной области справа и слева. Вам эти пациенты не рассказывают о многочасовых попытках "ковыряния" анестезиологом центральной вены. Вам на это, похоже, плевать. Зато... Зато вы рады уличить коллегу в материальной заинтересованности, шушукаясь под одеялом "если порт стоит столько, то сколько он себе гребет?". Не гребу, милостивые государи. Ни с фирмачей, ни с пациентов. А в Медеме получаю фиксированную зарплату, которая, кстати сказать теперь стала немногим выше, чем у вас. Просто у меня есть желание помочь этим больным и помочь прежде, чем они попадут в ваши руки.
|
|
#15
18.02.2007, 13:36
|
|||
|
|||
|
Господин Dmytry Tro!
Речь идет о Вашей ничем не прикрытой предвзятости. Вы позволяете себе завысить стоимость порта примерно на 7%. Вы приводите довольно произвольный расчет количества необходимых инъекций. Вы, неизвестно по какой причине, объявляете иглы "для инъекций" совершенно непригодными для проведения инфузий. Это дает Вам возможность завысить стоимость примерно в четыре раза. Хорошо, специально для Вас есть угловая иголка "для инфузий" стоимостью никак не 100, а 30 рублей. С другой стороны, Вы совершенно не учитываете себестоимость одного койко-дня, проведенного пациентом в стационаре. Не учтена Вами стоимость расходных материалов: полупроницаемая наклейка (смена минимум раз в три дня), трехходовый кран (раз в сутки), я уже не говорю о желательности бактериального фильтра (раз в сутки). За кадром остается необходимость смены силиконовых катетеров, ну хотя-бы раз в месяц. Наверное, при столь длительном стоянии катетера и антибактериальная терапия не раз и не два будет проведена. Почему же Вы умалчиваете о необходимости этих расходов? Ведь при таком раскладе, стоимость эксплуатации порта и катетера делаются практически одинаковой!
|
Линейный вид
