|
#61
20.07.2006, 21:06
|
||||
|
||||
|
В случае смерти пациента в отделении информируется зав. отделением. Начмед в истории болезни ни при чем абсолютно. Он получает на подпись уже готовые бумаги.
|
|
#62
20.07.2006, 21:14
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#63
20.07.2006, 21:20
|
||||
|
||||
|
Приказы главного не могут противоречить приказам МЗСР.
|
|
#64
20.07.2006, 21:55
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Главный на пятиминутке в пятницу: - Кто у нас дежурит в выходные? Если что нештатное - Петру Кузьмичу на мобильный. И обязательно в истории отметьте. Кто встанет и скажет: - Ваша просьба противоречит приказам МЗСР? Как пример. Отпуск и больничный лист должены быть оплачиваемы. Приведу Вам, по меньшей мере три частных клиники, где это не так. Конечно, если судиться, то выиграешь, но вопрос не в этом. P.S. Мне кажется пора сметить ник на "адвокат дьявола". Никого "дьяволом" не считаю, просто выражение такое.
|
|
#65
20.07.2006, 22:08
|
||||
|
||||
|
О приказах главного и приказах МЗСР вообще лучше общаться с горздравом (или как мы там теперь называемся). Однако, я ни разу не встречала сообщений, что в порядок констатации смерти в стационаре главными были внесены какие-то принципиальные изменения. И дежурный администратор есть всегда. По крайней мере у нас. Другое дело, что в описанной ситуации в пожарном порядке он не нужен (не пожарный случай), и тем более не нужна запись о том, что он уведомлен. Зав отделением должен прибыть - скорость зависит от отделения и его статуса по отношению к больному (он может оказаться лечащим врачом, если это соматика; в реанимации каждый дежурный врач принимает статус лечащего, следовательно отписывает сам, дает на подпись заву). Но приезжать и внедряться в отписывание тела - не должен. Особенно, если это реанимация.
|
|
#66
20.07.2006, 22:32
|
||||
|
||||
|
Позволю себе встрять опять...
Во-первых клинический диагноз писал тот, кто его писал - вряд ли мы можем обвинить СМЭ в его неправильной формулировке. Более того - мне кажется, я понимаю, откуда он взялся - больная поступила с остановкой кровообращения и дыхания неизвестно от чего... От чего лечили, то и написали... во-вторых... У меня наоборот вызывает сомнения что клиническая смерть наступила еще дома... Больная могла быть просто без сознания, с нитевидным пульсом и поверхностным дыханием потому что: "клиническая смерть" дома "установлена" непрофессионалами, лицами, находящимися в алкогольном опьянении... У меня вызывает сомнение, что проводимая ими СЛР была эффективной и что при поступлении в больницу тела, умершего 2,5 часов назад на нем не было бы явных признаков биологической смерти (в этом случае реанимацию бы не проводили) ... и кажется маловероятным, что через 2,5 часов возможно было получить синусовый сердечный ритм... но насчет остального - т. е. "ранней биологической смерти" - это многое объясняет...
|
|
#67
20.07.2006, 23:26
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#68
21.07.2006, 10:22
|
||||
|
||||
|
Та-а-ак... Что-то никто не торопится выводы подписывать
 .Еще раз спасибо за высказанные замечания и суждения. НИ ОДНО из них не осталось без внимания. Более того они очень помогли и обязательно будут учтены при оформлении окончательного варианта выводов. Кстати, можете не церемониться с выражениями. Я не особо чувствительный. И вообще суть важнее формы. To BBC C большинством замечаний могу согласиться. Первые 4 пункта из Вашего поста относятся не ко мне, а к реаниматологу, оформлявшему карту. Свою вину вижу в том, что не изложил выписку из медкарты полностью. Недооценил интерес к теме. Каюсь. Спешу исправиться. Вот она: "Представлена медицинская карта №*** б-цы, согласно которой А. находилась на лечении 03.06.06 г. с 6:30 до 18:45. При поступлении: «…03.06.06 г. 6:30. Реаниматолог. Больная доставлена из д. Д... в состоянии клинической смерти. Сознание отсутствует. Пол-ная арефлексия. Слизистые губ синюшные. Конечности холодные на ощупь. Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Самостоятельного дыхания нет. Пульсации на сонных артериях не определяется. Начаты реанимацион-ные мероприятия: ИВЛ мешком Амбу при транспортировке в реанимацион-ное отделение, закрытый массаж сердца. В АРО произведена интубация, без применения седативных препаратов и миорелаксандтов. При прямой ларин-госкопии голосовая щель зияет, реакции на эндотрахеальную трубку нет. Продолжается ИВЛ мешком Амбу, затем аппаратом РО6 с параметрами вен-тиляции ДО-0,6; МОД-9,0 л; О2-9 л/мин. Аускультативно: дыхание проводит-ся во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца не определяются. Пульсация на сонных артериях отсутствует. На КМ ЭКГ прямая линия. Закрытый массаж сердца продолжается. … 07:15. После очередного введения…на фоне закрытого массажа сердца и ИВЛ на КМ зарегистрирован идиовентрикулярный ритм с ЧСС 35-55 в мину-ту. Подключен допамин со скоростью 10 мкг/кг/мин. АД не определяется. В асептических условиях произведена пункция и катетеризация подключичной вены справа по методу Сельдингера…Аспирационная проба положительная. Асептическая наклейка. Инфузионная терапия продолжена в две вены. В 10:30 на фоне проводимой терапии и ИВЛ в режиме умеренной гипер-вентиляции стало регистрироваться АД на цифрах 40/32-50/34 мм.рт.ст. ЧСС 38-42 в ми нуту. Ритм идиовентрикулярный… До 13.00 внутривенно введено всего: раствора Рингера – 2000,0 мл, раствора хлорида натрия 0,9% – 800,0 мл, гемодеза 6% - 500 мл, гордокса – 400 т.ед., дексаметазона 60 мг, актове-гина – 50 мл с р-ром хлорида натрия, дицитона – 6,0 мл, вит С – 10,0 мл, ко-карбоксилазы – 200 мг, допамина – 10 мкг/кг/мин. У больной при поступлении в области левой орбиты имеется кровоподтек фиолетового цвета. Взяты анализы на алкоголь. Сообщено в милицию. Гемо-глобин 110 г/л, гематокрит 33%. У больной с 10:30 с момента регистрации АД отмечается кровотечение из полости рта и мест уколов. 13:30 состояние больной критическое. Зрачки широкие, реакции на свет нет. Рефлексы не вы-зываются. ИВЛ продолжается в режиме умеренной гипервентиляции. На ЭКГ идиовентрикулярный ритм с ЧСС 40-42 в минуту. АД 49/32 мм.рт.ст. с инфузией допамина со скоростью 10 мкг/кг/мин. Мочи нет. Корректирующая терапия проводится по ситуации. О больной доложено главному врачу и заму главного врача. Вызваны специалисты для снятия ЭКГ. ЦВД +2 см вод. ст. 03.06.06 г. 13:30 – 16:30. Реаниматолог. Состояние остается крайне тя-желым, без улучшения. Зрачки расширены, реакция на свет не определяется. Из ротовой полости выделяется кровь, не сворачивается. Слизистая губ бледно-розовая. ИВЛ продолжается…Дыхание проводится во все отделы. Сердечные тоны глухие, ритмичные. На ЭКГ – идиовентрикулярный ритм с частотой 41-42 в минуту. АД 40/23 – 47/25 мм.рт.ст. с инфузией допамина со скоростью 10 мкг/кг/мин. Живот подвздут, перистальтика угнетена. Мочи нет…В связи с отсутствием СЗП переливание не проводилось. Переливаются теплые растворы. 03.06.06 г. 17:10. У больной вновь не определяется АД. ЧСС 42 в минуту. Доза допамина увеличена до 11 мкг/кг\мин. ИВЛ продолжается… Лечение получает. 03.06.06 г. Осмотр гинеколога. Осмотр в условиях реанимации на каталке. Живот раздут. Мочи по катетеру нет. Влагалище пальпаторно, нормальной формы и размеров. Разрывов, кровотечения нет. Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Тело матки в положении anteflexio, нормальных раз-меров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются, об-ласть их безболезненная. Выделений нет. Осмотр через прямую кишку: раз-рывов, кровотечений нет. Ампула прямой кишки пуста. 03.06.06 г. 18:45. У больной на фоне проводимых реанимационных меро-приятий произошла очередная остановка сердечной деятельности. Реанима-ционные мероприятия без эффекта. Наступила смерть. Вызваны сотрудники милиции для оформления постановления на судебно-медицинскую эксперти-зу. Заключительный клинический диагноз (записан в графу «диагноз при по-ступлении»): клиническая смерть. Остановка дыхания. Остановка сердечной деятельности». О клинической смерти пишем прямо, без дополнения "фактически". Под "интенсивностью" проводимого лечения я имел ввиду объем инфузионной терапии (см. дальше по тексту). Гибель головного мозга действительно объясняет неуправляемость гемодинамики. И пункт о причине смерти, по-видимому, действительно придется видоизменить. Что касается повреждения печени при сдавлении туловища А. между коленом и рукой "реаниматора" исключить его нельзя. Более того, считаю такой механизм оч даже вероятным. Выше по ветке Dr. Nathalie писала о случае из практики с повреждением селезенки при пассивном действии ребра спинки скамейки на живот под тяжестью массы собственного тела пациента. А тут имело место активное сдавление: "...Тогда я подумал, что А. чем-то подавилась и перевернул ее на живот, левую ногу поставил на кровать и положил А. животом на свое колено. В таком положении я, положив ладонь левой руки на спину в район под лопаток, стал резкими движениями сдавливать спину А., делая такие движения, что пытаюсь выбить что-то из ее дыхательных путей. Всего таких толчков я сделал четыре или пять. А. так и не приходила в сознание...". ИМХО очень даже может быть. Вывод о повреждении печени при неудачной реанимации вовсе не приводит к обвинению "реаниматора". Пострадавшей стало плохо до его действий. Умысла на причинение вреда у него не было. Скорее было желание помочь. Получилось это у него - как получилось, он, ведь, не профессионал. Этот пункт скорее может выгородить настоящего виновника причинения травмы живота, если он в действительности был. По поводу словообразовательной терминологии. Выражение "кусочки внутренних органов" довольно распространено среди экспертов-танатологов и гистологов нашего Бюро. В принципе в выводах СМЭ действительно много необычных фраз. Точнее фраз, звучащих непривычно для уха медика. Как Вам, например, "чревосечение" вместо "лапаротомия"? Связано это с тем, что мы пишем выводы для людей, далеких от медицины и обязаны делать это понятными выражениями, в том числе переводя устойчивые в медицинской среде латинизмы на русский язык.
|
|
#69
21.07.2006, 10:37
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Пострадавшую действительно привезли в состоянии "почти труп". Может в другой ситуации за ее жизнь и не стали бы так бороться. Но, видимо, два нетрезвых парня из джипа оказались весомым аргументом  . Показания к консультации хирурга (лучше бы травматолога, но его в той больнице нет) ИМХО были: кровоподтек на лице, тяжелое состояние. Насчет порядка оповещения вышестоящего руководства ничего сказать не могу - не моя компетенция. В одном уверен. Писать в медкарте надо как можно больше, в том числе и для своего прикрытия. Написал реаниматолог, что реанимировал 45 мин., что ввел 4 л жидкости, что не было мочи - и все! Хочешь верь, хочешь нет - это будет принято к сведению. ЗЫ. А у нас в аптеках феназепам - только по рецептам.
|
|
#70
21.07.2006, 10:57
|
||||
|
||||
|
Цитата:
А вот позвольте спросить неискушённому человеку: "У больной при поступлении в области левой орбиты имеется кровоподтек фиолетового цвета. " Удар кулаком снизу в печень не мог привести к её разрыву по нижней поверхности? В боксе это одна из точек нокаута, если не ошибаюсь. слева в печень и справа в глаз. Хотя если от этого наступила смерть, успел ли бы появиться "фингал"? Или смерть не сразу наступила? И попутно: "причину смерти надо пощупать руками". А как быть со случаями т.н. "внезапной смерти"?
|
|
#71
21.07.2006, 11:07
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#72
21.07.2006, 14:08
|
||||
|
||||
|
Коллеги!
Постоянно следил за веткой и... Такое впечатление у меня сложилось... Сам я экстренный анестезиолог-реаниматолог, посему привык полагаться и на ощущения... Наверняка было физическое воздействие на фоне алкогольной интоксикации. Но это ли причина? М.б. каннабиса обкурились? Или исходный фон был? Есть ли амбулаторная карта? Не было ли судорог в анамнезе, нарушений ритма? Парни на джипе что-то утаивают. Остальное - вторично. Конечно, "медленная" кровопотеря из печени в указанном объеме на фоне инфузионной терапии и отсутствии эффекта от крдиотоников (см. изменения в продолговатом мозге) не могла явиться прямой причиной смерти. Описана классическая постреанимационная болезнь. Но, как я полнял, сейчас важно, чтобы не пострадали коллеги, - к ним есть некотрые претензии, котрые не могли повлиять на исход, но всё же... С уважением, Андрей.
|
|
#73
21.07.2006, 20:14
|
||||
|
||||
|
Extr'y.
Сведениями о каких-либо "фоновых" состояниях у погибшей не располагаю. Амбулаторная карта ее была практически сразу запрошена. На допросе свидетелей я задавал вопрос ее гражданскому мужу, но он карту ни разу не видел и не знает, где она находится. Следователь его "попросил" поискать. Но до сих пор мне ничего не представили. Скорее всего в ближайшее время не представят, потому что материалы были переданы в прокуратуру соседнего района. Я сразу не сказал, что дача, где все произошло, находится в соседнем районе, а больница, где пострадавшая скончалась - в нашем. Наша прокуратура занималась с соседней чем-то типа игры в пинг-понг: получив сообщение с результатами вскрытия, передала дело в соседний район. А те вернули, ничего не знаем, мол, А. у вас в районе умерла, вы и расследуйте. Наши установили, с моей помощью, т.с., что потерпевшую на даче "придавили" и снова передали дело соседям. Теперь их подача  .Но у меня времени ждать нет, сроки все-таки идут...
|
|
#74
21.07.2006, 20:25
|
||||
|
||||
|
Подготовил новый вариант выводов с учетом ваших замечаний, коллеги:
- в п. 1 последний абзац изложен в следующей редакции: "Анализ записей в медицинской карте свидетельствует о том, что А. поступила в больницу в агональном состоянии с необратимыми из-менениями в головном мозге, что проявилось отсутствием сознания и крайне низкими показателями кровобращения (артериальное давление и частота сердечных сокращений), несмотря на значительный объем внутривенно вве-денных лекарственных растворов"; - в п. 4 оставил первый абзац и дополнил его следующим: "Повреждение печени и кровоизлияние в брюшную полость при поступлении А.. в больницу не были диагностированы и объем кровоиз-лияния не был установлен. Объем кровоизлияния в брюшную полость по результатам судебно-медицинского исследования трупа А. был значительным – 1200 мл. Однако, учитывая длительность пребывания потерпевшей в больнице (12 часов), большой объем перелитых пострадавшей лекарственных растворов, можно предположить, что объем кровоизлияния в брюшную полость на мо-мент поступления потерпевшей в больницу был значительно меньше и не мог обусловить состояние клинической смерти потерпевшей"; - В п. 5 перенес второй абзац из первоначального варианта с комментариями результатов СХ иссл-я и предположением о причине "плохого " состояния А.; - Вывод о квалификации травмы живота по степени тяжести оставил без изменений и перенес его в п. 6.; - п. 7 - вывод о причине смерти, полностью переделанный: "Смерть А., с учетом изложенного выше, вероятнее всего наступила от острого отравления алкоголем. Таким образом, между причинением тяжкого вреда здоровью и наступле-нием смерти потерпевшей прямой причинно-следственной связи нет. Травма живота с разрывом печени, хотя и способствовала ухудшению состояния А., не имела ведущего значения в наступлении ее смерти". Жду комментариев...
|
|
#75
21.07.2006, 20:54
|
||||
|
||||
|
Да, наверное, это оптимально!
В такой сложной ситуации, наверное, о живых нужно думать. И иное - от лукавого. А вы - молодец!!! (Как анестезиолог - профильной службе). С уважением, Андрей.
|
Линейный вид
