Миорелаксанты и аллергические реакции

[Vlad34]

Продолжение обсуждения отсюда http://www.forums.rusmedserv.com/sho...78#post1065378


Слишком общий вопрос задается, чтобы дать какой либо конкретный ответ. "Реакции на наркоз" бывают разные, и далеко не всегда аллергические. Осложнения возможны, как и при любом другом медицинском вмешательстве. Предотвратить их "сдачей анализов", сами понимаете... В плане аллергических реакций, в обязательном порядке следует предупредить врача, если имеется аллергия на латекс (медицинские перчатки), а также на чистящие средства. Просто предупредить. Для минимизации риска связанного с "человеческим фактором", поговорите с анестезиологом, узнайте какие методы анестезии предлагаются, задайте любые вопросы и послушайте ответы.
А страх это нормально. Это нестрашно.

[Tasha_08_75]

А можно тоже вопрос (для самообразования)? Что с чем перекрёстно реагирует при наличии аллегии к чистящим средствам?

[Vlad34]

Предполагается что так:

Quaternary ammonium ions (QAI) are proposed to be the allergenic epitopes in NMBAs. Common environmental chemicals such as toothpastes, washing detergents, shampoos, and cough medicines share these allergenic epitopes with the NMBAs.

Источник: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Tasha_08_75]

Насколько я знаю, это конкретно относится к ситуации с необычайно (по сравнению с другими странами) высоким уровнем аллергических реакций на рокурониум во Франции и в Норвегии (именно эти страны предлагали прекратить его широкое использование), но в других странах Европы и в Штатах ситуация совершенно нормальная. Причём до сих пор это только теория. Неужели в России тоже высокий уровень аллергических реакций на релаксанты (тот же рокурониум)?

[Vlad34]

Ну насколько я это понял, но только к рокурониуму ситуация имеет отношение. Ибо не только в нем имеется четвертичный аммоний Во Франции ситуация была наиболее показательная. Не в курсе, что там насчет других стран Европы, но как Вы видите данная информация включена в Британское руководство. Ее же упоминает и господин Рональд Миллер:

Cross-reactivity has been reported between neuromuscular blocking drugs and food, cosmetics, disinfectants, and industrial materials.

Весьма рад, что в США ситуация совершенно нормальна. Что до Российской статистики, ну что Вы, какая статистика, у нас нет демократии. Теперь на основании вышеизложенного, считать ли заявление ересью, или предупредить пациентку?

[Tasha_08_75]

Ну, мы с Вами это уже проходили: цитаты из учебников! Причём во всех руководствах и гайдах цитируются одни и те же статьи (меньше десятка обычно). И ни ОДНА из них ничего не говорит в утвердительном ключе, только в предположительном (если Вы внимательно читали тот же британский гайд, то там тоже отмечено, что частота кожной реакции в популяции на релаксанты в 10% по данным одного из исследований превышает истинную анафилаксию на них же в разы (и неизвестно даже в какие разы, как я понимаю). Да и опять же, эта информация о 60% интраоперационных аллергических реакций на релаксанты идёт, насколько я знаю, всё из тех же источников о высокой степени анафилаксии на рокурониум (в основном). И почему тогда Вы так выделили те же моющие средства, оставив "за бортом" шампуни, зубную пасту, сиропы от кашля? Лично я бы этот пункт не выделяла бы специально вообще (несмотря даже на г-на Рона Миллера и британский гайд). Но тут уж кому что нравится, конечно.

[Vlad34]

Уважаемая Таша, мне не хочется вступать с Вами в "перебранку" для выяснения того, кто насколько внимательно читает литературу. Также мне видимо не хватает опыта, чтобы фильтровать руководства на предмет того, что существенно, а что нет. Вы задали вопрос, откуда я это взял, был ответ. Но Вас не устраивают цитаты из учебников. Извините, что не провел собственных обсервационных исследований. Также мой ответ на Ваш вопрос начинался словами "предполагается". Об утвердительном ключе речь не шла. Вы безусловно правы, что следовало расширить определение, не ограничиваясь "чистящими средствами". Так и сделаю. Но мне интересно, как Вы поступите с информацией, что у пациента аллергия на бытовую химию, планируя анестезиологическое пособие?

ЗЫ. Британский гайд я не только читал, но и даже как бы переводил. Был бы весьма признателен за дополнения по переводу. Он здесь http://www.forums.rusmedserv.com/sho...46&postcount=4
Топик с обсуждением здесь: http://www.forums.rusmedserv.com/sho...t=50521&page=6
Спасибо.

[Tasha_08_75]

Я действительно задала вопрос тк решила, что это что-то мне неизвестное и может быть интересно. Ну а насчёт того, что бы я делала с информацией об аллергии на бытовую химию - просто приняла бы к сведению, но ничего специально не стала бы предпринимать. А Вы? Консультация аллерголога, кожные тесты? Вообще бы отказались от релаксантов? Может, я и не права, но не вижу в этом смысла.

[Vlad34]

Да нет, насколько я понимаю, при отсутствии в анамнезе клиники аллергической реакции во время анестезии, проводить какое либо предоперационное обследование не имеет смысла. Оно ничего толком не исключит. Но имея эту информацию, при возникновении неясных "нештатных" ситуаций при анестезии, анафилаксию буду иметь ввиду в первую очередь, а не перебирать, что же это может быть. Я думаю смысл в этом.

[Tasha_08_75]

Всё равно спорная ценность: при возникновении "внештатных ситуаций" анафилаксия может быть на листе дифференциального диагноза в любом случае (вне зависимости от наличия или отсутствия аллергического анамнеза). И наличие аллергического анамнеза не означает, что можно исключить другие причины "внештатной ситуации". Если же анафилаксия является основным диагнозом, то по хорошему последующая диагностика будет включать тесты ко всем использованным препаратам (в дополнение к немедленному анализу на ту же триптазу (желательно)), и даже отрицательная кожная проба на релаксант не даст гарантии, что аллергии нет (к сожалению, тесты на релаксанты значительно хуже, чем тесты на те же пенициллины или латекс). А в итоге Вы получите рекомендации аллерголога вводить препараты во время анестезии с интервалом по крайней мере в "хорошие" несколько минут (до получаса), что никоим образом не может быть сделано.

[Vlad34]

Анафилаксия то в дифдиагнозе будет, но вот на каком месте? И какое количество диагностических/лечебных мероприятий будет предпринято, пока речь зайдет об анафилаксии? При неклассическом проявлении. Воля Ваша, признавать ли ценность этих анамнестических данных или нет. У Вас своя практика. Но вот по заключению аллерголога, мне было бы странно получить такое. Оговорюсь сразу, имеется в виду оптимальная ситуация. У себя я скорее всего получу что нибудь более бессмысленное. Цель постоперационного обследования выявить агент, ответственный за реакцию. И какими методами это будет сделано зависит от подготовки аллерголога. Что касается миорелаксантов, тонкостей там очень много. Взрыв мозга получается. И кожные тесты там далеко не единственный метод. Довольно подробно описано в этом обзоре: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Доступ свободный.
И поэтому желательно, что бы в заключении аллерголога звучало удалось либо нет выявить "виновника", и в отношении каких препаратов реакция сомнительна с учетом чувствительности и специфичности проведенных тестов, и чего следует избегать при последующих анестезиях.

[Tasha_08_75]

Да, я действительно на настоящий момент не нахожу данную информацию чем либо полезной.
Что касается заключения аллерголога, то приведённый пример - это достаточная крайность (хотя достаточно свежая и касающаяся конкретно ситуации, где релаксанты (разные) у одного пациента в двух случаях были "подозреваемыми" во "внештатной ситуации" с хорошим кардио-циркуляторным коллапсом и необходимостью в одном случае непрямого массажа сердца и инфузии эпинефрина в течении более часа в другом (где я лично была вовлечена в проведение анестезии), с кожными проявлениями в дополнение к сердечно-сосудистому коллапсу). У данного пациента последующие тесты (через пару месяцев) не выявили никаких реакций ни на один из релаксантов, ни на все остальные использованные препараты. Что касается выбора тестов, то лично я никогда нашим аллергологам даже и советовать не буду: они это знают гораздо лучше меня (а я в данной ситуации обычный чайник, даже если и прочитаю несколько статеек на эту тему). Так что в заключение я получила данные рекомендации. Кстати, это первый случай в моей практике за 20+ лет, когда я "живьём" повстречалась с пациентом, имеющим в анамнезе подозрение на аллергию к релаксантам.

[Вано]

Сообщение от Vlad34

Ну насколько я это понял, но только к рокурониуму ситуация имеет отношение. Ибо не только в нем имеется четвертичный аммоний Во Франции ситуация была наиболее показательная. Не в курсе, что там насчет других стран Европы, но как Вы видите данная информация включена в Британское руководство. Ее же упоминает и господин Рональд Миллер:

Весьма рад, что в США ситуация совершенно нормальна. Что до Российской статистики, ну что Вы, какая статистика, у нас нет демократии. Теперь на основании вышеизложенного, считать ли заявление ересью, или предупредить пациентку?

Только никто не задавал вопрос почему? Может дело не в действующем веществе? Никто не обращал внимание на консервант. Например метилпарабен или его производные ( сильный аллерген, используется в качестве консервантов в фармакологии и косметологии). Вообще вопросы аллергии во время наркоза хорошо освещены в книге Дж Леви и соавторы " Реакции немедленного типа в анестезиологии", издавалась на русском.

[Vlad34]

Разве метилпарабен используется как консервант при производстве миорелаксантов? А так внимание на него обрашалось:

Local anaesthetics
Anaphylactic reactions to local anaesthetic drugs are very uncommon. Local
anaesthetic esters are more likely than amides to provoke a Type lV allergic
reaction. Preservatives such as methyl-paraben or metabisulphites may be
responsible in some cases.

[Вано]

На счет миорелаксантов точно не могу сказать. Надо посмотреть инструкцию. Но в реланиуме он точно был. Поэтому реланиум только для внутримышечного применения. Поэтому меня удивляют обсуждения о введении реланиума внутривенно.