Анестезия при эндопртезировании тазобедренного и коленного суставов?

[Tasha_08_75]

Александр Сергеевич, я переживаю за специальность как таковую. Давать советы пациентам и коллегам-смежникам - это, на мой взгляд, совершенно разные вещи. Когда коллега хирург интересуется какими-то вопросами анестезии (достаточно редкое явление, Вы не считаете?), мне действительно интересно знать, для чего конкретно эти знания будут использованы, тк я не думаю, что коллега, не будучи анестезиологом, сможет оценить полученную информацию критически (да хотя бы потому, что нужно не только знать, каковы преимущества (??) регионарной анестезии, а хорошо знать, что это такое вообще - или кто-то считает, что достаточно прочитать пару статей/глав из учебника на эту тему?). И может так оказаться, что хирургу (на самом деле) лучше подойдёт другой совет, а не подробная информация по проведению анестезии (зависит от обстоятельств).

[Tasha_08_75]

Сообщение от Vlad34

А давайте не читать между строк. И делать выводы согласно там увиденному.


Надеюсь broken Russian, а не целенаправленное перефразирование?
Еще раз, всегда приятно когда делятся информацией, когда обсуждают представленную информацию. Но общение в стиле "Oh, my God! How you dare? It's so ugly! Don't you see this?" наводит на грустные размышления.

Совершенно согласна! Только вот многие коллеги (в приватных беседах) частенько жалуются, что администрация, на основании нехватки любого персонала и пр., предлагаeт разные "занимательные" вещи, как, к примеру, перетаскивание кислородных баллонов по территории больницы силами дежурного анестезиолога-реаниматолога и пр.. Почему бы ей (администрации) и не предлагать, как конкретно проводить анестезии (всё-таки информацию получили...).
Кстати, общение в стиле "Oh, my God! It would so embarrassing for me... Thank u, thank u!!!" тоже наводит на не менее грустные мысли.

[Sereda Andrey]

Коллеги, а вы видели [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Жмите see the film и на весь экран.

[iris_73]

Андрей, ролик - супер! Завтра своим на работу унесу, порадую.
Дискуссия получилась очень содержательная, однако, на мой взгляд несколько утомительная. Поэтому хочу Вас немного морально поддержать. Дело в том, что именно по такой схеме - преимущественно регионарная анестезия, минимальная задержка между операциями - мы и работаем с нашими травматологами. Спектр операций - полный, кроме позвоночников и эндопротезирования; плановость и экстренность. В течение рабочего дня (с 8.30 до 14.00) - по 5-6 операций в каждой операционной. А если бы был ЭОП и не ждали бы рентгеновских снимков - делали бы раза в 1,5 больше. При такой нагрузке интубационные наркозы просто неприемлемы, да и травматологов задерживать не хочется, т.к. оперируют быстро. Обычно картина следующая: в наркозной один пациент ждет отправки в отделение, другому делают СМА или блокаду, третий - на операционном столе. И ничего, справляемся как-то, несмотря на тесноту, катастрофический дефицит оборудования и щедрую заработную плату 300 руб. в день. Я понимаю, что эндопротезирование - вещь несколько более сложная, но если с материальным обеспечением и аппаратурой проблем нет, то такая "поточная" схема вполне применима и в Ваших условиях. Было бы желание. Во всяком случае в соседнем с нами центре эндопротезирования тоже преимущественно спинальные и спинально-эпидуральные анестезии и мне Ваш план "внедрения" СМА кажется абсолютно логичным и естественным.
По поводу убеждения ведхирурга - "лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать". Наиболее убедительны (как показывает опыт) не статьи, а хорошо представленный опыт другой клиники устами внушающего доверие сотрудника этой клиники. Хорошо бы еще и с временнЫми и финансовыми выкладками. А еще лучше - экскурсия в такую клинику. И проблема с обзорами отпадет сама собой.
Ну и в заключение: если ничего не получится и совсем загрустите - приглашайте нас Немного времени на изучение специфики - и организуем такой круговорот больных в операционной, о каком вы даже и не мечтали
Удачи!

[maxa1977]

наши анестезиологи предпочитают спинально-эпидуральную отчасти для послеоперационного обезболивания, особенно если дежурят сами

[Sereda Andrey]

Regional Anesthesia Improves Perioperative Events in Patients Having Total Hip or Knee Replacement
The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2010;92:1264.
doi:10.2106/JBJS.9205.ebo879
© 2010 The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc.

Question:
In patients having hip or knee replacement, what is the relative efficacy of regional and general anesthesia?

Data sources:
Studies were identified in MEDLINE (1966 to April 2008), EMBASE/Excerpta Medica (1969 to April 2008), and the Cochrane Library. Reference lists of relevant articles were reviewed, and authors were asked if they knew of any other relevant published studies.

Study selection and assessment:
Studies were included if they were randomized controlled trials (RCTs), published in English, and compared regional anesthesia with general anesthesia in patients having elective total hip or knee replacement.

Main outcome measures:
Outcomes of interest were operating time, intraoperative blood loss, requirement for blood transfusion, incidence of deep venous thrombosis or pulmonary embolism, postoperative nausea and vomiting, length of hospital stay, and death.

Main results:
21 RCTs met the inclusion criteria. A random effects model was used to calculate effect sizes among pooled trials. Meta-analysis showed better results were associated with regional anesthesia for operating time (total hip replacement), intraoperative blood loss (total hip replacement), transfusion requirement (total hip replacement), deep venous thrombosis, and postoperative nausea and vomiting (Table). No significant difference between regional and general anesthesia was found with regard to the incidence of pulmonary embolism, length of hospital stay, or death (Table).

Вот вам и "без разницы".

[Tasha_08_75]

Доктор Середа, а вы прочитали полный текст? И посмотрели ли вы на первоисточник (критически)? То, что Вы цитируете, - это абстракт статьи 2009 года (S.Hu, Z.-Y. Zhang et al, "A comparison of regional and general anaesthesia for total replacement of the hip or knee", J Bone Joint Surgery (Br) 2009; 91-B: 935-42) и 3 параграфа кое-каких критических замечаний на эту статью.
В первоисточнике (kстати, авторы - не анестезиологи, а хирурги-ортопеды), если вы его внимательно посмотрите, на самом деле всё далеко не так замечательно (а если вы ещё и анализируемые статьи посмотрите, то в принципе никаких особых бенефитов и нет, за исключением укорочения операционного времени при замене бедренного сустава, но в среднем не более, чем на 10 минут - каюсь, я не смотрела ВСЕ анализируемые источники, тк у меня на это просто нет времени, может, что и пропустила). А более современная работа (Gonano C et al, "Spinal Versus General Anesthesia for Orthopedic Surgery:Anesthesia Drug and Supply Costs", Anesth Analg 2006; 102: 524-9) не показала никакой разницы в операционном времени между группами регионарной и общей анестезии (как и говорилось раньше в нашей дискуссии, общая анестезия была "выгоднее" на "входе", а регионарная - на "выходе", а в целом - никакой разницы).
Далее, по поводу интраоперационной кровопотери: сами же авторы в первоисточнике оговариваются, что при исключении 2 исследований, в которых у пациентов при проведении региональной анестезии (в большинстве речь идёт об продолжающейся эпидуральной анестезии) отмечалась значительная гипотензия по сравнению с пациентами в группе общей анестезии, никакой разницы в кровопотере не отмечалось. К тому же большинство исследований достаточно старые (80-90е) и время оперативного вмешательства достаточно длительное (где-то в среднем 1-2,5 часа, что, как я понимаю, не соответствует операционному времени в вашем госпитале), не совсем понятно, какие были критерии для переливания (уровень гемоглобина и пр.), сколько переливалось "спасённой крови" и пр., тк большинство (если не все) исследований ставили совсем другие задачи, а этот показатель был "по ходу дела". Кстати, в 3х анализируемых исследованиях кровопотеря была больше в группе региональной анестезии.
По поводу тромбоза глубоких вен: никто и не отрицает, что региональная (в основном продолжающаяся эпидуральная) анестезия значительно снижает этот риск, НО... при отсутствии любой лекарственной профилактики (а именно такие исследования и анализировались). Если же подключить даже профилактику нефракционированным гепарином, то уже никакой разницы не будет, а уж если говорить о низкомолекулярных гепаринах, то тем более.
Кстати, авторы в списке литературы привели более ранний мета-анализ (Mauermann WJ et al, "A Comparison of Neuraxial Block Versus
General Anesthesia for Elective Total Hip Replacement: A Meta-Analysis", Regional Anesthesia, October 2006; Vol 103, No. 4), так там заключения были более осторожными: "Patients undergoing elective THR under neuraxial anesthesia seem to have better outcomes than those under GA" (в этой работе просчитали, что операционное время при использовании регионарной анестезии укорачивается в среднем на 7 минут, а кровопотеря отличается менее, чем на 300мл).

Так что я опять-таки с вами не соглашусь: современная общая и регионарная анестезия должна быть сравнена адекватно, преджде чем можно будет делать какое-то заключение. Понимаю ваше огромное желание найти хорошее подтверждение вашему упорному желанию вынудить ваших анестезиологов переключиться на регионарную анестезию, но теоретически, на мой взгляд, это не очень-то замечательно обосновывается...

[DrShvets]

У нас вопрос об обезболивании при подобных вмешательствах решается индивидуально - регионарная (спинальная, спинально-эпидуральная) с седацией или общая анестезия. Навязывания какого-либо вида анестезии нет, учитываются предпочтения больного.

Андрей, вопрос о выборе вида анестезиологического пособия находится полностью в компетенции анестезиолога. Хирург лишь вправе высказать предпочтения в отношении того или иного вида анестезии, но совершенно не вправе навязывать анестезиологу свое видение ситуации. Если в учреждении регионарная анестезия не поставлена на поток, то очень сложно убедить анестезиологический коллектив в ее преимуществах, знаю это на собственном опыте. Мне довелось работать в учреждении, где никто кроме меня не занимался регионаркой, хотя травматология там стояла на потоке. Единственный работоспособный вариант - позитивная материальная стимуляция, хотя бы на начальном этапе. Заставлять же анестезиолога выбирать тот или иной метод анестезии, повторюсь, никто не имеет права.

[Nataallek]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] зайдите на этот адрес, здесь данные исследований различных видов анест. пособий при операции эндопротезирования

[Вано]

Я не понимаю почему вопрос идет только о спинальной\перидуральной анестезии. Ведь для обезболивания операций на коленном суставе можно использовать различные варианты проводниковой анестезии, которые можно выполнить задолго до операционного вмешательства(катетеры), через которые можно обезболивать и в послеоперационный период. Например блокада поясничного и крестцового сплетения. Можно посмотреть здесь.
/www.youtube.com/watch?v=pxVCq5gVbKc

[miranta]

Здесь речь идет не только о СМА/ЭА. Скорее, рассматривается интубационный наркоз v. регионарная анестезия - с целью сокращения временнЫх промежутков между операциями. Сможет ли, в условиях "потока" эндопротезирований, проводниковая анестезия конкурировать с СМА/ЭА по скорости выполнения и надежности обезболивания?..

[Вано]

Сможет. Только для этого нужно несколько условий: электростимулятор, или лучше УЗИ высокого разрешения. Катетеры в область сплетений или нервных стволов можно устанавливать до подачи в операционную, можно даже накануне операции. А введение анестетика по готвых катетерах дело нескольких минут, можно вводить в предоперационной, для ускорения процесса. В качестве анестетика, я думаю целесообразно использовать бупивикаин или ропивикаин.