Амбулаторная анестезиология 2

[papadoctor]

Профессор! Во-первых, будьте постоянны! Назвали меня антиподом - продолжайте. А то вдруг - академик! Так же и перепугать человека можно!Во-вторых, вызывают недоумение Ваши мазохистические наклонности -то добейте меня, то побейте! Будьте осторожны в желаниях - они сбываются.
Теперь по теме.
Ваш покорный много раз уже прворял , что выбор пособия зависит от больного,хЕрурга и вида вмешательства. Если у Вас больной 25- летний Даун, который в Вас плюёт если Вы к нему приближаететсь на расстояние досягаемости - он получит пластиковую сигару!! Без разговоров! Так же , когда я работаю с анестезистками, а не соло - у меня идут параллельно 2-3 операционные. Я не могу стоят над одним больным и параллель
но ассистировать хирургу.
Я не люблю эпитеты перед названием манипуляций. Агрессивная интубация? Помилуйте! Интубация имеет свои показания,противопоказания и осложнения.Конечно если интубацию выполняет интерн без старшего - это и агрессия, и угроза жизни и здоровью, но интубация достаточно регулярно спасает жизнь клиента и лайсенс анестезиолога.Кроме того в литературе есть миллион статей, когда зубки, гланды и т.д. выполнялись с ларингеальной маской. То, что Вы не вводите атропин всем подряд - это окрыляет, но когда Вы вводите Димедрол, подстра***тесь препаратами типа Ранитидина. Нерекомендують наши светила оставлять Н2 рецепторы отдельно неблокированными. И, в принципе, если я даю наркотики - антиэметики следуют за ними автоматически.

[kamd]

Сообщение от papadoctor

Профессор! Во-первых, будьте постоянны! Назвали меня антиподом - продолжайте. А то вдруг - академик! Так же и перепугать человека можно!Во-вторых, вызывают недоумение Ваши мазохистические наклонности -то добейте меня, то побейте! Будьте осторожны в желаниях - они сбываются.
Теперь по теме.
Ваш покорный много раз уже прворял , что выбор пособия зависит от больного,хЕрурга и вида вмешательства. Если у Вас больной 25- летний Даун, который в Вас плюёт если Вы к нему приближаететсь на расстояние досягаемости - он получит пластиковую сигару!! Без разговоров! Так же , когда я работаю с анестезистками, а не соло - у меня идут параллельно 2-3 операционные. Я не могу стоят над одним больным и параллель
но ассистировать хирургу.
Я не люблю эпитеты перед названием манипуляций. Агрессивная интубация? Помилуйте! Интубация имеет свои показания,противопоказания и осложнения.Конечно если интубацию выполняет интерн без старшего - это и агрессия, и угроза жизни и здоровью, но интубация достаточно регулярно спасает жизнь клиента и лайсенс анестезиолога.Кроме того в литературе есть миллион статей, когда зубки, гланды и т.д. выполнялись с ларингеальной маской. То, что Вы не вводите атропин всем подряд - это окрыляет, но когда Вы вводите Димедрол, подстра***тесь препаратами типа Ранитидина. Нерекомендують наши светила оставлять Н2 рецепторы отдельно неблокированными.

Ну, антипод мне Вы не по моему желанию, а по определению, как и я Вам, это понятие географическое (у меня практически в друзьях нет врачей, зато полно геодезистов, картографов и геологов, поэтому я знаю даже, что Земля не шар, а элипсоид Красовского и кто кому анитпод ). Так что одно другому не мешает.
Не, я не мазохист, я реалист, я знаю, только стоит высунуться, обязаетльно бить начинают, как правило со словами "что, самый умный нашёлся?" Например доктор, имени которого здесь упоминать нельзя, меня просто с грязью смешал за "неинтубацию" всего подряд; Вы с Евгением сошлись на том, что он был прав, дыша АДР-1 полтора часа, когда я бы на его месте обошёлся седацией, разумеется с самдыхом.
Любите Вы эпитеты или не любите, но понятие хирургической агрессии существует, равно как и степени инвазивности вмешательства. Это позволяет градуировать степень означенного вмешательства и уйти от слов большие и малые, операции и наркозы, на которые сразу можно получить в ответ "маленьких наркозов/операций не бывает". Вот мне и кажется, что расширять показания к интубации не стоит, равно как и к инъекциям в/м и даже в/в. Под агрессией интубации я понимаю необходимость введния дополнительных лекарственных веществ, риск самой интубации и он есть не только у интернов. Если стоматологи могут работать, когда пациент под седацией + м/а, то для интубации нужна ТВВА с релаксантами. А больному это надо?
По поводу Дифенгидрамина и Ранитидина. Я не сталкивался такими рекоменедациями и не вполне понимаю их смысл.
Вот Димедрол:
Дифенгидрамин* (Diphenhydramine*)
Описание действующего вещества (МНН)

Химическое название: 2-(Дифенилметокси)-N,N-диметилэтанамин (и в виде гидрохлорида)
Фармакологические группы: H1-антигистаминные средства. Снотворные средства
Нозологическая классификация (МКБ-10): B01 Ветряная оспа [varicella]. D69.0 Аллергическая пурпура. G21 Вторичный паркинсонизм. G25.5 Другие виды хореи. G47.0 Нарушения засыпания и поддержания сна [бессонница]. H10.1 Острый атопический конъюнктивит. H20 Иридоциклит. H81.0 Болезнь Меньера. J00-J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей. J30 Вазомоторный и аллергический ринит. J45 Астма. K25 Язва желудка. K29.6.1 Гастрит гиперацидный. L20 Атопический дерматит. L23 Аллергический контактный дерматит. L29 Зуд. L30.9 Дерматит неуточненный. L50 Крапивница. L55 Солнечный ожог. O21 Чрезмерная рвота беременных. R11 Тошнота и рвота. T04.9 Множественные размозжения неуточненные. T14 Травма неуточненной локализации. T20-T32 Термические и химические ожоги. T66 Неуточненные эффекты излучения. T75.3 Укачивание при движении. T78.2 Анафилактический шок неуточненный. T78.3 Ангионевротический отек. T78.4 Аллергия неуточненная. T80.6 Другие сывороточные реакции. W57 Укус или ужаливание неядовитым насекомым и другими неядовитыми членистоногими. Y40-Y59 Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении. Z100 КЛАСС XXII Хирургическая практика.
Брутто-формула: C17H21NO
Код CAS: 58-73-1
Характеристика: Дифенгидрамина гидрохлорид — белый мелкокристаллический порошок горького вкуса, вызывает онемение языка. Гигроскопичен. Растворим в воде (1 г в 1 мл), в спирте (1 г в 2 мл), хлороформе (1 г в 2 мл), ацетоне (1 г в 50 мл). Очень незначительно растворим в бензоле, эфире. pH 1% водного раствора около 5,5.
Фармакология: Фармакологическое действие - антигистаминное, противоаллергическое, холинолитическое, противорвотное, седативное, снотворное, местноанестезирующее.
Блокирует гистаминовые H1-рецепторы и устраняет эффекты гистамина, опосредуемые через этот тип рецепторов. Уменьшает или предупреждает вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, зуд и гиперемию. Антагонизм с гистамином проявляется в большей степени в отношении местных сосудистых реакций при воспалении и аллергии, по сравнению с системными, т.е. понижением АД. Вызывает местную анестезию (при приеме внутрь возникает кратковременное ощущение онемения слизистых оболочек полости рта), оказывает спазмолитическое действие, блокирует холинорецепторы вегетативных ганглиев (понижает АД). Блокирует H3-гистаминовые рецепторы мозга и угнетает центральные холинергические структуры. Оказывает седативное, снотворное (более выражены при повторных приемах) и противорвотное действие. При парентеральном введении пациентам с дефицитом ОЦК усугубляет гипотензию. У больных с локальными повреждениями мозга или эпилепсией активирует (даже в низких дозах) судорожные разряды на ЭЭГ и может провоцировать эпилептический приступ. В большей степени эффективен при бронхоспазме, вызванном либераторами гистамина (тубокурарин, морфин, сомбревин).
Дифенгидрамин подавляет кашлевый рефлекс путем непосредственного действия на кашлевый центр в продолговатом мозге.
При нанесении на кожу в виде геля оказывает дерматотропное и охлаждающее действие.
Длительных исследований на животных по оценке возможного мутагенного и канцерогенного действия дифенгидрамина не проведено. В экспериментальных исследованиях на крысах и кроликах при использовании дифенгидрамина в дозах, до 5 раз превышающих дозу для человека, не выявлено влияния на фертильность и фетотоксического действия.
При приеме внутрь быстро и хорошо всасывается, Cmax достигается через 1–4 ч. Связывание с белками плазмы — 98–99%. Большая часть метаболизируется в печени, меньшая — выводится в неизмененном виде с мочой за 24 ч. T1/2 составляет 1–4 ч. Хорошо распределяется в организме, проходит через ГЭБ. Экскретируется с молоком матери и может вызывать седативный эффект у детей грудного возраста. Максимальная активность развивается через 1 ч, длительность действия — от 4 до 6 ч.
Вот Ранитидин
Ранитидин* (Ranitidine*)

Описание действующего вещества (МНН)

.ank :hover{color: #660099;}.reg :hover{color: #CC0033;}.rest:hover{color: #CC9933;}Химическое название: N-[2-[[[5-[(Диметиламино)метил]-2-фуранил]метил]тио]этил]-N'-метил-2-нитро-1,1-этендиамин (в виде гидрохлорида)
Фармакологическая группа: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Нозологическая классификация (МКБ-10): E16.8.0 Синдром Золлингера-Эллисона. J95.4 Синдром Мендельсона. K20 Эзофагит. K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс. K25 Язва желудка. K26 Язва двенадцатиперстной кишки. K27 Пептическая язва неуточненной локализации. K28 Гастроеюнальная язва. K30 Диспепсия. K92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное. R12 Изжога. R14 Метеоризм и родственные состояния. Z100 КЛАСС XXII Хирургическая практика.
Брутто-формула: C13H22N4O3S
Код CAS: 66357-35-5
Характеристика: Белый или бледно-желтый гранулированный порошок горького вкуса с запахом серы. Гигроскопичен, чувствителен к свету. Легко растворим в воде, умеренно — в спирте, слабо — в хлороформе, pH 1%-го раствора 4,5–6,0.
Фармакология: Фармакологическое действие - противоязвенное.
Избирательно блокирует гистаминовые H2-рецепторы. Подавляет базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, уменьшает объем и кислотность желудочного сока. Длительность действия дозы 150 мг внутрь 12 ч.
Быстро всасывается из ЖКТ: Cmax достигается через 2 ч; биодоступность около 50% из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Связывается с белками плазмы на 15%. Проходит через гистогематические барьеры, в т.ч. через плацентарный, плохо — через ГЭБ. Частично биотрансформируется в печени до N-оксида (главный метаболит, 4% дозы), S-оксида и деметилируется. T1/2 при нормальном клиренсе креатинина — 2–3 ч, при сниженном (20–30 мл/мин) — 8–9 ч. С мочой через 24 ч в неизмененном виде выводится около 30% перорально и 70% в/в введенной дозы. Достаточно значимые концентрации определяются в грудном молоке. Скорость и степень элиминации мало зависят от состояния печени и связаны в основном с функцией почек.

Буду вводить, если пойму - зачем. Пока не понял.

И, в принципе, если я даю наркотики - антиэметики следуют за ними автоматически.

А не до них?

[papadoctor]

Сообщение от kamd

Не, я не мазохист, я реалист, я знаю, только стоит высунуться, обязаетльно бить начинают, как правило со словами "что, самый умный нашёлся?" Например доктор, имени которого здесь упоминать нельзя, меня просто с грязью смешал за "неинтубацию" всего подряд;
По поводу Дифенгидрамина и Ранитидина. Я не сталкивался такими рекоменедациями и не вполне понимаю их смысл.

Ну, мил человек, в нашей безжалостной жизги нужно уметь " постоять за себя и полежать за другого" (С).Если Вас втоптали в грязь - значит Вы не смогли членораздельно обосновать свою позицию, которая по нашим меркам спорная. Я не говорю, что кто-то из Вас двоих прав, я всегда поддерживаю теорию " custom-tailored anesthetic".Когда то можно на самдыхе, когда-то и трубочку. Но если 7,5 часов - трубочка - однозначно. За 7,5 часов, больной получит столько "безопвсных" препаратов, что Вас ГВ прибьёть, и будет при этом прав.Теперь насчёт димедрола.Димедрол блокирует Н1 рецепторы. Гистамин, свободно циркулирующий в организме пациента ( не получается Ваших клиентов называть больными) воздействует на Н2 рецепторы со с всеми вытекающими последствиями ( увеличение объёма секреции желудочного сока, увеличение его кислотности и т.д. и т.п., как красиво описано в учебнике патфиза.

[kamd]

Сообщение от papadoctor

Ну, мил человек, в нашей безжалостной жизги нужно уметь " постоять за себя и полежать за другого" (С).

Я в этом не спец, у меня, как правило, сразу увольнение получается.

Если Вас втоптали в грязь - значит Вы не смогли членораздельно обосновать свою позицию, которая по нашим меркам спорная.

Кто бы её слушал! Была бы не спорная, я бы и не говорил на эту тему.
Я ведь тему про взаимоотношения спорящих в ординаторской не зря поднимал. Есть приёмы, использование которых всегда переводят спор в плоскость "сам дурак" - додумывание за оппонента, ответ на незаданный вопрос, прямое или завуалированное унижение личности оппонента. Вот использование этих приёмов я и назвал смешиванием с грязью. И отвечать на них бессмысленно. Даже если это вопрос о левшах в американском кино.

Я не говорю, что кто-то из Вас двоих прав, я всегда поддерживаю теорию " custom-tailored anesthetic".Когда то можно на самдыхе, когда-то и трубочку. Но если 7,5 часов - трубочка - однозначно. За 7,5 часов, больной получит столько "безопвсных" препаратов, что Вас ГВ прибьёть, и будет при этом прав.

Тодашняя моя главная, бывший подростковый врач разбиралась в медицине, как свинья в апельсинах (я её свиньёй не называл, это пословица). Если бы я знал, что процесс продлится столько времени, я бы просто разбил вмешательство на два, но получилось спонтанно: молодой человек из Канады с повышенным рвотным рефлексом нашёл нас в инете и приехал сделать здесь то, что в Канаде ему делать отказывались: надо было и полечить и протезировать под наркозом. Кроме того, нижняя челюсть у него заканчивалась где-то на середине верхней и прикус был максимально плохой для протезирования. У него оттого и зубы стёрлись раньше времени. Ну вот, предполагалось работы на 3-4 часа, а как начали...

Теперь насчёт димедрола.Димедрол блокирует Н1 рецепторы. Гистамин, свободно циркулирующий в организме пациента ( не получается Ваших клиентов называть больными) воздействует на Н2 рецепторы со с всеми вытекающими последствиями ( увеличение объёма секреции желудочного сока, увеличение его кислотности и т.д. и т.п., как красиво описано в учебнике патфиза.

Вон чё... Наверное всё правильно, хотя те 5-10 мг, что я даю вряд-ли так уж повышают, во всяком случае ни у кого, включая себя, даже после 50 мг пер ос клиники не видел. Я попробую добавить Н2 блокатор, посмотрю что получится, объяснение разумное.