ИБС, стенокардия, окклюзия ОА.

[Deadsnail]

Добрый день.
О себе:
пол - М
Возраст - 41
рост/вес - 174/84
Курение - 26 лет, 10-15 сигарет в день.

С 02/01/2021 впервые появились небольшие боли за грудиной в состоянии покоя, через пару дней прекратились, с 08/01/2021 после возвращения к обычному ритму жизни (дом-работа-дом) боли проявились снова при совсем небольших физических нагрузках (подъем на 3-й этаж, пешком 300-400 метров), боль распространялась на шею и левую руку вплоть до кисти, появилась одышка. При прекращении нагрузки - состояние нормализовалось в течении минуты.
26/01/2021 обратился к терапевту в поликлинике, в тот же день госпитализация в кардиологическое отделение ГКБ №34 (Новосибирск).
01/02/2021 переведен в НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина для инвазивного исследования, в этот же день проведена коронорография и чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием, результаты - в приложенном эпикризе.
02/02/2021 переведен обратно в ГКБ №34, откуда был моментально отпущен с наказом выполнять все рекомендации из выписки НМИЦ.

К настоящему моменту появился ряд вопросов:
1) Насколько критична сохраняющаяся окклюзия ОА н/3? Со слов врача-кардиолога НМИЦ - этот участок миокарда может кровоснабжаться другими сосудами. Следует ли добиваться реканализации артерии?
2) Насколько критичен 30% стеноз ПНА п/3-ср/3? Какова обычная тактика лечения/ведения пациентов в таких случаях?
3) Насколько правильно подобрана медикаментозная терапия? Возможно ли изменить метопролола сукцинат на метопролола тартрат? Насколько оправдано использование очень дорогой брилинты в качестве антиагреганта?
4) Возможно ли при такой терапии использование ингибиторов фдэ-5? Ранее периодически принимал силденафил 50 мг (1-2 раза в месяц)

Спасибо

[Parsek1809]

1. Хроническая окклюзия дистальной трети ОА, вероятно, не критична. Более тогда, возможно, ее реканализация технически невозможна из-за малого диаметра сосуда.
2. Не критичен. Нужно бросать курить и подобрать липидснижающую терапию с ЛПНП менее 1.4 ммоль/л.
3. Терапия нормальная. Брилинту можно получить по льготе у терапевта по м/ж.
4. Да, следите за АД.

[Deadsnail]

Сообщение от Parsek1809

Нужно бросать курить и подобрать липидснижающую терапию с ЛПНП менее 1.4 ммоль/л.

Согласен, курить постараюсь бросить.
Назначенные 80 мг аторвастатина ежедневно - достаточная терапия для начала?

[Parsek1809]

Да, через месяц контроль Липидограммы, АлТ, АсТ, глюкозы.

[Deadsnail]

Вчера вечером давление поднялось до 150/105, после вечернего приема эналаприла снизилось до 138/90
Сегодня утром, до приема лекарств - снова 150/100
Эналаприл принимаю в прописанной дозе 5 мг два раза в сутки.
Возможно ли увеличение дозы до 10 мг дважды в день?

[Parsek1809]

Да.
С какого возраста повышается давление? Самые большие цифры?

[Deadsnail]

Давление высокое было давно (думаю, что лет с 25). Самые высокие цифры - 180/110.
Обычно вечером 160/100, но постоянного контроля не было. Самочувствие пи этом было хорошее, гипертония никогда не лечилась.

[Parsek1809]

Я бы сдал альдостерон, ренин, калий, натрий крови.

[Deadsnail]

Добрый день.
Результаты последних исследований - во вложении.
Давление/ЧСС утром (до приема лекарств) - 130/85/85
Давление/ЧСС вечером (до прима лекарств) - 140/95/90
Давление/ЧСС через 2-3 часа после приема лекарств - 130/80/80

Лекарственная терапия:

Утро (6:30)
Беталок ЗОК - 50 мг
Берлиприл - 10 мг
Аспирин - 100 мг
Брилинта - 90 мг
Нольпаза - 20 мг

Вечер (18:30)
Беталок ЗОК - 50 мг
Берлиприл - 10 мг
Брилинта - 90 мг
Аторвастатин - 80 мг

Соблюдаю диету, практически исключил алкоголь, стал меньше курить (7-8 сигарет в день, пробую бросить совсем), хожу пешком 5-7 км в день.

Проблемы и вопросы:
1) Иногда возникают несильные приступы стенокардии при физнагрузках (пешком на 5-6 этаж), но реже (не всегда) и слабее чем до стентирования. Каким образом можно (и можно ли) избавится от приступов совсем? Как-то скорректировать терапию?

2) Беспокоит высокая ЧСС, рекомендации - 60-70, у меня стабильно 80-90. Нужно ли предпринимать что-либо по этому поводу? Как-то скорректировать терапию?

3) Целевой уровень Холестерина-ЛПНП - 1,4 - не достигнут, в настоящее время 1.90 ммоль/л. Следует ли добавить эзетемиб согласно рекомендациям? Или скорректировать терапию каким-то иным образом?

4) Немного повышенные значения АлАТ и АсАТ - требует ли коррекции лекарственная терапия статинами (особенно на фоне не достижения целевого результата по ЛПНП)?

5) Повышенный уровень Ренина - с этим нужно что-то делать? Дополнительные исследования?

6) Длительное кровотечение при царапинах/порезах, долго не проходящие синяки при небольших ударах - это последствия ДАТТ? Пройдет после отмены брилинты через 7 месяцев?

7) Усилилась эректильная дисфункция, злоупотреблять ингибиторами ФДЭ-5 не хочется. Возможно ли заменить Беталок ЗОК на Конкор?

Заранее спасибо.

[Korzun]

Сообщение от Deadsnail

7) Усилилась эректильная дисфункция, злоупотреблять ингибиторами ФДЭ-5 не хочется. Возможно ли заменить Беталок ЗОК на Конкор?

Масло масляное. Замена ничего не изменит, да и не о том Вы думаете.

Сообщение от Deadsnail

Курение - 26 лет, 10-15 сигарет в день.

Бросайте курить и через 3-4 недели ситуация с эректильными делами значительно улучшится.

[Deadsnail]

Сообщение от Korzun

Бросайте курить и через 3-4 недели ситуация с эректильными делами значительно улучшится.

Александр Иванович, спасибо за ответ. Я согласен и "работаю" над этим, количество сигарет уменьшил вдвое, иногда обхожусь без табака на протяжении суток. Надеюсь бросить в ближайшее время.

Сообщение от Korzun

Масло масляное. Замена ничего не изменит, да и не о том Вы думаете.

Об этом я думаю (и написал) в последнюю очередь, если у вас есть возможность и время - не могли бы вы ответить на остальные вопросы по поводу дальнейшего лечения дислипидемии на фоне повышения уровня печеночных ферментов?
Спасибо.

[Parsek1809]

Есть смысл добавить эзетимиб.
Печеночные ферменты до трехкратного повышения от ВГН особенно не интересуют.
Я бы сделал МСКТ почечных артерий с контрастом, возможно, будет гипердиагностикой в данном случае, и это окажется чем-то вроде высокорениновой эссенциальной АГ, но все же...

[Parsek1809]

По поводу стенокардии - у вас высокая ЧСС в покое, монно увеличивать дозу беталокзока.

[Deadsnail]

Спасибо.
На текущий момент доза беталок-зок составляет 100 мг (по 50 утром и вечером)
Сделать по 75?

[Parsek1809]

Можно попробовать 150 мг только утром, ЗОК - пролонгированная форма.