Сомнения в правильности диагностики и схеме лечения

[ObiVan]

Уважаемые эксперты!

Очень прошу вас развеять или подтвердить мои сомнения по поводу правильности диагностики и предлагаемой методики лечения, рекомендованной местными специалистами моему отцу (65 лет).

В течение последних пяти лет на левом глазу у него было искажение видимых вертикальных линий, которое постепенно прогрессировало. На правом глазу при этом все было в пределах нормы.
В настоящий момент зрение на левом глазу - 0,5-0,6. На правом глазу - 1,0.

Сначала все окулисты говорили ему, что судя по всему это точечная катаракта, но в конце концов одна из врачей заподозрила более серьезную проблему.
Приехали на обследование в Центр микрохирургии глаза в Киеве. Там направили на ФАГ и ОСТ с подозрением на влажную ВМД.
Вот результаты обследования:







В Центре микрохирургии на основании этих результатов сказали, что подозрение на влажную ВМД подтверждено и предложили лечение с помощью лазера.
На всякий случай, отец обратился в альтернативную клинику - Отделение офтальмологии Киевской городской клинической больницы №3.
Там сказали, что лечение лазером исключено, так как может вызвать образование рубцов на сетчатке с дальнейшей потерей зрения, и что более щадящим и эффективным методом лечения может стать курс препарата Луцентис.

Мы уже было собрались принять это предложение, но тут оказалось, что во всех киевских клиниках действует порочная практика нарушения требований инструкции по применению препарата, где черным по белому написано:

Each vial should only be used for the treatment of a single eye. If the
contralateral eye requires treatment, a new vial should be used.

То же самое сказано и в украинском варианте инструкции. И еще там добавлено, что "любой неиспользованный продукт или остатки материалов следует утилизировать согласно местным требованиям".

Кроме того, в инструкции сказано, что в течение 3 дней до инъекции необходимо проведение курса противомикробной терапии.

Хотите знать, как выполняются эти пункты в Украине - стране, которая, казалось бы, находится в шаге от подписания Ассоциации с Евросоюзом?

Во-первых, сказали приезжать на укол прямо завтра. "Три дня противомикробной терапии? Нет, не слышали!"
Во-вторых, в зависимость от клиники, содержимое ампулы делят на двух(!!) или даже на трех(!!!) пациентов.
Т.е. фразу из инструкции "любой неиспользованный продукт или остатки материалов следует утилизировать согласно местным требованиям" у нас понимают так: найдите еще как минимум одного пациента и остатки неиспользованного продукта и материалов утилизируйте ему в глаз
Наверное, наши врачи полагают, что "местные требования" по утилизации именно таковы.

В связи с этим, вера в местную медицину у нас, мягко говоря, пошатнулась.

Поэтому очень хотелось бы услышать мнение представителей российской офтальмологии по этому поводу, а точнее - по четырем вопросам:

1. Действительно ли приведенные фотографии подтверждают наличие влажной ВМД?
2. Действительно ли лечение с помощью лазера в данном случае противопоказано и/или неэффективно?
3. Поддерживаете ли вы прямое нарушение инструкции по применению препарата, жестко требующей использования схемы "single vial - single eye"?
4. Считаете ли вы допустимым игнорирование трехдневной противомикробной терапии перед уколом по принципу "и так пронесет"?

Заранее благодарю всех, кто найдет возможность высказаться по данной теме.

[Scorpy555]

1. Похоже на то
2. Очаг не в самом центре, а около, поэтому может и лазером что-то получится, но тут лазерным хирургам виднее. Смущает субретинальный фиброз, он ни лазером, ни Люцентисом не лечится, поэтому следует оценивать активность процесса и риски, т.к. пока макула не вовлечена, острота зрения довольно высокая.
3. "Нарушение" инструкции - это попытка врачей сделать лечение более доступным для пациентов, т.к. далеко не все могут платить такую цену. Т.к. схема лечения - это не одно введение, а как минимум несколько. Если имеете возможность приобретать ампулу только для своего отца - так и объясните своему врачу, они эти требования знают.
4. Производитель конечно перестраховывается, но если пишет - желательно так и делать. Хотя даже за границей не все выполняют данное требование. А покапать капли - это просто и не дорого, 3 дня для Вас ничего не решают.

[ObiVan]

Scorpy555, огромное спасибо за Ваши ответы!

А у нас, тем временем, ситуация стала еще более запутанной.
По рекомендации знакомых, обратились в киевскую клинику "Айлаз" - вроде бы там сейчас хороший уровень лечения проблем с сетчаткой.

В "Айлазе" врач сказала нам две новости:

1. В случае отца для правильного выбора тактики лечения существующих обследований недостаточно. Нужно провести индоцианин-зеленую ангиографию. Проблема в том, что ее не делают в Киеве. Ближайшее место - Институт Филатова в Одессе.

2. Препарат Луцентис - вчерашний день. Все прогрессивные врачи перешли на новый препарат, который называется "Айлия". Вроде бы он лучше по всем показателям и при этом еще и дешевле.

Когда я пытался найти, не делают ли все-таки индоцианин-зеленую ангиографию в Киеве (мало ли, вдруг врач в "Айлазе" просто не в курсе), нашел [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Вот цитата оттуда:

Метод длинноволновой фундусграфии с транссклеральным освещением имеет ряд преимуществ перед известными методами визуализации структур глазного дна (флюоресцентной ангиографией, индоцианин-зеленой ангиографией). Это неинвазивность, безопасность исследования. Метод легко переносится пациентами и осуществляется без внутривенного введения контрастных веществ, без применения мидриатиков и местной анестезии, не имеет противопоказаний, не вызывает осложнений, позволяет объективно регистрировать проявления возрастной макулодистрофии на доклинических стадиях, выявлять широкий спектр заболеваний глазного дна и оценивать динамику их развития.

В связи с этим возникает три вопроса:

1. Действительно ли индоцианин-зеленая ангиография настолько эффективна, что имеет смысл ее пройти? Если да, то нужно ли ехать в Одессу или ее все-таки где-то делают в Киеве?

2. Действительно ли описанный в приведенной выше заметке метод длинноволновой фундусграфии с транссклеральным освещением (его делают в Киеве) лучше флюоресцентной ангиографии и индоцианин-зеленой ангиографии, и если да, то можно ли им полностью заменить поездку в Одессу?

3. Действительно ли "Айлия" лучше, чем "Луцентис"? И нет ли здесь каких-то подводных камней?

[Scorpy555]

1. Каждое исследование имеет свои показания, ICG-ангиография направлена больше на исследование хориоидальной циркуляции. Контраст вводится внутривенно. Подробнее тут [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Есть ли смысл - сложно сказать, не видя пациента
2. Не видел, но отечественные разработки часто вызывают скепсис (ИМХО)
3. Айлия более новый препарат от конкурирующего производителя, действует несколько дольше Люцентиса и немного дороже его. Но Люцентис имеет пока что большую доказательную базу, и более "популярный" в качестве стартовой терапии. "Прогрессивность" тут ни при чем.