|
#1
29.04.2011, 19:06
|
|||
|
|||
|
глаукома у пациентки с диабетом
Коллеги, помогите определиться с тактикой.
Пациентка, 61 год, страдает СД 2 типа, впервые выявлен в 2010 г, гликемия (по амб.карте) периодически не компенсирована, в анализах сахар крови до 10 ммоль, периодически глюкозурия до 15 ммоль В феврале 2011 года обследована в отделении, выставлен диагноз Открытоугольная 1 а (бета-блок.) глаукома обоих глаз. Незрелая осложнённая катаракта ОД, начальная осложнённая катаракта, ДАРП, непролиферативная форма, "без угрозы" пролиферации ОС. На приём ко мне в поликлинику пришла в марте , в оба глаза закапывала окумед 0.5% 2 раза в день. ВГД ОД 22-21-22, ОС 24-26-28. Я заменила окумед на ОС на траватан, компенсации не было, в ОД оставила окумед, в ОС окумед+траватан. ВГД ОС оставалось на цифрах 25-26, направила на ЛТП. Сегодня пациентка приходит с заключением- " в УПК ОС единичные новообразованные сосуды, эффект от ЛТП сомнительный". По поводу правого глаза записана на ФЭК на январь 2012. Гониоскопа в поликлинике нет, щелёвка совсем убитая, и я на ней рубеоза радужки не вижу. Глазное дно с "зеркалом" сегодня посмотрела, пролиферации не увидела. Как назло, в прямом офтальмоскопе села батарея. На завтра пригласила пациентку в оптику, посмотрю глазное дно с линзой 60 дптр, потом отпишусь. Сфотографировать глазное дно нечем. В выписке от февраля 2011 про неоваскуляризацию в УПК ни слова, доктору этому я доверяю. Неужели так быстро ДР прогрессирует? Какова, по вашему мнению, дальнейшая тактика? Мне кажется, надо её на ПРЛК срочненько отправлять и, наверное, в областной центр, раз наши лазерщики, увидев сосуды в углу, ей ничего подобного не предложили. Чем компенсировать ВГД на левом глазу в этом случае? Как быть с правым глазом? Поле зрения с объектом 10 мм она даёт нормальное, но глазное дно не просматривается. Вдруг там тоже пролиферация? 
|
|
#2
29.04.2011, 22:14
|
|||
|
|||
|
Добавьте Дорзопт + (Траватан + Тимолол = Дуотрав).
Отправляйте в центр, если нечем смотреть. Рубеоз без нео на сетчатке при СД - это невозможно.
|
|
#3
29.04.2011, 22:20
|
|||
|
|||
|
Я ооочень сомневаюсь,что в УПК видели именно новообразованные сосуды!Слишком мало времени прошло.Нужен действительно квалифицированный осмотр сетчатки и УПК для решения вопроса о панретиналке.Есть пациенты,на которых простагландины не действуют!Попробуите косопт.Думаю,ВГД снизится.А про факоэмульсификацию ОД не думали?
|
|
#4
29.04.2011, 22:29
|
|||
|
|||
|
простагландины при СД опасны - арутимол с азоптом, осмотр дна квалифицированный - гликированный гемоглобин, ад, стопы - коррекция гликемии.
|
|
#5
30.04.2011, 05:43
|
|||
|
|||
|
На ФЭК на правый глаз она записана аж на январь2012, поэтому я за этот глаз тоже переживаю.
сегодня посмотрю глазное дно, наверное, добавлю азопт или дорзопт в левый глаз. про опасность траватана при СД я в Нац.руководстве не читала, в Канском тоже про это нет ничего. А принципами и достижениями мировой доказательной медицины воспользоваться не могу - английский не на том уровне. а вот про тимолол при СД написано много, но все равно все с него снижение ВГД начинают. видимо, от бедности. гликированный гемоглобин - это мечта наших эндокринологов! не определяют его в нашей лаборатории. а платно пациенты не соглашаются, чуть что, машут полисом ОМС. у нас по всей поликлинике таблички висят: "Вам предлагают платное обследование? С Вас требуют деньги? Не можете попасть на прием к специалисту? Звоните по телефону горячей линии страховой компании!" и телефончик внизу. и ведь пациенты звонят, а потом разборки начинаются, а обоснованно ли был этот анализ или это обследование? иногда периметрия компьютерная нужна или пахиметрия. я отправляю в частные центры. и жду жалоб, пока, тьфу-тьфу, обходилось.
|
|
#6
30.04.2011, 15:48
|
|||
|
|||
|
В чем опасность при СД?
|
|
#7
30.04.2011, 16:03
|
|||
|
|||
|
1. ИНИЦИАЦИЯ Мс отеков+кистозных изменений
2. инициация воспаления - одного из звеньев патогенеза. вы рекомендуете гликированный в карте - но не "гоните" за деньги. Своей врачебной совести на горло не наступаете - машет полисом - физ. упражнения полезны - пусть машет. Вы - сошка маленькая, глобальные проблемы не решаете - махать перед Вами - смысла мало - основное объяснение - иногда, очень удобно.
|
|
|
|
#8
30.04.2011, 17:53
|
|||
|
|||
|
спасибо за совет, Rameyka, буду аргументировать.
глазное дно с линзой 60 дптр посмотрела сегодня, нашла новообразованные сосуды, только в одном месте, по ходу верхненосового сосудистого пучка. из других изменений только точечные геморрагии и отложения твердого экссудата. рубеоза радужки нет, искала очень пристально. в левый глаз добавила азопт. направляю в область, на консультацию и ПРЛК. обсудила с пациенткой необходимость как можно более ранней ФЭК на правом глазу, чтобы была возможность и там глазное дно осмотреть. всем спасибо за консультации. эх, мне бы линзу для биомикроофтальмоскопии хорошую! и гониоскоп! и щелёвку новую! P.S. для таких же, как я, поликлинических, работающих в доисторических условиях: линзу в 60 дптр я вытащила из старого диафаноскопа, она маленькая и без просветляющего покрытия, бликует, но это все же намного лучше, чем с зеркальным офтальмоскопом смотреть глазное дно в таких случаях
|
|
#9
01.05.2011, 12:26
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Сколько раз Вы встречали макулярные отеки применяя аналоги простагландинов у пациентов с глаукомой? Какая вероятность развития макулярного отека используя аналоги простагландинов у пациентов о/у глаукомой и не/препролиферативной ДРП? Инициализация воспаления? Все время говорят на конференциях - нельзя перед операцией!!! Использовал перед полосными операциями десятки раз видел у других перед операциями СТЭ (была работа лет 8 назад, один доктор исследовал Латанопрост, однократная инстилляция вечером перед операцией СТЭ ~ 80 пациентов). Воспалительных проблем не было. Необходим рациональный подход. Если есть выраженный клинический эффект (снижение ВГД) у пациентов глаукома + ДРП, то я, за низкое ВГД (вероятность развития макулярного отека из-за а. простагл., призрачно мала. ИМХО). В конкретном случае соглашусь эффекта нет от траватана - можно отменить.
|
|
#10
02.05.2011, 15:30
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#11
03.05.2011, 12:36
|
||||
|
||||
|
Не такое ьольшое исследование, но всё же
Ophthalmology. 1999 May;106(5):1024-9. Cystoid macular edema associated with latanoprost therapy in a case series of patients with glaucoma and ocular hypertension. Moroi SE, Gottfredsdottir MS, Schteingart MT, Elner SG, Lee CM, Schertzer RM, Abrams GW, Johnson MW. SourceW.K. Kellogg Eye Center, University of Michigan Medical Center, Ann Arbor 48105, USA. .................. Abstract OBJECTIVE: To identify coexisting ocular diagnoses in a case series of eyes that developed cystoid macular edema (CME) associated with latanoprost therapy. цель: выяснить, какие сопутствующие состояния предрасполагают к кистозному отёку при применнении латанопроста в глаукоме..................... PARTICIPANTS: Seven eyes of seven patients who developed CME possibly associated with latanoprost treatment were studied. Семь глаз с кистозным отёком, возможно связанным с применением латанопроста. ................................ In these seven patients, the following coexisting ocular conditions may have placed these eyes at risk for prostaglandin-mediated blood-retinal barrier vascular insufficiency: history of dipivefrin-associated CME, epiretinal membrane, complicated cataract surgery, history of macular edema associated with branch retinal vein occlusion, history of anterior uveitis, and diabetes mellitus. In all cases, the macular edema resolved following discontinuation of latanoprost, in some instances with concomitant use of steroidal and nonsteroidal anti-inflammatory agents. У этих семерых следующие сопутствующие состояния могли стать фактором риска спровоцированной возможно простогландинами ретинальной сосудистой несостоятельности: -кистозный отёк на дипивефрин в анамнезе -эпиретинальная мембрана -осложнённая хирургия катаракты -макулярный отёк, ассоциированный с BRVO в анамнезе -передний увеит в анамнезе -диабет Но у всех эдема рассосалась при отмене латанопроста, в некоторых случаях со стероидными или нестероидными противовоспалительными препаратами CONCLUSIONS: In this case series of pseudophakic, aphakic, or phakic eyes, the temporal relationships between the use of latanoprost and developing CME, and the resolution of CME following cessation of the drug, suggest an association between latanoprost and CME. In all cases, coexisting ocular conditions associated with an altered blood-retinal barrier were present. .............................Во всех случаях сопутствующая глазная патология была связана с нарушением гематоретинального барьера. PMID: 10328408 [PubMed - indexed for MEDLINE]
|
|
#12
04.05.2011, 19:11
|
|||
|
|||
|
Лично я назначаю простагландины диабетикам и в этом согласен с Dr-vasiliY.В патогенезе диабетического отека нет воспаления.В инструкции по применению траватана и ксалатана даже нет намека на осторожное использование при диабете.Доказать,что КМО при ДРП возник из-за простагландинов мне кажется достаточно трудно!Возможно я поменяю свое мнение,когда увижу своими глазами...
|
|
#13
04.07.2011, 18:44
|
|||
|
|||
|
огромное спасибо всем, кто обсуждал этот случай. и снова эта же пациентка, вернулась из центра, на левом глазу панретинальная лазеркоагуляция в два этапа выполнена. про новообразованные сосуды в УПК в выписке ни слова, хотя при направлении я анамнез подробно расписала. На ФЭК ОД записана в областном центре на август.
в оба глаза закапывает азопт + тимолол, хочу перевести на фиксированную комбинацию. на левом глазу ВГД снова не компенсируется. помогите, пожалуйста, советом. как скоро после ПРЛК развивается регресс новообразованных сосудов в углу, если предположить, что других причин для декомпенсации нет? надо ли добавить системные ИКА, т.е. диакарб на время? следующий осмотр в центре у нее через две недели, напишу подробное направление, пусть УПК посмотрят и дальнейшую тактику определят.
|
|
#14
04.07.2011, 19:44
|
|||
|
|||
|
Как один из вариантов: тимолол + азопт в фиксированной комбинации и агонист альфа-2-адренергичных рецепторов (Бримонал, Альфаган - что зарегистрировано в Вашей стране).
|
Линейный вид
