КРР с метастазами в печени

[dimalit]

Пациентка, 32 года, через месяц после родов выявили рак толстого кишечника (повод для обращения - температура 38-39).
Прошу помочь разобраться в медицинской сути проблемы и правильных способах ее диагностики и лечения.

КТ
Утолщение стенок ободочной кишки до 4 см длиной 10 см в районе зелезеночного изгиба.
Множественные метастазы в печени размером до 10 см.
Поражение параколических лимфоузлов.

Колоноскопия
Злокачетсвенное новообразование в/трети сигмовидной кишки. Проход кишки закрыт на 2/3.
Цитология: "подозрение на неэпителиальную опухоль".
Гистология: "аденокарцинома G=2 M 8144/3"

АЛТ 40
АСТ 70
щелочная фосфотаза 660
СОЭ 58
гемоглобин 96

Окончательного диагноза пока нет. Сейчас ожидаем назначенной на 14 мая трепан. биопсии печени.

Вопросы:

1) Нам не назначали никаких генетических тестов материала биопсии опухоли (RAS, BRAF, MMR/MSI/синдром Линча). Правильно ли это? Не нужно ли что-то из этого сделать и сколько времени это обычно занимает для пациентов в Украине?

2) Насколько я могу судить из протоколов NCCN [1], стандартное лечение в нашем случае следующее:
1) FOLFIRI/OX/CAPEOX +- bevacizumab, пока печень не станет операбельной.
2) Операция (+абляция/эмболизация) метастазов и основной опухоли.
3) Наблюдаться или повторить п.1. Если опять появились опухоли - пробовать разные химпрепараты.
4) Если не помогает - применять разные mab'ы, а в случае dMMR/MSI-H - nivolumab/pembrolizumab.
В целом эти мои выводы правильны?

3) Наши местные врачи "теоретически" соглашаются с правильностью схемы "химия - потом повторная оценка операбельности". Но, насколько я понимаю намеки, они весьма пессимистичны насчет успешности этой затеи. Объясните, пожалуйста: почему? Из-за "подводных камней" (труднопереносимости) операции(ий)? Химии? Из-за возможности новых метастазов? Какое в этой схеме слабое место? Меня лично очень вдохновляют результаты французских медиков [2].

4) В п.2 специально выделил nivolumab/pembrolizumab - как супер-новые, супер-дорогие и супер-эффективные (в случае наличия правильных мутаций) препараты. Вопрос - почему NCCN их поставил в конец схемы, а не в начало? Еще вопрос: лечение этими препаратами (и другими PD-(L)1 блокаторами) сейчас можно получить в рамках клинических исследований [3] (если конечно у вас нет N сотен тысяч у.е., в нашем случае, может быть, $100k наскребем, больше - вряд ли). В том числе исследуют их эффективность для MSS-пациентов в комбинации с другими препаратами. Имеет ли нам смысл ВМЕСТО стандартного лечения искать возможность попасть в подходящее клиническое исследование? (в некоторые из них не принимают пациентов, уже начавших лечение) Тот же вопрос, если сначала пройти стандартную химию "по месту жительсва" (и берут ли, например, в США пациентов из Украины)? Какие клинические исследования лучше всего искать? Свой MSI-статус проверять заранее или уже когда подался на исследование? (и сколько времени это может занять) К кому/куда обратиться за помощью в выборе подходящего клинического исследования?

5) Зачем нам назначена биопсия печени? Что она позволит узнать?

6) Если отбросить все написанные выше размышления, а оставить только исходную проблему - как бы вы действовали в подобной ситуации?

7) "Мелкий" вопрос: какую диету обычно рекомендуют с нашим диагнозом (до лечения) и почему? (услышать развернутый ответ на этот вопос у нашего врача, к сожалению, не получается)

Прикрепленные материалы:
1) Заключение по КТ, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
2) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Литература
[1] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (требуется регистрация)
[2] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[3] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (требуется регистрация)

Буду очень благодарен за любую полезную информацию.

[aberzoy]

Сообщение от dimalit

В целом эти мои выводы правильны?

Да.

Имеет ли нам смысл ВМЕСТО стандартного лечения искать возможность попасть в подходящее клиническое исследование? (в некоторые из них не принимают пациентов, уже начавших лечение)

Да.
В первую очередь узнавайте в Днепре [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

За рубежом теоретически можно попытаться, но юридически это невозможно, для каждой страны разрабатывается отдельный шаблон Согласия на участие и гражданину одной страны нельзя подписывать согласие, предназначенное для другой.

"Мелкий" вопрос: какую диету обычно рекомендуют с нашим диагнозом (до лечения) и почему?

Специфической диеты не существует. Разъяснять пациентам общие принципы питания при различных заболеваниях нецелесообразно. При желании, можно найти платного специалиста диетолога, который возможно за плату согласится подробно объяснять эти вопросы.

[dimalit]

aberzoy, спасибо!
С Бондаренко из Днепра уже связались.

Еще очень хочется что-нибудь услышать по поводу вопросов №1 и №3. Возможно, от других участников форума.
Пожалуйста!