#1
|
|||
|
|||
Клуб дилетантских вопросов "Я не понимаю".
Глубокоуважаемые коллеги!
Я хочу вам признаться в том. что очень многого не понимаю в офтальмологии. Звучит по- театральному, но суть именно такова. Я не очень регулярно участвую в ваших дискуссиях, и делаю это тогда, когда считаю себя вправе что- то сказать убеждённо. Читая беседы, в которых чувствую себя неуверенно, я предпочитаю ограничиться чтением. Наверное, зря. Куда разумнее было бы спросить своё конкретное "почему". По меньшей мере, поумнею. Да и не один я, наверное. Вот я и начну. Кто- то скажет, что это всё можно прочитать в умных книжках- и будет прав. Но мне проще учиться в форме диалога. Видно, в прошлой жизни я был пифагорейцем. Давайте поговорим о витреомакулярных тракциях. Я не понимаю полностью происходящего в этой зоне. Уплотнённый (перерождённый? фиброзированный?) задний гиалоид (или другие структуры?) тянут сетчатку на себя. Или не на себя (тангенциальные тракции). Налицо утолщение сетчатки. Это отёк или не отёк? Есть ли понятие "тракционный отёк" вообще? Что происходит с растягиваемой сетчаткой? Скапливается ли в ней жидкость? Я пытаюсь загрузить пару тематических ОКТ. На одной отёк выше, чем на другой, можно говорить о кистообразовании во внутренних слоях сетчатки, тянущейся за витреумом. Это морфологически кисты или просто причудливая конфигурация тракционного взаимодействия? Конечно, хотел спросить вас о лечении. У обоих пациентов, кстати, визус 0,2. О чём здесь говорить? Об удалении эпиретинального фиброза? Не каждый хирург, видимо, возьмётся. И что есть критерий отбора на такую хирургию? Высота тракций? Прдолжительность их существования? Острота зрения? Электрофизиологические показатели? Если не хирургия, то что может быть сделано? Оправдано ли введение кеналога? В частной клинике, правда, мы его априори не введём. Наши хирурги во всяких подобных случаях ограничиваются назначением курса инъекций дексаметазона (дипроспана) в компании с эмоксипином и милдронатом, иногда без этой компании. Мне опять же непонятно, каков механизм действия этих лекарств, хотя должен признать, что иногда высота тракций на фоне таких уколов несколько снижается (почему?) Как- то так... Извините за сумятицу. Надеюсь на понимание. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |
#3
|
|||
|
|||
|
#4
|
|||
|
|||
|
#5
|
|||
|
|||
ИМХО: НПВС и ингибиторы карбоангидразы местно, пролонгированные стероиды субтен. или ИВ. И устранение причины, в случае возможного онного.
Сроки витрэктомии зависят от ситуации, но это не тот случай, когда лучше поздно, чем никогда. Очень хорошо написано в "Заболевания глазного дна" Кански. Я думаю фотопсии должны/могут быть. Еще интересует вопрос: что такое "преглаукома"? И какие диагностически признаки "этого"? Что делать с лечением, наблюдением? |
#6
|
|||
|
|||
Цитата:
На верхнем ОСТ картина очень похожа на макулярный разрыв 1-а -1-б стадии (по Gass).Отсутствие фовеального углубления,наличие четко определяемой утолщенной внутренней пограничной мембраны,прикрепленной еще пока к задней гиалойдной мембране говорит в пользу этого диагноза.Хотя у пациентки 1939-го года рождения уже по идее должна быть ЗОСТ!При осмотре глазного дна должно быть видно в foveola желтое пятно или уже кольцо. На нижнем ОСТ сливные интраретинальные кисты,которые еще чуть-чуть и сформируют ламеллярный разрыв.Лечение этого пациента считаю бессмысленным,т.к. даже если и убрать тракцию в ходе витреоретинальной операции,visus от этого выше не станет,да и пациенту 1929-го года рождения тяжеловато будет! |
#7
|
|||
|
|||
Дорогая Дарина, и я Вас не совсем понял. Видимо, Ваш вопрос более сложен, чем мне представляется, поскольку я полагал, что фотопсия является довольно неспецифической реакцией на механическое натяжение ретинальной ткани (тракционные ПВХРД, ВМТС...)
Уважаемый Halikovrich, всё написанное Вами совершенно логично (а базис СТ точно никогда не отслаиватся?). Я всё же спрошу более тезисно, хорошо? 1) Термин "тракционный отёк" корректен? И, если да, когда просто витреомакулярные тракции переходят в отёк? Когда скопится жидкость в формирующихся кистах? 2) Если у первой пациентки произошёл ЗОСТ. то что тянет сетчатку? Некая идиопатическая эпиретинальная мембрана? это уже не фиброзированная ЗГМ (хотя клинически кольца Weiss у неё нет, кстати сказать)? 3) Интравитреально в наших условиях пролонгированнные стероиды ввводить никто не будет (частная медицина). НПВС и ингибиторы КА местно- это в каплях или per os? Суббульбарные назначения дексаметазона/дипроспана несут в себе смысловую нагрузку (про эмоксипин и милдронат не стану спрашивать)? 4) Если наши хирурги ограничиваются названными рекомендациями, когда я должен на этом остановиться, а когда шепнуть, что неплохо поискать других мнений? Неужели критерий- только возраст и готовность перенести наркоз? Спасибо. |
|
#8
|
|||
|
|||
Цитата:
2 На первом ОСТ я в упор не вижу ЗОСТ,тем более Вы пишете,что не видите кольца Вайса.Я считаю,что там формируется макулярный разрыв (отверстие),а ЗОСТ там происходит на 4 стадии!Передне-задняя тракция пока еще не реализовалась,а тангенциальная полностью изменила конфигурацию фовеолы. |
#9
|
|||
|
|||
Цитата:
На счет хориоидеи - уверен не все так гладко. |
#10
|
|||
|
|||
|
#11
|
|||
|
|||
Извините,что выношу на всеобщее обсуждение.У меня не отсылаются личные сообщения.Не понимаю,что надо сделать.Уважаемый,Raviculus,хотел вам написать.Подскажите.Или СМС-кой пришлите ваш e-mail (номер в профиле).Доктора,еще раз извините...
|
#12
|
|||
|
|||
|
#13
|
|||
|
|||
Не еще раз про ингибиторы КА - только местно (на водянистую влагу, огромный объем которой идет через СТ) - погуглите местные ингибиторы и мак.отек (по английски),
а системный эффект нужен, когда отек более выражен.. но будет ли лучше вмешиваться в гемоциркуляцию? Правда в Кански пишут и о системном. Цитата:
|
#14
|
|||
|
|||
Здравствуйте дорогие коллеги!
Во многом я согласен с доктором halikovrich, но от себя добавлю-повторюсь: В данном случае на верхнем снимке эпиретинальный фиброз, макулярный отек. (ИМХО, фиброз (образуя тангенциальные тракции) начинает натягивать сетчатку, образуя участки разрежения (с физической точки зрения), эти участки несомненно заполняются жидкостью - отек стромы (мижуточного вещества, глии). Отек появляется как только сила тракции превосходит регидность сетчатки, а так как способность у сетчатки тянуться очень маленькая, то практически сразу). На первой томограмме, вероятно задняя гиалойдная мембрана не попала в срез, т.к. срез 2 мм. Так же под вопросом прямое участие внутренней пограничной мембраны в конгломерате эпиретинальная мембрана (фиброз). Второй снимок - ЗВЭ, в зависимости от сроков существования данной проблемы и остроты зрения и состояния сетчатки на др. глазу. Тракционный отек - о таком понятии я не слышал. А так ли это важно? ВМТС, макулярный отек - такое заключение в полной мере описывает картину происходящего. У меня тоже есть свои вопросы... |
#15
|
|||
|
|||
На первой томограмме, вероятно задняя гиалойдная мембрана не попала в срез, т.к. срез 2 мм. Так же под вопросом прямое участие внутренней пограничной мембраны в конгломерате эпиретинальная мембрана (фиброз).
Уважаемый Dr-vasiliY! Будьте любезны пояснить свою мысль. (простите, не сумел процитировать. Я с компьютером очень на "их". |