Гиперандрогения и вирилизация

[Melnichenko]

Сообщение от Gunkov

А откуда взялась такая формулировка? Если не секрет
?

Эту информацию включают все учебники- русский перевод Вильямса и Гринспена доступен в продаже , есть ли украинский - не знаю

[Samitin]

Сообщение от Gunkov

...очень хотелось увидеть конкретные рекомендации, консенсусы 21 века в которых будет написано, что гиперандрогению признавать только при наличии длины клитора не менее ....

Очень хорошо в АпТуДейте написано:

Signs of virilization — In addition to acne, deepening of the voice, frontal (or crown) balding, increased muscle mass, and clitoromegaly indicate the presence of moderate androgen excess. Although there is significant variability in clitoral size in normal women, in one study, mean glans clitoral length and width were 5.1 ± 1.4 and 3.4 ± 1.0 mm, respectively [[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]]. However, clitoral enlargement is typically determined on the basis of clitoral length or the clitoral index (length times width): length >10 mm or an index >35 mm2 is considered above normal [[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]].

[Gunkov]

Сообщение от Melnichenko

Cut - off для поиска вирилизирующей опухоли яичника\надпочечника предложен, нпрм , в диапазоне трехкратное увеличение референса для тестостерона общего ( бооее 2 нг \ мл )или ДАЭС более 8 мкг\ мл

С вирилизирующей опухолью яичника вопросов нет. Но термин гиперандрогения не подразумевает именно трёхкратное повышениек уровня андрогенов. «Гиперандрогения, или гиперандрогенемия - этим термином обозначают повышенный уровень мужских половых гормонов (андрогенов) в крови женщин.» И всё. Хотя я не совсем согласен с подобной формулировкой к сожалению она не учитывает клинической гиперандрогении.
Полностью с вами согласен, что именно длительно повышенный уровень андрогенов приводит к увеличению клитора, он он не обязательно растёт при гиперандрогении да ещё и 6 ме6сяцев. В руководствах такого нет, с английским у меня всё в порядке..
1.«ПРи СПКЯ алгоритм обследвоания предусматривает ИСКЛЮЧЕНИЕ других заболеваний»- вопросов нет!
По поводу остального ваши взгляды расходятся с общепризнаными критериями Очень интересно было бы более подробно познакомиться с ними, но к сожалению вы этого нигде не публиковали.

1. «…поэтому опредление тестострона входит в базисное обследворание ( но не в диагностический критерий )…»
Входит, не сомневайтесь!
Table I. Revised diagnostic criteria of PCOS
1999 criteria (both 1 and 2)
1. Chronic anovulation
2. Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism, and exclusion of other aetiologies
Revised 2003 criteria (2 out of 3)
1. Oligo- and/or anovulation
2. Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism
3. Polycystic ovaries
and exclusion of other aetiologies (congenital adrenal hyperplasias, androgen-secreting tumours, Cushing's syndrome)
The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group
Ссылку на оригинал я дал.
3. «Словом , ТС сопоставляется с клиникой - потому как пока что надежность коммерчесикх наборов невелика ,а LS\MS\MS дорого.» Согласен, но никто не призывает игнорировать коммерческие наборы.
К сожалению не читал Уильямса в русской версии, но на языке оригинала он не отрицает роль биохимической гиперандрогении.

[Melnichenko]

К сожалению , я так и не могу понять , чего Вы не понимаете.
Как нетрудно догадаться ,Ротердамский консенсус не может исправить методы определения тестостерона ( ну несоврешенны они ) и не может отменить необходимость гинекологического осмотра.
Отсюда простая идея _ не надо в непрерывном режиме монитоить тестотсрон у и без того несчастных дам с СПКЯ ( не кошмарьте волосатых женщин )
Осмотр провели , статус записали , Вильямса прочли в оригинале и еще раз на ус намотали - тестостерон при СПКЯ смотрят в рамках исключения другой патологии , но не в рамках подтверждения факта СПКЯ.
Японка и индеанка могут вообще не иметь клинической гиперандрогении , но иметь биохимическую - что в тексте и указано, в той мере , в какой в родню могут вмешаться лица с различной активностью 5-альфа-редуктазы , клинические проявления избытка андрогенов могут не совпадать с лабораторными ( тем паче , что с лабораторией, как Вам уже много раз объясняли , напряг - эту мысль и Вильямс неплохо излагает )
В чем ваш вопрос ?

2. Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism, and exclusion of other aetiologies
Revised 2003 criteria (2 out of 3)

Как Вы можете прочесть из пп 2 Роттердамских критериев - клинические ИЛИ биохимические ( ИЛИ - надеюсь, сейчас не буде повторена знаменитая сцена из "Женитьбы Фигаро" ? ) ИЛИ означает либо то , либо другое ( а ежели вместе , то тоже неплохо )
Словом , п 2 будет засчитан и при 9 баллах по Ферримену - Голлвею и НОРМАЛЬНОМ общем тестостероне и при увеличенном общем тестостроне и 5 баллах по Ферримену - Голлвею и при 10 по Ферримену и увеличенном общем тестостероне .
Но нет и не может быть указивки - без тестостерону увеличенного СПКЯ не ставитиь и не пущать , и до посинения тестостерон пересдавать .. Потому как:
1. методы опредления тестостерона несовершенны и есть большой разброс между различными лабораториями при определении стандартной сыворотки ( на той же странице Вильямса , где про ненавистный Вам клитор , там же сие напечатано )

Но !! если в поисках биохимической гиперандрогении будет получен уж чересчур высокий тестостерон, это заставит уже обследовать не по алгоритму "подтверждение СПКЯ" , но по алгоритму "выявление формы вирильного с-ма" .
Уверяю Вас , не бином Ньютона и не понять сие невозможно ..

[BBC]

Для продолжения обсуждения открыто для доступа сообщение, занявшее № 32

[Melnichenko]

Сообщение от Gunkov

3. «Словом , ТС сопоставляется с клиникой - потому как пока что надежность коммерчесикх наборов невелика ,а LS\MS\MS дорого.» Согласен, но никто не призывает игнорировать коммерческие наборы.
.

Осталось узнать, где и кто призывал игнорировать коммерческие наборы и с кем Вы беседуете. Все так и не понятые призывы относятся к
1. вариабельности фенотипов СПКЯ и тяжести в том числе психологических нарушений при этом заболевании
2. несовершенству методов определения тестостерона
3. призыву, с учетом сих двух факторов,к очень тщательному отношению к клинике и критичному - к лаборатории.

Не надо быть - ологом , надо быть врачом - и при работе с лицами с СПКЯ тоже.

[Gunkov]

Сообщение от Samitin

Очень хорошо в АпТуДейте написано:

Я просил 21 век, а не Obstet Gynecol. 1992 Jul;80(1):41-4.
Clitoral size in normal women.
Verkauf BS, Von Thron J, O'Brien WF.
Obstet Gynecol. 1979 Nov;54(5):562-4.
The clitoral index: a bioassay of androgenic stimulation.
Tagatz GE, Kopher RA, Nagel TC, Okagaki T.

[Samitin]

"Но боги азбучных истин -
Вот боги на все времена!" (Р. Киплинг)

Размеры клитора вида Гомо Сапиенс в столь краткий исторический период не изменились (например, вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] публикация в подтверждение).
UpToDate обновляется постоянно, и как только появятся сведения об изменении среднестатистического размера клитора, они будут там отображены.

Ознакомьтесь также с гайдом Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
Выдержка оттуда:

We suggest testing for elevated androgen levels
in women with:
• Moderate or severe hirsutism
• Hirsutism of any degree when it is sudden in onset,
rapidly progressive, or when associated with any of
the following:
– menstrual irregularity or infertility
– central obesity
– acanthosis nigricans
– rapid progression
– clitoromegaly

[Gunkov]

Благодарю. С этим гайдом я знаком. Окажу любезность - расскажу даже о чём написано вами на английском. Рекомендуется ОПРЕДЕЛЯТЬ андрогены в случаях умеренного или выраженного гирсутизма или при внезапно возникшем, быстро прогрессирующем гирсутизме, а также при сочетании с перечисленными признаками в т.ч. и клиторомегалии. Проще говоря, если перед вами волосатая женщина с клиторомегалией тогда у вас есть основания заподозрить гиперандрогению и назначить определение тестостерона.

[Melnichenko]

Смысл написания гайдов в том , что они помогают врачам работать более эффективно как в медицинском , так и в экономическом плане.

Гайд по гирсутизму написан именно потому , что существующие методики определения тестостерона несовершенны , да и , правду сказать ,не вполне адекватна сегодняшняя парадигма объяснения их действия - концепция исключительного проникновения и последующего превращения внутриклеточного свободных форм нередко критикуется.

Но не суть - получаемые цифры тестостерона общего в кубитальной крови в конкретную единицу времени редко служат основой смена плана лечения - поэтому гайд и подчеркивает , что ДАЛЕКО не во всех случаях избыточного оволосения следует смотреть уровень тестостерона ( хаживал же Пушкин к усатой княгине без определения у нее тестостерона ) .

ПРимер пациентки с акромегалией тем более удачен , что на нашем веку была история с ошибочно диагностированным с-мом поликистозных яичников и примерно двукратно определенным тестостероном у девочки с пропущенной ( и только год спустя выявленной ) акромегалией.

К сожалению , выполнение пункта 4 Роттердамского консенсуса ( исключение других заболеваний ) требует от врача чуть большего навыка и умения , чем чириканье галочки в прайс- листе соседней лаборатории напротив раздела тестостерон общий.

В целом же определение тестростерона у женщины с активной акромегалией вряд ли что-то изменит в ее ведении ( ановуляция любого генеза нарушает ароматизацию андрогенов ) , а у мужчины может послужить основой фрагмента докторской - реальное стойкое снижение тестостреона по данным РВ Роживанова нередко не сопровождается жалобами на сексуальные проблемы .

[Gunkov]

Галина Афанасьевна! Тем не менее я хочу обратить ваше внимание на повышение диагностического роли гиперандрогенемии в подростковом возрасте и фактически модифицированные критерии Роттердама. Дружить с соседней лабораторией надо!
Acne is common during the adolescent years, whether or not PCOS is present, whereas hirsutism—associated with PCOS—typically develops over time. Hyperandrogenemia may be a more consistent marker for PCOS during the teenage years .....These investigators suggest that oligomenorrhea or amenorrhea should be present for at least 2 years after menarche (or primary amenorrhea at age 16 yrs), the diagnosis of polycystic ovaries on ultrasound should include increased ovarian size (>10 cm3), and hyperandrogenemia rather than just signs of androgen excess should be documented.

Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group 2011 Fertility and Sterility® Vol. 97, No. 1, January 2012

[Melnichenko]

А в чем проблема с новыми критериями и подростками ?
Кроме выполнения завета Дм Карамазова ( правда , применительно к русскому человеку ) - обузить надо ?
А почему надо дружить с соседней лабораторией ? Чем плохи лаборатории ЭНЦ ?
КАк Вы понимаете приведенный Вами текст ?
А если прочесть еще и начало абзаца?

Hyperandrogenemia may be a more consistent marker for PCOS during the teenage years (5). In all young women, irregular menses are common in the years immediately after menarche. As many as 85% of menstrual cycles are anovulatory during the first year after menarche, and up to 59% are still anovulatory during the third year after menarche (6). In one study, persisting oligomenorrhea was not predicted by increased androgens, polycystic ovaries on ultrasound, or increased serum luteinizing hormone (LH) levels (7). Increased body mass index (BMI), however, was the major risk factor for persistent anovulation.

Only approximately 40% of adolescent women with menstrual irregularity have polycystic ovaries on ultrasound (8). These considerations have led to the suggestion that all three elements of the Rotterdam criteria should be present in teenagers to make the diagnosis of PCOS (9). These investigators suggest that oligomenorrhea or amenorrhea should be present for at least 2 years after menarche (or primary amenorrhea at age 16 yrs), the diagnosis of polycystic ovaries on ultrasound should include increased ovarian size (>10 cm3), and hyperandrogenemia rather than just signs of androgen excess should be documented.

[Melnichenko]

Попробуем прочесть ОБА не раз цитированных текста .
ДОбавим к этому еще и преамбулу 4 конгресса по СПКЯ.
Итак текст по гирсутизму :

We suggest testing for elevated androgen levels
in women with:
• Moderate or severe hirsutism
• Hirsutism of any degree when it is sudden in onset,
rapidly progressive, or when associated with any of
the following:
– menstrual irregularity or infertility
– central obesity
– acanthosis nigricans
– rapid progression
– clitoromegaly


ТО есть граждане предлагают исследовать тестостерон при внезапно появившемся гирсутизме любой выраженности - но проблема в том , что появление гирсутизма в пубертате и есть достаточно внезапная вещь :в младенчестве -то не было ..
Более того , акне у здоровых подростков - банальность , нерегулярный цикл -тоже , напоминающие поликистозно измененные яичники -тоже вроде как не супренаходки , и возникает вопрос - диагноз -то не из шутейных , и надо как-то объективно подтверждать,отсюда желание получить документированное повышение тестостерона ( заметьте , без обсуждения валидности метода - что есть слабость гайда )
Вообще нельзя отрывать один гайд от другого ..
Вам ведь граждане ясно сказали , зачем по 4- му разу собирались ?

[Samitin]

Сообщение от Melnichenko

...отсюда желание получить документированное повышение тестостерона ( заметьте , без обсуждения валидности метода - что есть слабость гайда )

Кстати, чуть далее по тексту документа это прямо оговаривается:

Knowledge Gaps/Recommended Future Research

...

Absence of normative values for a number of biochemical markers during adolescence.

[Melnichenko]

Да , и я хочу обратить еще раз внимание на статью ВВ Фадеева в КЭТ последнем - серьезнейший критический разбор ГАЙДА (!! ) по беременности и патологии щж.

Любой гайд - это продукт сегодняшних знаний , с их ограничениями и достоинствами , а не молитвенник некой навсегда застывшей догмы .
СПКЯ ( много раз уже говорила ) в нынешнем понимании и в понимании Штейна и Левенталя - разные болезни .

РИА , а затем ИХЛА и ИРМА методики сделал переворот в медицине - но но являются конечной стадией развития человечества и референсы и cut -off очень широко обсуждаются .
Впереди , по мере удешевления , внедрение LS\MS\MS, во всяком случае для ряда молекул .
Убеждена , что СПКЯ в нынешнем понимании все еще чересчур сборная солянка и по мере вычлененения ряда синдромов будут дифференцированными подходы к минимально необходимому обследованию