Анестезия при геморрагическом шоке

Сообщение от Spot1978

Здравствуйте уважаемые коллеги! По поводу использования кетамин+ГОМК схемы при массивной кровопотери, только личный опыт: чаще всего это есть экстренная операция и не забываем про высокую вероятность аспирационного синдрома по этому я использую вводную анестезию в виде кетамин+фентанил, если САД ниже 80 мм рт ст то использование в этой схеме барбитуратов и диазепомов очень часто снижает САД очень сильно! А на поддержание очень хорошо (только личный опыт) кетамин+фентанил+ГОМК. Гомк не только поднимает САД, но и как антигипоксант для гол. мозга. При массивных кровопотерях не менее 3 вен (2 центральные и периферическая) всё зависит успеваем ли мы за кровопотерей! Обязательно коллоидно-кристалоидные растворы (ГЭК, физ раствор, Рингера раствор, полиглюкин в общем всё что есть), Эритроцитарная масса в зависимости от Hb + плазма не менее 1000-1500 мл, при необходимости и больше! Вазопрессорная поддержка дофамин, адреналин + гормональные препараты (преднизолон иногда до грамма, дексаметазон, но его лудше при сочетании с тяжелой ЧМТ), в дальнейшем продленная ИВЛ. Не нужно поднимать гемоглобин до нормальных величин, чаще всего в операционной коррегируем до 70-80 Hb г/л. По поводу реинфузии: правильно что не аппаратная запрещена, но если у вас нет Эр. массы и по городу тоже нет то что делать переливать Эр. массу 1 группы в другие группы, только 500 мл и нужен консилиум 3 врачей! А дальше? Использование "Перфторана"? но он на сколько я знаю переливается столько, сколько кровопотеря. Да и не везде он есть. Переливание 200-400 мл не дает ни какаих результатов, если массивная кровопотеря.
Мне кажется что коррекцию АД необходимо проводить до 80-90мм рт ст(минимальное давления для почек) выше не надо пока не остоновят кровотечение.
И при сочетании массивной кровопотери с Тяжелой ЧМТ нельзя применять кетамин, остается ГОМК+фентанил. Как правило пациент в коме по этому мы не ждем когда подействует ГОМК, вводим релаксанты и переводим на ИВЛ. Я думаю так. В принципе 50 на 50.

ГОМК не является "антигипоксантом" и нигде в цивилизованном мире мире не используется с этой целью. Это препарат малоуправляемый и имеющий малопредсказуемый эффект.
Кстати, он больше не выпускается в РФ.

Сообщение от Spot1978

.. преднизолон иногда до грамма, дексаметазон, но его лудше при сочетании с тяжелой ЧМТ), в дальнейшем продленная ИВЛ.

Вам известны результаты CRASH-trial ? Это крупное многоцентровое исследование, которое убило кортикостероиды при ЧМТ. В группе пациентов, получавших кортикостероиды статистически значимо более высокая смертность.

[Spot1978]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Spot1978]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ваши ссылки устарели лет так на ..дцать. ГОМК не используется для поддержания анестезии ни в одной цивилизованной стране мира. А с недавнего вреени производство Оксибутирата натрия прекращено и в России.

ГОМК не применяется в медицинских целях ни в одной из цивилизованных стран.
http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=104

[Paspartu]

Сообщение от Spot1978

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И что вы доказываете этими ссылками? Вам же написАли

ГОМК не является "антигипоксантом" и нигде в цивилизованном мире мире не используется с этой целью. Это препарат малоуправляемый и имеющий малопредсказуемый эффект.Кстати, он больше не выпускается в РФ.

Ну,разве что в кач-ве анаболика или для увеличения секс.влечения... эт уже другая область

[Argus88]

Индукция , поддержание анестезиии при геморагическом шоке однозначно кетамин с фентанилом .. любои ценой восполнить ОЦК ... кстати при геморагическом шоке можно применить гипертонический раствор Na Cl 7,5 % струйно в/в а затем колоиды и кристалоиды при инфузии гипертонического Na Cl 7,5 % обем ОЦК увеличивается на 700% введенного гипертонического раствора но его эффект длится 30 минут . поэтомыу нам необходимиы колоиды( осладекс) : При необходимости инотропы .как можно быстрее достать эрит.массу и С.З.П.

[Pilulkin83]

Работал в реанимационном зале при геморрагических шоках 3.При разрывах правой доли печени ,помогал коллеге при работе с ранением сонной артерии ножевом и нечто подобное..Редко,но бывает .

Если "нет давления" и продолжается профузное кровотечение хорошо зарекомендовали схемы

1.ГОМК+фентанил+ардуан
2.релиум+фентанил+ардуан

Конечно же 3 вены ,1 центр и 2 периферии . Массивные трансфузии. В центр дофамин ,для поддержания перфузии внутренних органов.Затем матерится и молится одновременно ..Помогало!

А если шок 1-2 или сильно кровит ,то кетамин+фентанил+ардуан..

[Vlad34]

Коллега, позвольте поинтересоваться, чем же хороши представленные Вами "схемы"? Насколько они управляемы? Или все же "медикаментозная кома"? Чем "релиум" (или все же диазепам?) предпочтительнее других гипнотиков? А мидазолам? А пропофол? Не? Нет схемы? А кетамин только на шок 1 ст.? Фентанил несомненно, а сколько? Ардуан? Вай ардуан? Другие релаксанты не хороши? Или просто у Вас был ардуан? Вены три, ну пусть три. Четыре тоже можно. И две. А почему одна из них центральная? Просветите пожалуйста. Трансфузии массивные. Капитан Очевидность. А что вливаем и на каком этапе? И при каких условиях? Чем Вам мил дофамин? Почему дофамин? Зачем дофамин? В чем профит именно дофамина?
Итого. В чем смысл Вашего поста?

[Pilulkin83]

Атаралгезия оказывает малое влияние на гемодинамику.Несмотря на то, что о ней пишут.Для хорошего обезболивания много идет фентанила 10 мкг/кг/час.

Массивные трансфузии Эр.массы и СЗП.По гемоглобину стараемся держать его концентрацию не ниже 80-100г/л
Жидкость по сути вводится внутривенно струйно стерильными шприцами Жане по 500 мл минуты за две,если надо.
Дофамин идет для обеспечения лучшей перфузии внутренних органов в дозе не выше 2,5 мкг/кг/минуту.
Главное в данной ситуации ,чтобы не помер на индукции.Дать хороший объем жидкости.Поддерживать О2-транспортную функцию крови и поддерживать по возможности свертывающую систему.
Ардуан - самый доступный релаксант у нас ..

Индукция- диазепам 0,5 мг/кг
фентанил 10 мкг/кг
ардуан 0,07 мг/кг

Поддержание- N2O-O2
внутривенно/микроструйно диазепам О,5 мг/кг/час
фентанил 10 мкг/кг/час
внутривенно/ фракционно ардуан 0,03 мг/кг каждые 40 минут.

Инфузионка- кровопотерей интраоперационной ( в отсосе и на салфетках) ,испарение,исходный дефицит и физ.потребность.
Показатели гемодинамики стандартным неинвазивным мониторингом.Лабораторными показателями.Почасовым диурезом.

А чем за Кетамин Вы ?Откуда взятся эндогенным катехоламинам ?Какая нейровегетативная защита?

[Vlad34]

Сообщение от Pilulkin83

Атаралгезия оказывает малое влияние на гемодинамику.Несмотря на то, что о ней пишут.

Видите ли в чем дело... Не в названии. А в некоей разумности подхода. Бензодиазепины, именно так, а не "релиум", суть торговое название, оказывают меньшее влияние на артериальное давление и сердечный выброс в сравнении с другими гипнотиками. Но эффект дозозависим. У всех. И например пропофола тоже. Но период полувыведения диазепама большой, активные метаболиты, поэтому такую анестезию нельзя назвать управляемой. Ближе к "медикаментозной коме".

Для хорошего обезболивания много идет фентанила 10 мкг/кг/час.

Вы видели кривую элиминации фентанила? Вот она, среди прочих:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
А еще шок нарушает элиминацию. А Вы говорите 10 мкг/кг/час.
Букварь:

It is common practice to administer reduced doses of opioids to patients suffering from hemorrhagic shock to minimize any adverse hemodynamic consequences and prevent prolonged opioid effect. This is at least partially attributable to a pharmacokinetic mechanism. Analysis of pigs receiving fentanyl suggested that central clearance and central and second compartment distribution volumes were significantly reduced in hemorrhagic shock, with higher fentanyl concentrations for any given dosage and a prolonged context-sensitive half-time

Жидкость по сути вводится внутривенно струйно стерильными шприцами Жане по 500 мл минуты за две,если надо.

К чему эта, извините, мастурбация? Вот скорость потока через периферические катетеры разного диаметра. Два катетера соответственно в два раза выше.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
И она в любом случае будет выше, чем через центральный катетер того же диаметра. Физика. Теперь вопрос, а нужен ли центральный.

Дофамин идет для обеспечения лучшей перфузии внутренних органов в дозе не выше 2,5 мкг/кг/минуту.

Вы еще стираете? Тогда мы идем к Вам (с). У этого заблуждения борода как у дядьки Черномора. Обсуждалось уже.

Инфузионка- кровопотерей интраоперационной ( в отсосе и на салфетках) ,испарение,исходный дефицит и физ.потребность.
Показатели гемодинамики стандартным неинвазивным мониторингом.Лабораторными показателями.Почасовым диурезом.

Все это азбучные истины. С дополнением, что мониторинг АД необходим инвазивный. Инерционен слишком неинвазивный. Но вот вопрос, что будете инфузировать до хирургического гемостаза?

Какая нейровегетативная защита?

Это какой компонент анестезии?

[Pilulkin83]

С катетерами согласен,но чем туда гнать жидкость.Наши инфузоматы могут 500 мл за 30 минут,это край ..В плане кумуляции фентанила и релиума .Вряд ли придется отдавать пациента с тяжелым УГМ или ушибом легкого при сочетанной травме
"без трубы" и скорее всего он будет еще несколько дней седатироваться в ОРИТ.
Фентанил можно уменьшить к концу операции и отказаться от него когда будут ушивать рану .
Засчет гипнотиков нельзя жертвовать обезболиванием..
А вы что можете предложить взамен бензодиазепинам ?

нейровегетативная защита- цель общей анестезии в целом ..

[Vlad34]

Кристаллоиды ничем гнать не надо. Сами гонятся. Препараты крови, если нет перфузора, "гонятся" внешней компрессией мешка. Не нужно оправдывать неконтролируемую анестезию необходимостью продления седации/аналгезии в ОРиТ. Это там сделают, при необходимости. Вместе с тем, что "навводили" эффект может быть непредсказуемый. Да и интраоперационно, введя расчетную дозу фентанила, потом внезапно будет подключаться адреналин, и будете долго думать, толи ОЦК никак не восполнится, толи кардиодепрессия от передозировки. Так что, согласие, на "можно уменьшить к концу операции" в принципе не требуется. Замен бензодиазепинам много, что-то лучше, что-то хуже, в зависимости от дозы и конкретной клинической ситуации. Да и не нужна эта замена. Проблема возникла из за неожиданно-конкретной схемы "релиум/фентанил/ардуан" Как то не так видимо нужно описывать подходы к анестезии у разных групп пациентов. Фраза:

Засчет гипнотиков нельзя жертвовать обезболиванием.

Мне непонятна. Вроде нигде не призывал делать это.
"Нейровегетативная защита" - термин здесь понятный, но, как говорил уважаемый коллега Extr,"вполне себе местечковый". Не стОит им злоупотреблять, ИМХО.
ЗЫ. Не поленитесь, найдите в сети учебник Миллера. Станет проще жить.

[LANCET]

Не успел, тоже хотел Миллера посоветовать..

[FEV]

Цитата:
"По гемоглобину стараемся держать его концентрацию не ниже 80-100г/л"



Каким образом? Мониторинг? или лаборантка каждые 5 минут бегает?