Туберкулома в/д левого легкого, ВК(+)?, мужчина 29 лет

[sevenday81]

Туберкулома верхней доли левого легкого

Мне 29 лет. Меня зовут Артем. Вес 53 кг. Узнал о заболевании в январе 2011 после Новогодних каникул.

17.01.2011 пошли с женой проходить флюорографию.
19.01.2011 Когда забирал результаты - меня отправили на повторный снимок. В результате - предварительный диагноз

-туберкулема верхней доли левого легкого. Направили в протувотуберкулезную больницу. Там провели еще рентген, взяли

трекратно моктору, мочу и кровь на анализ. Поставили пробу Манту и Диаскинтест.
24.01.2011 реакция Манту и Диаскинтест положительные на туберкулез. Назначили химиотерапию, интенсивный курс:
натощак- 2 капсулыы рифампицин (0,6),
утро - 2 табл феназид(0,5),
обед - 2 табл пиразинамид(1,0)
вечер - 2 табл этамбутол (0,8)
25.01.2011 Съездил в областной центр сделал КТ. Заключение: КТ-признаки туберкуломы верхней доли левого легкого.
Через 1,5 месяца из 1-го образца мокроты выросли палочки. Сколько незнаю. сказали что не очень много. Назначили

иследование на устойчивость. В начале апреля выявили устойчивость к рифампицину, рифабутину, стрептомицину.
После выявления полочек ежемесячно сдаю мокроту - результат отрицательный. пока ничего больше не выросло.
19.04.2011 года заменили рифампицин на протианамид. по 1 таблетки 3 раза в день. (0,750).
23.05.2011 прошло 4 месяца с начала химиотерапии. сделали флюорографию. здал мочу и кровь на анализы, поставили

диаскинтест.
26.05.2011 пошел показывать реакцию от диаскинтеста. реакция положительная. разговаривал с лечащим врачом - сказала

что область распада в туберкулеме увеличилась. рекомендует операцию по удалению.
27.05.2011 поехал в областной центр, сделал КТ. результат записали на диск. Разговаривал со специалистом, делавшей

КТ - сказала что с января по май изменений особенных нет. предположила, что назначенное лечение (химиотерапия) не

оказывает никакого эффекта на туберкулому. посоветовала послушать лечащего врача и вырезать туберкулему. сказала,

что кроме этого образования в остальном легкие чистые.

Протоколы иследований КТ.

от 25.01.2011
Грудная клетка правильной формы, симметрична. Прозрачность легочных полей не изменена. В верхней доле левого

легкого(С-1) определяется одиночное дополнительное образование овальной формы, с четкими, неровными контурами,

размерами 15-10-12 мм, неоднородной тканевой плотности +24 ед Н, накапливает кантраст до +34ед Н, имеет участок

распада эксцентрично. Перифокально легочная ткань фиброзно уплотнена с наличием тяжистости к апикальной плевре.

Других очаговых и инфильтративных изменений не выявлено...
Заключение: КТ-данные соответствуют одиночному объемному образованию-туберкулеме в верхней доли левого легкого.

от 27.05.2011
На серии МСКТ-срезов в S1-2 верхней доли левого легкого субплеврально определяется дополнительное образование

овальной формы, размерами 10,8х11х9х14мм, с четкими, неровными контурами, неоднородной структуры за счет

эксцентрично посположенного распада (размерами 4х8мм), с локально фиброзной деформацией легочного рисунка и тяжами к

плевре.
При сравнии с данными Кт от 25.01.2011 г. КТ-картина без существенной динамики...
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-признаки туберкулемы с распадом в S1-2 верхней доли левого легкого, без признаков прогрессирования.

Вопросы:

1)Правильно ли был поставлен диагноз?
2)Правильно ли была назначена химиотерапия?
3)Правильно ли был заменен один препарат 1-го ряда на одни препатар 1-го ряда 19.04.2011
4)Действительно ли стоит оперироваться или можно ограничиться химиотерапией?

Линк на архив фото рентген-снимков за январь, март и май, а также КТ от 25.01.11.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Линк на КТ от 27.05.2011 в формате DICOM
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[sevenday81]

Да, забыл добавить про витамины.

1)утром принимаю 1 таблетку нейромультивита, 1 капсулу витамина е, 2 капсулы эссливер форте, 2 капсулы ЛИВ 52
2)днем 1 таблетку нейромультивита,
3)вечером 1 таблетку нейромультивита, 1 капсулу витамина е, 2 капсулы эссливер форте, 2 капсулы ЛИВ 52

[Annabella]

1. Скорее да. Это действительно похоже на туберкулему.
2. Изначально да, ну кроме замены изониазида - но это в общем допустимо.
3. Нет. Это грубое нарушение приказа и рекомендаций ВОЗ. все остальное, о чем вы написали во втором сообщении - местами бесполезно, местами вредно, а вот витамина В6 я там не нашла.
4. Оперироваться видимо придется - динамика у Вас отрицательная - увеличение фокуса в размерах и формирование полости. Но только там, где нормально сделают исследования операционного материала - посев с изучением чувствительности.

[sevenday81]

1)Спасибо за столь быстрый ответ. буду оперироваться. узнаю, самостоятельно ли лечебное учреждение делает посев чувствительности или отправляют куда-нить, хотя больница имеет статус областной. Сама больница находится в челябинской области, г. Копейск.

2)на замене изониазида на феназид - настоял сам, когда узнал что это не альтернативное средство, а аналог изониазида только без токсического влияния на печень. настоял, потому что у меня в анамнезе перенесенный гепатит с. не хотел перегружать печень.
А витамин В6 содержится в нейромультивите. Это комплекс витаминов группы B. Содержание в одной таблетке B6(пиридоксина гидрохлорид) - 200Мг, В1(тиамина гидрохлорид)-100Мг,В12(цианокобаламин)-0,20Мг.

3)Вот я сказал леч.врачу тоже самое, а она ответила что такая замена допускается. Вообще в течении лечения несколько раз не было рифампицина (по словам врачей, поставки в этом году задерживают), приходилось покупать самостоятельно, что бы не допустить устойчивости.

4)подскажите, могу ли я выбрать лечебное учреждение где хочу что бы меня прооперировали? и как это возможно реализовать?
У меня прописка другого региона, проживаю в челябинской обл. временно.

не очень доверяю больнице, в которой прохожу лечение. хотя ничего о хирургах сказать не могу. ни плохого, ни хорошего. но предпочел бы лечь на операцию в областной центр (челябинск),а то эта уж больно страшно выглядит.
Само состояние здравоохранение в данном городе (Копейск) оставляет желать лучшего. Много уже всякого насмотрелся и наслушался. И о детских больницах, и о взрослых поликлиниках, и о консультациях женских и роддомах. Ужасы рассказывают постоянно.
Только вот как попасть туда(в область) - не знаю.
Кстати, единственная установка BACTEC в области находится в одной из больниц челябинска.

[sevenday81]

А что вы имели ввиду по второму сообщению о витаминах, говоря, что "местами бесполезно, местами вредно"?
Что именно бесполезно, а что вредно в указанной профилактике?

дело в том, что данный курс поддерживающей терапии рекомендовала мой леч. врач, после того, когда я сам спросил необходимо ли мне поддерживать печень при таком интенсивном лечении.
А в самой больнице ничего подобного и в принципе не проводится. говорят, что нет препаратов. ( Приходится покупать за собственные деньги.

[Annabella]

2)на замене изониазида на феназид - настоял сам, когда узнал что это не альтернативное средство, а аналог изониазида только без токсического влияния на печень. настоял, потому что у меня в анамнезе перенесенный гепатит с. не хотел перегружать печень.

Это ничем не подтвержденные слухи, или нерациональное убеждение. Самый гепатотоксичный препарат - это пиразинамид, потом рифампицин, препараты ГИНК - это только третье место (изониазид и его сестрички). Гепатит С Вы перенесли - Вы уверены, что он точно был острый? Это редко бывает, и что говорят инфекционисты на эту тему?

А витамин В6 содержится в нейромультивите. Это комплекс витаминов группы B. Содержание в одной таблетке B6(пиридоксина гидрохлорид) - 200Мг, В1(тиамина гидрохлорид)-100Мг,В12(цианокобаламин)-0,20Мг.

Этого мало. И я в курсе, что это такое.

3)Вот я сказал леч.врачу тоже самое, а она ответила что такая замена допускается. Вообще в течении лечения несколько раз не было рифампицина (по словам врачей, поставки в этом году задерживают), приходилось покупать самостоятельно, что бы не допустить устойчивости.

Я уже писала, что это нарушение приказа.

4)подскажите, могу ли я выбрать лечебное учреждение где хочу что бы меня прооперировали? и как это возможно реализовать?
У меня прописка другого региона, проживаю в челябинской обл. временно.

Можете выбрать между регионом постоянной прописки и регионом, где прописаны временно. Противотуберкулезная помощь оказывается по территориальному принципу. В следующем году, после перевода на финансирование по ОМС - сможете.


Про полезно и вредно, вредно то, что Вы усложняете себе жизнь приемом кучи таблеток, мало Вам нашего?

1)утром принимаю 1 таблетку нейромультивита, 1 капсулу витамина е, 2 капсулы эссливер форте, 2 капсулы ЛИВ 52
2)днем 1 таблетку нейромультивита,
3)вечером 1 таблетку нейромультивита, 1 капсулу витамина е, 2 капсулы эссливер форте, 2 капсулы ЛИВ 52

Из всего, что здесь есть, какое-то основание есть у нейромультивита (В6). Витамин Е бесполезен, ЛИВ-52 обладает гепатотоксическим действием, эссливер также бесполезен. Прежде, чем что-то принимать, стоит подумать, а зачем? Нет лекарственного гепатита - не надо ничего, кроме В6. Если он есть, то это уже не вся эта куча таблеток, а препараты с доказанной эффективностью.

[sevenday81]

Сообщение от Annabella

Это ничем не подтвержденные слухи, или нерациональное убеждение. Самый гепатотоксичный препарат - это пиразинамид, потом рифампицин, препараты ГИНК - это только третье место (изониазид и его сестрички). Гепатит С Вы перенесли - Вы уверены, что он точно был острый? Это редко бывает, и что говорят инфекционисты на эту тему?
Этого мало. И я в курсе, что это такое.

никогда не обращался к инфекционистам. просто из анализов ИФА крови с 1998-2006 года гепатит С положительный. всегда во всех анамнезах писали что у меня гепатит С в неактивной форме. С 2007 года по настоящее время несколько раз сдавал анализ на гепатит С методом ПЦР - результат отрицательный. врачи сказали что в редких случаях самоизлечение возможно.

Я уже писала, что это нарушение приказа.

да, я понял. а что же теперь делать? добавлять еще один препарат или ждать операции, а после операции данных за лекарственную устойчивость? все таки времени с момента замены рифампицина на протионамид прошло 1,5 месяца.

Можете выбрать между регионом постоянной прописки и регионом, где прописаны временно. Противотуберкулезная помощь оказывается по территориальному принципу. В следующем году, после перевода на финансирование по ОМС - сможете.

То есть, если я правильно понял, в данный момент выбрать мед. учреждение для проведения операции в чел. области я не могу.
Только то, куда меня направили непосредственно после прохождения флюорографии? либо ехать в свою область по прописке и оперироваться там, но тоже только где предложат?

Про полезно и вредно, вредно то, что Вы усложняете себе жизнь приемом кучи таблеток, мало Вам нашего?

Из всего, что здесь есть, какое-то основание есть у нейромультивита (В6). Витамин Е бесполезен, ЛИВ-52 обладает гепатотоксическим действием, эссливер также бесполезен. Прежде, чем что-то принимать, стоит подумать, а зачем? Нет лекарственного гепатита - не надо ничего, кроме В6. Если он есть, то это уже не вся эта куча таблеток, а препараты с доказанной эффективностью.

ок. спасибо, я вас понял. но выбор объясняется просто - данный набор медикаментов мне рекомендовал леч. врач. ((
скажите, так сказать на будущее, а какие препараты с доказанной эффективностью, в случае возникновения лек. гепатита, рекомендовали бы вы лично? гептрал?

все-таки меня терзают сомнения.
- вроде с одной стороны - оперироваться нужно и операция несложная.

- с другой стороны - квалификация здешних хирургов и обеспечение операционных техникой и необходимыми мед. препаратами, с учетом общего положения дел с медициной в городе, находятся под большим сомнением.

- и в целом - времени на принятие решения очень немного. по сути, до конца июня, позже, как мне сказали, начнутся отпуска и записаться на плановую операцию будет невозможно. кроме того постоянно существует риск разрыва туберкулемы и обсеменения легкого.

подскажите пожалуйста, как в данной ситуации мне лучше поступить, что то я совсем запутался? (
-оперироваться здесь, так как риск осложнения заболевания перевешивает риск плохо исполненной операции либо долгого получения результатов гистологии на чувствительность?

-попробовать попасть на операцию в областной центр в областную больницу, так как возможность более качественно проведенной операции перевешивает риск возможных осложнений?

[Annabella]

никогда не обращался к инфекционистам. просто из анализов ИФА крови с 1998-2006 года гепатит С положительный. всегда во всех анамнезах писали что у меня гепатит С в неактивной форме. С 2007 года по настоящее время несколько раз сдавал анализ на гепатит С методом ПЦР - результат отрицательный. врачи сказали что в редких случаях самоизлечение возможно.

Возможно, конечно, но все же стоит этот вопрос обсудить с инфекционистом.

да, я понял. а что же теперь делать? добавлять еще один препарат или ждать операции, а после операции данных за лекарственную устойчивость? все таки времени с момента замены рифампицина на протионамид прошло 1,5 месяца.

Что делать - возвращать прежнюю схему лечения. Конечно, жаль, что чтобы задать этот вопрос, потребовалось полтора месяца.

То есть, если я правильно понял, в данный момент выбрать мед. учреждение для проведения операции в чел. области я не могу.
Только то, куда меня направили непосредственно после прохождения флюорографии? либо ехать в свою область по прописке и оперироваться там, но тоже только где предложат?

Да. Система выстроена по территориальному принципу. Это в ОМС можно выбирать учреждение. И то с очень большими проблемами. Есть еще путь квот - но квоту Вам не дадут, если есть своя хирургия. Или же ехать в Москву - в 3 ТКБ хорошая хирургия, очень, и свои люди есть там, но получите ли Вы талон в департаменте - большой вопрос. Квот туда нет.

ок. спасибо, я вас понял. но выбор объясняется просто - данный набор медикаментов мне рекомендовал леч. врач. ((
скажите, так сказать на будущее, а какие препараты с доказанной эффективностью, в случае возникновения лек. гепатита, рекомендовали бы вы лично? гептрал?

Самое эффективное средство лечение лекарственного гепатита - исключение из схемы препарата. Гептрал обладает определенной эффективностью, но и она не слишком велика.

Вы явно запутались. Не имеете информации, в голове у Вас нет четкого представления о ситуации. Дам совет - во-первых, сходить к хирургу самому. Потому что средняя температура по больницам очень разная. К примеру, если сравнивать региональный сосудистый центр и мою больницу - это две большие разницы. но и они, и мы успешно справляемся со своими задачами. То есть облезлая палата - это конечно, неприятно, но если речь идет о хирургии, то важнее все-таки адекватный хирург. Так что сходите в хирургию сами - там может не все так плохо.

Я не понимаю людей, которые начинают метаться, еще не имея никакой информации. Сначала соберите ее, потом принимайте решение.

[sevenday81]

Сообщение от Annabella

Возможно, конечно, но все же стоит этот вопрос обсудить с инфекционистом.

обязательно постараюсь еще раз попасть и более подробно расспросить.

Что делать - возвращать прежнюю схему лечения. Конечно, жаль, что чтобы задать этот вопрос, потребовалось полтора месяца.

простите, не совсем вас понял. то есть снова принимать рифампицин? но к нему же выявили устойчивость?

Да. Система выстроена по территориальному принципу. Это в ОМС можно выбирать учреждение. И то с очень большими проблемами. Есть еще путь квот - но квоту Вам не дадут, если есть своя хирургия. Или же ехать в Москву - в 3 ТКБ хорошая хирургия, очень, и свои люди есть там, но получите ли Вы талон в департаменте - большой вопрос. Квот туда нет.

Самое эффективное средство лечение лекарственного гепатита - исключение из схемы препарата. Гептрал обладает определенной эффективностью, но и она не слишком велика.

Вы явно запутались. Не имеете информации, в голове у Вас нет четкого представления о ситуации. Дам совет - во-первых, сходить к хирургу самому. Потому что средняя температура по больницам очень разная. К примеру, если сравнивать региональный сосудистый центр и мою больницу - это две большие разницы. но и они, и мы успешно справляемся со своими задачами. То есть облезлая палата - это конечно, неприятно, но если речь идет о хирургии, то важнее все-таки адекватный хирург. Так что сходите в хирургию сами - там может не все так плохо.

вы правы. думаю так и стоит поступить.
спасибо еще раз за консультацию. все-таки очень полезно иметь независимое мнение. легче принять взвешенное решение. и проще не сомневаться в нем.

Я не понимаю людей, которые начинают метаться, еще не имея никакой информации. Сначала соберите ее, потом принимайте решение.

метание происходит из-за нехватки времени на получение достоверной информации. в данном случае мне просто повезло, что можно получить консультацию фтизиатра(т.е. вашу) по снимку - так как снимок объективно может рассказать о моей болезни больше, чем записи сделанные рукой врача.
все таки слишком много точек пересечений интересов может происходить при поисках лучшего лечения. и непосвященному в детали человеку сделать правильный выбор довольно тяжело. а сделать его именно правильно особенно важно, так как на кону собственное здоровье, а в итоге возможно и жизнь.

еще раз спасибо вам за консультацию.
пойду к хирургу на консультацию и скорее всего буду оперироваться.

[sevenday81]

если вас не затруднит, объясните пожалуйста поподробней, как мне поступить с протионамидом?
как я могу снова вернуть в схему лечения рифампицин, если у меня к нему лекарственная устойчивость?

[Annabella]

Если есть устойчивость к рифампицину, заменяют на фторхинолоны и инъекционный препарат (канамицин).
То есть можно добавлять не менее 2 лекарств.

[sevenday81]

Большое спасибо за консультацию, Аннабелла.
Обязательно сообщу ваше мнение леч. врачу.
8 июня ложусь на плановую операцию. надеюсь к концу июня уже выпишут.

[Annabella]

Удачи, поправляйтесь. С хирургией загадывать нельзя, желаю только чтобы все прошло без осложнений.

[sevenday81]

Аннабелла, скажите пожалуйста, а насколько серьезная операция, которая мне предстоит?

-помещают после такой операции больного в реанимационную палату и если да, как долго обычно там находятся?
-быстро ли снимают швы и выписывают?
-велик ли риск послеоперационных осложнений после удаления единственного очага (туберкулемы)? и есть ли возможность дальнейшего инфицирования туберкулезом после операции?

[Annabella]

Понимаете в чем дело, на грудной клетке несерьезных операций не имеется. И не бывает.
Обычно больные после объема операций как у Вас в реанимации до следующих суток.
Швы снимают на 10-12 сутки, выписывают примерно к месяцу, можно раньше.
Риск послеоперационных осложнений есть ВСЕГДА. И он зависит очень во многом от хирурга, от его рук и ума. Поэтому самое важное - найти хирурга, который оперирует с хорошей статистикой.

Вероятность рецидива туберкулеза после излечения в течение жизни - 10%.