Безопасность при инфузии инотропных, вазоактивных препаратов...

[exomen]

Как правило, двухходовый ЦВК устанавливается любому пациенту при необходимости что-то вазоактивное инфузировать, если у него до этого не стоял одноходовый катетер. Если стоял одноходовый катетер, то инфузия начинается в него, для всего остального устанавливается дополнительный одноходовый катетер, т.к. заменить по проводнику на 2-х просветный и дороже и неправильно с точки зрения эпидемилогов.

К сожалению нищета российских больниц приводит к тому, что призывать всех использовать активно 2-х ходовые катетеры может вызвать бурю негодования на зажравшегося анестезиолога.
Но если деньги в расчет не брать, то это наиболее оптимальный вариант.

По анализам:
Вакутейнеры тоже создают приличное отрицательное давление, что не приводит к гемолизу, хотя кровь бежит через стальную иглу с просветом малого диаметра.

При наличии у пациента катетера в ЦВК забирать анализы с помощью уколов периферической вены просто не гуманно, если используется правильная техника забора (с аспирацией приличного объема крови перед набором на анализ), то и глюкоза не приведет к артефактам.

[exomen]

1. Инфузия проводится в 2-х ходовый ЦВК, причем в проксимальный порт, дистальный порт (открывается на конце катетера как поперечное сечение) используется для ЦВД, забора анализов, болюсных инъекций, т.к. в силу своей "анатомии" реже присасывается к стенке вены.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

2. Инфузионное "дерево" состоит из нескольких трех ходовых краников, содиненных между собой и с катетером по типу ЛУЕР ЛОК.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
как вариант
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

3. Проталкивание обеспечивает раствор носитель (любой кристаллоид), который инфузируется перистальтической помпой, либо шприцевым дозатором (у детей) со скоростью 10-30 мл/час в зависимости от необходимости следить за гидратацией. Следует иметь в виду, что по некоторым мало надежным данным 40% глюкоза может вступать в окислительно-восстановительные реакции с некоторыми лекарствами с неизвестными последствиями, так что лучше ее просто не использовать для этого.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Помпа использующая штатную капельницу присоединяется к последнему кранику также посредством универсальной системы ЛУЕР ЛОК (во избежание случайного отсоединения)

4. Само лекарство (нитроглицерин, нитропруссид, адреналин, дофамин, добутамин, мезатон, гепарин, инсулин) инфузируется в необходимом разведении шприцевым дозатором или все той же помпой, которые подсоединяются к инфузионному дереву с помощью магистрали с ЛУЕР ЛОК.

5. Типичные шприцевые разведения для взрослых - имеется масса вариаций:
адреналин (НОРадреналин) 3 мг/50 мл - при инфузии 1 мл/час лекарство поступает в организм в темпе 1 мкг/мин;
дофамин 200 мг/50 мл - доза в мкг/кг/мин при скорости 1 мл/час рассчитывается для каждого индивидуально по формуле 4000 (мкг/мл)/60 (мин)/ масса тела(кг)= мкг/кг/мин
добутамин 250 мг/50 мл - доза в мкг/кг/мин при скорости 1 мл/час рассчитывается для каждого индивидуально по формуле 5000 (мкг/мл)/60 (мин)/ масса тела(кг)= мкг/кг/мин
мезатон 30 мг/50 мл - при инфузии 1 мл/час лекарство поступает в организм в темпе 10 мкг/мин
нитроглицерин и нитропруссид обычно в разведении 1 мг/мл, доза в мкг/кг/мин при скорости 1 мл/час также рассчитывается по формуле.

6. Что дает эта громоздкая, на первый взгляд система -
а. максимально точное дозирование препаратов
а).наиболее стабильное поступление препарата в организм в независимости от движений больного, колебаний ЦВД и пр.
б. минимальное колебание скорости инфузии при добавлении новых препаратов и при смене шприца
в. новый препарат практически сразу достигает кровеносного русла больного
г. практически исключен риск проталкивания препарата в больного
д. ПРОСТО КРАСИВО

Часто приходится использовать для проталкивания капельницу с регулятором капель или без оного (работающего от гравитации) - следует иметь в виду что колебания ЦВД у больного будут прямо отражаться на скорости проталкивания вплоть до заброса крови в систему при кашле, натуживании и т.п. Это наиболее хорошо заметно у пациентов с тяжелой ЗСН требующей инфузии инотропов в высоких дозах.

[papadoctor]

Если Вы прекратите лечить гипотензию при ОИМ допамином, то у Вас сразу станет меньше проблем! Добутамин - прессором никогда не был и вряд ли станет!
Система, когда стоят несколько three-way stopcock in a row is called manifold. Не знаю, естественно, как по-русски. Название "инфузионное дерево" наверное стоит изменить, т.к. оно подразумевает разветвление - именно того, что все пытаются избегать. На Бакстеровских системах есть 2-3 входа для введения лекарств со шприца или подсоединения др.систем ( piggybagging) и под "деревом" мы пониманием именно это.
Мы разводим только на физиологии.
Eсли carrier bag висит достаточно высоко, то колебания ЦВД оказывают минимальное влияние на скорость инфузии.
Повторю ещё. Больной в интенсивке или в операционной на drips- A-line! Процедура занимает две минуты и облегчает жизнь всем. Можно взять анализы не мороча себе голову и следить за давлением как положено, не мучая больного автоматическим накачиванием манжеты каждые 3-5 минут доводя некоторых до honey moon paralysis.

[exomen]

Если Вы прекратите лечить гипотензию при ОИМ допамином, то у Вас сразу станет меньше проблем! Добутамин - прессором никогда не был и вряд ли станет!

Не помню когда последний раз пользовались допамином, во всяком случае не как инотропом точно...ренальную дозу иногда ставим, т.к. продукция мочи больше, хотя многие пытаются [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Но в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ОПН с сохраненным диурезом о допамине упоминают в контексте увеличения диуреза и сохранения мочетока по канальцам при меньших энергетических затратах.
Если ОИМ требует инотропов, следует задуматься о какой-нибудь коронарной интервенции (PCI или CABG), обычно препарат выбора адреналин+нитро или мезатон+нитро.

Система, когда стоят несколько three-way stopcock in a row is called manifold. Не знаю, естественно, как по-русски. Название "инфузионное дерево" наверное стоит изменить, т.к. оно подразумевает разветвление - именно того, что все пытаются избегать.

По русски - никак, т.к. русские, к сожалению, до этого не дошли, название "инфузионное дерево" - калька от infusion tree, которое взято ессно из американского руководства.

А line хорошо, только когда в большинстве больничек матрасы на кровати не купить, какие уж тут А line .

[papadoctor]

Евгений! В Вашем посте №10 было упоминание о допамине при ОИМ, что вызвало у меня некоторое недоумение. Я думаю, что идея темы - осветить как должно быть, а то, что имеем!
Больной на инотропах - Арт-линия! Puncto!
ОИМ с нестабильной гемодинамикой - контрапуп и в cath-lab! And so on and so forth till the bottom of the list!

[exomen]

Евгений! В Вашем посте №10 было упоминание о допамине при ОИМ, что вызвало у меня некоторое недоумение.

Это была иллюстрация, взятая из головы. Хотя на просторах нашей необъятной допамин до сих пор является основным препаратом для инотропной поддержки и бороться с этим невозможно, это преподается в медвузах, этому учат на местах старшие товарищи.
Подвижки только, только начинают проникать в систему подготовки анестезилогов и реаниматологов. Например, на кафедре анестезиологии СПб МАПО, где есть плотная связь с кардиохирургией, но это лишь последние 1-2 года .

[papadoctor]

Это наши милые дамы любят жёлтое! Если А-линия под постоянным давлением, то физраствор в этой системе Вы можете не гепаринизировать. Мы от этого отказались лет 7 назад и увидели снижение частоты heparin-induced thrombocytopenia in patients after open heart surgery.
PS. Артерия всё равно реканализируется

[Gilarov]

Сообщение от exomen

Если ОИМ требует инотропов, следует задуматься о какой-нибудь коронарной интервенции (PCI или CABG), обычно препарат выбора адреналин+нитро или мезатон+нитро.

Позволю себе не согласиться. Все же, если ИМ требует интропов - я выберу добутамин или допамин (или их сочетание). Норадреналина у нас нет. Адреналин и мезатон при ИМ вводить я бы поостерегся. Во всяком случае, рекомендации не сообщают о возможности применения этих средств для интотропной поддержки при ИМ. Интервенция в наших условиях вот так сразу возможна не всегда, но мы о ней думаем . Вводить вместе нитраты и инотропы я не слишком люблю, хотя полностью такой возможности не отрицаю.

[papadoctor]

What's wrong with the combo of alfa-mimetics and nitroglycerin in patient with acute MI if IABP and PCI are not available and the patients is hypotensive? You pretty much don't have a choice, because pure inotrops just aggravate the ischemia!

[Gilarov]

Сообщение от papadoctor

Евгений! В Вашем посте №10 было упоминание о допамине при ОИМ, что вызвало у меня некоторое недоумение.

Уважаемый Виктор!
А почему допамин при ИМ вызывает недоумение?
Вот цитата из рекомендаций ACC/AHA по ИМ 2005 г.
Допамин присутствует...

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[exomen]

Адреналин считается препаратом с более физиологичным профилем действия, если брать в расчет оптимизацию доставки кислорода ишемизированному миокарду, поэтому препарат первой линии

INDICATIONS Adrenaline is useful in the management of cardiac arrest, peripheral vascular collapse (such as anaphylaxis), acute heart failure and in cardiac surgery. Its usefulness in cardiac arrest is due primarily to the increase in coronary perfusion pressure resulting from a -stimulation. Following CPB, adrenaline at 0.04µg/kg/min. when compared to dopamine and dobutamine at 5-15µg/kg/min. has been shown to produce the largest increase in CI and MAP, without producing a significant increase in heart rate.

из [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В руководстве AHA не рассматриваются параметры гемодинамики как среднее артериальное давление, ЦВД , СВ которые помогают выбрать правильный препарат, поэтому просто приведен препарат с инотропным действием и вазодилятирующим профилем (добутамин), и без такового (допамин), т.е. здесь нет задачи проанализировать какой из не менее шести инотропных препаратов будет лучше, т.к. ситуация не требует тонкой диагностики. Оно явно не для пациентов, которые из под внимательного ока кардиолога попали в ICU.

[papadoctor]

Misuse допамина в США имеет не менее длинную историю,чем в России, хотя и по другим причинам. Глупости пишут все, включая здешних профессоров.( пример: гиповолемию при ОИМ никто уже транфузиями не лечит) Задача при ОИМ и у Вас и меня одна - держать адекватную гемодинамику с минимальными затратами кислорода миокардом до оказания соответствующей интервенции (PCI vs CABG).

[Gilarov]

Я не великий реаниматолог, но с рекомендациями привык считаться. Думаю, что трансфузии крови упомянуты просто как одна из возможностей. Поэтому, если не трудно, приведите ссылки, опровергающие глупости рекомендаций в части допамина. Задача у нас, без сомнения одна, поэтому и пути решения должны быть одинаковыми, однако они различаются. Я нигде не встречал упоминания о том, что адреналин при ИМ лучше добутамина и о том, что допамин при ИМ - неправильный выбор. А иначе у нас получается так: то ссылаемся на гайды, то говорим, что там - глупости. Я адреналин больным с ИМ не лил никогда, может и зря, но хотелось бы подробностей.

[papadoctor]

МихаилЮрьевич! Первая глупость этих рекомендаций - транфузия крови как вариант лечения гиповолемии. Втрая - применение Добутамина в дозе до 20 мкг.кг.мин. В этой дозе при dobutamine-stress сегменты с reversible ischemia перестают сокращаться.В третих - тахикардия - очень нежелательна. Допамин в "прессорных" дозах ( 10-15 vru.ru.vby)даст Вам тахикардию, которая вместе с инотропным эффектом усилит ишемию. В четвёртых - контрпульс при отсутствии выраженной аортальной недостаточности и periphtral vascular disease ещё никто не отменял.В-пятых, то что туманно намекается consider appropriate intervention должно быть сделано максимально быстро, особенно при нестабильной гемодинамикe.
Как меня учили на одной Манхэттенской кафедре: Don't whip the dying horse!

[papadoctor]

Effect of dopamine on hemodynamics and myocardial metabolism in shock following acute myocardial infarction in man



HS Mueller, R Evans and SM Ayres
Eight patients in shock associated with acute myocardial infarctions were treated with dopamine. We titrated the dopamine dose to increase mean arterial pressure to 65-70 mm Hg and urine output to greater than 40 ml/hr. Increase of heart rate to 120-125 beats/min and occurrence of potentially dangerous arrhythmias were limiting end-points. Dopamine administration averaged 17.2 microgram/kg/min. Heart rate increased from 95 to 118 beats/min (P less than 0.001), and mean arterial pressure rose from 60 to 65 mm Hg (P less than 0.05). Dopamine increased myocardial contractility as indicated by increase in cardiac index and systolic ejection rate, with only moderate decrease in systemic vascular resistance. Pulmonary wedge pressure and right atrial pressure decreased from 23 to 18 mm Hg (P less than 0.05) and from 10 to 8 mm Hg (P less than 0.001) respectively. Improvement in hemodynamic status by dopamine was associated with deterioration of myocardial metabolism. Myocardial oxygen extraction ratios and arterial-coronary sinus oxygen differences increased from 73 to 76% (P less than 0.05) and from 13.02 to 14.19 ml/100 ml (P less than 0.02) respectively. Myocardial lactate production increased from -8 to -15% (P = 0.05). We conclude that dopamine improved cardiac performance at the expense of myocardial oxygenation and that dopamine is potentially harmful to acutely ischemic myocardium.