Прибавка массы тела при беременности, гестоз и витаминотерапия.

[Anton1985]

Выделено из темы http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=187345
Модератор.


Уважаемая Iri na. Вы, конечно, можете отказаться от лечения, но это может быть чревато... Во первых, действительно, общая прибавка массы тела пока не велика, но, еженедельная прибавка массы тела болжна быть не более 250-300 г. Таким образом, за 4 недели - не более 1200. О чём говорит большая прибавка? О том, что в организме скапливается жидкость, обычно, это проявления специфического осложнения беременности - гестоза. Одним из органов-мишений, страдающих при гестозе, является печень. Теперь посмотрите инструкцию к витамину В2 - правильно, показан при поражениях печени. То же - про витамин В6. Эуфиллин ранее применялся в схемах для лечения отёков при беременности. Сейчас его применение возможно только в условиях контроля со стороны мед. персонала. В любо случае, от лечения отказываться не надо, и тем более заниматься самолечением.

[BBC]

Уважаемый Антон,
Вероятно Вы еще не прочитали этот топик... Пора
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=29458

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Anton1985

но, еженедельная прибавка массы тела болжна быть не более 250-300 г. Таким образом, за 4 недели - не более 1200. О чём говорит большая прибавка?

Уважаемый Антон. Видимо, у акушеров нашей страны совершенно иные представления о человеке.. Почему-то в США таких строгих норм по прибавке не существует. А у эндокринологов и кардиологов, которые тоже контролируют массу тела многих своих пациентов, колебания массы тела менее 800-1000 г в течение одного дня (т.е. +- 500 г) во внимание не принимаются..
Здесь беременная, которая потеряла 2 кг в первом триместре, начала прибавлять массу с 14 недель, причем в 18 недель масса тела меньше, чем до беременности, когда ИМТ составлял 20,5! Полечим гестоз на этом основании? Это по-нашему!
Иногда складывается впечателение, что в традиции акушеров РФ - усиленное лечение нормальной беременности.

Одним из органов-мишений, страдающих при гестозе, является печень. Теперь посмотрите инструкцию к витамину В2 - правильно, показан при поражениях печени. То же - про витамин В6. Эуфиллин ранее применялся в схемах для лечения отёков при беременности. Сейчас его применение возможно только в условиях контроля со стороны мед. персонала.

Пожалуйста, дайте ссылки, по которым можно прочитать о том, что гестоз второй половины (которого, вероятнее всего, у ТС нет), требует назначения витаминов В2, В6 и эуфиллина. А то есть еще много препаратов с прекрасными инструкциями, которые через использование длинных логических цепочек можно было бы отнести к лечебным действиям при гестозе.

[Anton1985]

Вас интересуют ссылки... Без проблем... Национальное руководство по акушерству Вас устроит? Акушерство:национальное руководство/ под.ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЕОТАР - Медиа, 2007. - 1200 с. - (Серия "Национальные руководства"). Страница 451, 4 строка снизу. Там же. Сраница 458, 4 абзац сверху.
Интересно, в Америке то же принято консультировать пациентов по вопросам узких специальности, имея сертификат из другой области? Прежде, чем предполагать о наличии или отсутствии той или иной патологии у пациента, а тем более призывать его прервать курс лечения и ставить этим под вопрос профессионализм другого сертифицированного (!) по данной специальности врача надо хотя бы представлять себе последствия. Вы видели эклампсию эклампсию в 32 недели? Или может быть Вы встречались с ситуацией, когда в 37 недель, среди, казалось бы, полного благополучия, через день после приёма в женской консультации, где кроме скаванности движений пальцев рук из-за незначительного отёка, ни жалоб, ни других отклонений от нормы не выявлено (давление в норме, на ногах отёков нет), у женщины впервые в жизни начинаются тонико-клонические судороги с потерей сознания?
А Вам не показалось странным, что женщина убавила 2 кг на ранних сроках? Уж не о токсикозе беременных можно было бы подумать (это, кстати, считается гестозом первой половины беременности). Конечно, можно ссылаться на Америку или ещё на кого-то, и, основываясь на высказывании пациента, что у него всё хорошо, рекомендовать отказаться от лечения. Но перед этим не плохо было бы постараться проанализировать ситуацию и постараться понять, почему доктор, который несёт юридическую ответственность за пациента, в отличии от интернет-консультатнтов, назначил ей то или иное лечение? Не пытались?
Кстати, при гестозе 1 половины развивается рибофлавин-дефицитное состояние. Это то же в той самой книге написано, если нужна ссылка... Про эуфиллин чёрным по белому написано - раньше был в схемах, сейчас его применяют в акушерстве, но в стационаре, по другим причинам. И кстати, про доказательную медицину я знаю. И про очень широко рекомендуемые многими статьями с доказательностью уровня А ГЕК-и, и про Йоахима Болдта. Много, кстати, в англоязычной литературе нынче про это пишут... Ссылку предоставить?

[DrTatyana]

да, пожалуйста, представьте ссылки по каждому утверждению. Лучше англоязычные источники

[Anna_Shvedova]

Уважаемый Антон, я понимаю Ваше возмущение и представляю, по каким источникам Вы учились. Тем не менее, не могу согласиться с тем, что эти вот цифры про 250 г в неделю имеют под собой хоть какое-то основание и что любимое в нашем акушерстве понятие "патологической прибавки" несет больше пользы, чем вреда.
Я наблюдаю беременных и сама ею была , и ни разу мне еще не встречалась женщина, которой не была установлена на каком-либо сроке эта патологическая прибавка. Потому что прибавлять с точностью до 250 г в неделю просто невозможно. Определение "скрытых отеков" с целью диагностики гестоза - тоже отечественное изобретение. Строго говоря, и диагноза "гестоз" тоже не существует в цивилизованных странах - есть прееклампсия и эклампсия, и диагноз преэклампсии никогда не может быть установлен на основании результатов взвешивания (которое всем женщинам не так уж обязательно проводить, как бы крамольно это для Вас ни звучало).

Не нравится Америка - вот Вам цитата из национальных британских рекомендаций. Обратите внимание на выделенную жирным фразу - как раз наш случай

There is a correlation between maternal weight gain and infant
birthweight but this is not effective for screening for small size (low birthweight) babies. It is still important to measure maternal weight and height at least once; for example, at first contact, in order to document weight and height distributions in various subgroups of the clinic population. However, measuring maternal weight (or height) routinely during pregnancy should be abandoned as it may produce unnecessary anxiety with no added benefit. The exception is pregnant women in whom nutrition is of concern. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Руководство очень подробное, и там же можно прочитать про рекомендации по скринингу преэклампсии, которые НЕ включают драконовский контроль прибавок за месяц или какой-то другой период.

Recommendations on screening for pre-eclampsia
Blood pressure measurement and urinalysis for protein should be carried out at each antenatal
visit to screen for pre‑eclampsia.
At the booking appointment, the following risk factors for pre‑eclampsia should be
determined:
• age 40 years or older
• nulliparity
• pregnancy interval of more than 10 years
• family history of pre‑eclampsia
• previous history of pre‑eclampsia
• body mass index 30 kg/m² or above
• pre‑existing vascular disease such as hypertension
• pre‑existing renal disease
• multiple pregnancy.
More frequent blood pressure measurements should be considered for pregnant women who
have any of the above risk factors.
The presence of significant hypertension and/or proteinuria should alert the healthcare
professional to the need for increased surveillance.
Blood pressure should be measured as outlined below:
• remove tight clothing, ensure arm is relaxed and supported at heart level
• use cuff of appropriate size
• inflate cuff to 20–30 mmHg above palpated systolic blood pressure
• lower column slowly, by 2 mmHg per second or per beat
• read blood pressure to the nearest 2 mmHg
• measure diastolic blood pressure as disappearance of sounds (phase V).
Hypertension in which there is a single diastolic blood pressure of 110 mmHg or two
consecutive readings of 90 mmHg at least 4 hours apart and/or significant proteinuria (1+)
should prompt increased surveillance.
If the systolic blood pressure is above 160 mmHg on two consecutive readings at least 4 hours
apart, treatment should be considered.
All pregnant women should be made aware of the need to seek immediate advice from a
healthcare professional if they experience symptoms of pre‑eclampsia. Symptoms include:
• severe headache
• problems with vision, such as blurring or flashing before the eyes
• severe pain just below the ribs
• vomiting
• sudden swelling of the face, hands or feet.
Although there is a great deal of material published on alternative screening methods for
pre‑eclampsia, none of these has satisfactory sensitivity and specificity, and therefore they are
not recommended.

Вы видели эклампсию эклампсию в 32 недели? Или может быть Вы встречались с ситуацией, когда в 37 недель, среди, казалось бы, полного благополучия, через день после приёма в женской консультации, где кроме скаванности движений пальцев рук из-за незначительного отёка, ни жалоб, ни других отклонений от нормы не выявлено (давление в норме, на ногах отёков нет), у женщины впервые в жизни начинаются тонико-клонические судороги с потерей сознания?

И, конечно, все это можно было спрогнозировать на основании прибавки более 1,2 кг за месяц и предотвратить с помощью внутримышечных инъекций витаминов группы В, эуфиллина и кардионата?

Я видела не так уж мало постинъекционных абсцессов после совершенно бессмысленных назначений, которые не были показаны. И видела очень серьезные осложнения после внутривенного введения препаратов, которые не были показаны. И уж во время беременности стоит семь раз подумать перед назначением лекарственного препарата, если прямых показаний к нему нет.

А Вам не показалось странным, что женщина убавила 2 кг на ранних сроках? Уж не о токсикозе беременных можно было бы подумать (это, кстати, считается гестозом первой половины беременности).

Какой вывод из этого следует? Рвота беременных не повышает риск преэклампсии. Снижение массы тела в первой половине у женщины с нормальным ИМТ предполагает, что во второй половине будет более существенная прибавка по сравнению с теми, кто в первой половине набирал. И не нужно ее за это упрекать, колоть в ягодицу витамины и капать что-то в вену. Я надеюсь, что акушеры исправят меня, если это не так.

Но перед этим не плохо было бы постараться проанализировать ситуацию и постараться понять, почему доктор, который несёт юридическую ответственность за пациента, в отличии от интернет-консультатнтов, назначил ей то или иное лечение? Не пытались?

Помогите мне понять, медицинских оснований не могу себе представить, только плохое качество обучения врачей и отечественных публикаций

[DrSusha]

Антон. Многие врачи на этом форуме, которые сейчас успешно консультируют начинали именно с того, что и Вы - цитировали отечественные руководства и статьи. (сама такая) Со временем приходит понимание ситуации, особенно, когда начинаешь читать ПАБМЕД, видишь что ТАМ лечат не так как ТУТ - и тем не менее - результаты куда лучше. Россия к сожалению очень далека от принципов доказательной медицины, поверьте, мне было тяжело переходить в своей практике с лечения ЗППП несколькими антибиотиками и кучей всякой лабуды типа вобэнзима (рекомендации ин-та Отта) - на просто лечение ОДНИМ антибиотиком. То же самое касается и много другого. Поэтому не пытайтесь спорить и доказывать свою правоту, а внимательно прочитайте посты Анны и хоть немного вникните в суть проблемы.
И еще раз тут: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=29458

[Annabella]

Половина моей жизни, и вся моя переводческая карьера прошли под ключевыми словами преэклампсия и эклампсия, ну еще HELLP-синдром. Это 18 лет.
Полно отечественных грамотных руководств по ведению этих осложнений беременности, их правильной диагностике. защищено несколько кандидатских и не одна докторская диссертация. А воз и ныне там.
Не владеете английским - что ж, для таких, как вы, есть переводчики, это для переводчиков хорошо. Грустно то, что ведутся разговоры про "не надо ссылаться на Америку". В Америке беременной не была. В Норвегии - была. Разница была колоссальная. Очень трудно адекватно отнестись к отечественному традиционному акушерству, но к счастью, не все так плохо, многие коллеги, как справедливо отметила Юлия Евгеньевна выше, переучиваются.
Не можете читать по -английски - можно почитать "Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром"
Автор: Шифман Е. М.
Книга была издана в 2003 году, и уже тогда там не было всего этого отечественного мракобесия. Тогда, правда, еще не подняла голову акушерская гемостазиология местечкового разлива, не знающая что беременность - состояние естественной гиперкоагуляции, и что нечего всем подряд делать коагулограмму, а слово тромбофилия не стало сопутствовать беременности столь же часто, как увеличение живота.

[VooDooAlien]

Сообщение от DrTatyana

да, пожалуйста, представьте ссылки по каждому утверждению. Лучше англоязычные источники

При любой спорной ситуации: рецензировании истории, тем более при разборе в прокуратуре, любые англоязычные источники вам предложат засунуть в одно место, ибо наше законодательство предусматривает работу исключительно с нормативными актами лечения и обследования, составленными МЗ РФ.
Хотя то, что эти нормативы постепенно приводятся в соответствие с нормативами ВОЗ, не может ни радовать.

[Anna_Shvedova]

У нас не разбор в прокуратуре. Кроме того, в отечественных официальных документах разве есть предписание делать такие странные назначения при "патологических прибавках массы тела"?

[megley]

Сообщение от Anton1985

... Или может быть Вы встречались с ситуацией, когда в 37 недель, среди, казалось бы, полного благополучия, через день после приёма в женской консультации, где кроме скаванности движений пальцев рук из-за незначительного отёка, ни жалоб, ни других отклонений от нормы не выявлено (давление в норме, на ногах отёков нет), у женщины впервые в жизни начинаются тонико-клонические судороги с потерей сознания?..

Такие истории встречаются в тех случаях, когда врач беременной женщине с отёками назначает "разгрузочные диеты" вроде "ни грамма воды, только яблочки и творожок". Если беременной женщине удается выполнить эту рекомендацию, то чаще всего она получает преэклампсию или преждевременные роды.
За пределами СНГ отёки последнюю декаду вообще рекомендовано не лечить. Я впервые заинтересовался различием в подходе, когда встретил их рекомендацию беременной женщине с давлением "немедленно выпить литр воды"... Я был в шоке и думал, что это опечатка. Но сайты всех акушер-гинекологов давали одинаковую информацию "если у вас отёки - пейте больше воды, если у вас давление - срочно выпейте литр воды и езжайте в клинику". Потом я находил информацию, что у таких женщин подозревается скрытая почечная патология и если довести их до обезвоживания, то будет выброс ангиотензина со всеми вытекающими...

[VooDooAlien]

Сообщение от Anna_Shvedova

У нас не разбор в прокуратуре. Кроме того, в отечественных официальных документах разве есть предписание делать такие странные назначения при "патологических прибавках массы тела"?

Мин. здрав и соц. развития РФ уже выпустил официальные протоколы лечения гестоза??? Я видимо что-то пропустил.
Антон косвенно затронул огромную проблему медицины вообще и акушерства в частности. У нас нет официальных алгоритмов ведения различных патологий. Есть замечательные МЭСы - сроки нахождения в стационаре с конкретной патологией, минимум обследований и список препаратов которыми можно пользоваться. При особом желании в "официальных" документах (защищенных кандидатских и докторских можно найти какие угодно методики лечения гестоза: от актовегина, до инфузии СЗП )
Мы не в прокуратуре, это верно. Но вы чувствуете себя абсолютно юридически защищенной? Я нет. Возможно уважаемый Валерий Валерьевич Самойленко меня успокоит, скажет что в России нет проблем у медиков, что есть в нашей стране протоколы для каждой патологии, выполнив которые врач может чувствовать себя спокойно.
Протоколы разработанные не Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, а нашим, родным Рос.здравом, ибо как бы не были хороши первые, при перинатальных разборах, разборах материнской смертности, судебных разборах их во внимание не принимают.
А Антону следует ознакомиться с последним МКБ, последней принятой классификацией гестоза. Неплохие протоколы проекта "Мать и дитя", основанные на принципах доказательной медицины. Там четки прописаны факторы риска, клинические проявления, клиническая классификация, ведение женщин в ж/к, стационаре, принципы коррекции и сроки родоразрешения женщин с различными формами гестоза.
По данному же топику могу сказать, что "сухие" гестозы обычно протекают тяжелее, так что по выраженности отеков или по прибавке веса судить о тяжести состояния, и делать прогнозы о развитии преэклампсии, эклампсии нельзя. (ИМХО)
Кстати, Антон, думаю ваш областной департамент здравоохранения разработал сходные алгоритмы на которые вы можете опираться в работе.
P.S. Глубочайшие извинения Татьяне, никоим образом не хотел обидеть

[silver]

''Протоколы разработанные не Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, а нашим, родным Рос.здравом, ибо как бы не были хороши первые, при перинатальных разборах, разборах материнской смертности, судебных разборах их во внимание не принимают''.

Это печально и вызывает лишь сожаление.