Анестезиология и интенсивная терапия – это одна специальность или две?

[thorn]

Сообщение от Dr. Makhotin

Ну а если Вы хирург, терапевт, невролог, кардиолог, которому наша специальность стала ближе, то добро пожаловать в цех анестезиологов-реаниматологов, несколько лет упорного труда сделают из Вас высококлассных специалистов в этой области.

Если гора не идет к...
И все-таки, уважаемый Dr. Makhotin, раз Вы считаете, что специальности две, то кто должен работать в отделении интенсивной терапии? Анестезиолог? Интересно, много ли анестезиологов после 2 - 3 лет обучения анестезиологии пойдут работать в ОИТ? Если не анестезиологи, то чему Вы предлагаете учить в течение 2 - 3 лет кардиологов, неврологов, терапевтов? Три года на интубацию трахеи и катетеризацию центральной вены!? И сами Вы, например, готовы отдать три года на кардиологию, чтобы работать в ОИТ?
На самом деле, ситуация с сертификатами по АиР для не-анестезиологов просто унизительная - взрослые мужики, отпахавшие по 10 - 15 лет в интенсивной терапии, вынуждены клянчить и никому не нужные сертификаты, чтобы работать по своей специальности. И Вы еще предлагаете им на 2 - 3 года пойти поучиться анестезиологии?

[Gilarov]

Уважаемый доктор Махотин!
Сертификат это не плюс и не минус, это удовлетворение дурацких требований Минздрава, согласно которым в БИте могут работать только реаниматологи. Что касается что и кто умеет плохо, то это личное дело каждого. Научиться не самым сложным манипуляциям проще, чем научиться кардиологии.

Сообщение от Dr. Makhotin

... но можно и медикаментозно (предпочтительно класс III: амиодарон, соталол) в дозах превышающих рекомендованные (900-1200 мг по данным исследователей из Инсбрукской Университетской клиники).

Эффективность соталола для купирования ФП крайне низка, да и где Вы видели инъекционный соталол. Если же говорить "вообще", то тогда стоило упомянуть дофетилид и ибутилид. Их эффективность выше, чем у соталола, да и у амиодарона. В России на сегодняшний день имеются следующие в/в антиаритмики: амиодарон, новокаинамид, пропафенон и нибентан. За месяц подключичку можно научиться ставить, с ЭКГ все гораздо сложнее...

[Gilarov]

Сообщение от Valeriy

А спинки кроватей у Вас в отделении не снимаются, уважаемый Михаил Юрьевич?

Снимаются, уважаемый Валерий (простите не знаю Вашего отчества)! Но, как Вы справедливо заметили, их иногда заклинивает.

[LANCET]

Уважаемые доктора, давайте не будем устраивать местячковых разборок а-ля: кто круче анестезиолог-реаниматолог или кардиолог, терапевт etc. Обычно этим грешат студенты/интерны/максимум ординаторы. Но там-то ясно - хочется доказать что ты выше/дальше/быстрее 8)) Я как-то к этому спокойно отношусь, а вот некоторые мои товарищи по профессии любят с коллегами поспорить, особенно с хирургами. Я предпочитаю исходить из того, что каждый должен делать свое дело, причем максимально профессионально подходить к нему. IMHO, для каждого здесь присутствующего его специальность самая интересная, самая важная, самая сложная и проч. проч. проч (думаю, "выгоревшие", т.е. разочаровавшиеся в своей специальности сюда не заходят). И что толку спорить что легче: поставить подключичку или прочитать ЭКГ. И то и другое тяжело делать первые 50 раз и каждый после 1000-ого.
Да и профессионализм, IMHO, не этим определяется. Возьмем, например, анестезиолога. Как бы ты не ставил прекрасно подключички, интубировал и проч., все же есть что-то, что отличает "трубкосователя" от действительно классного анеста. Вот, например, интересная статья [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (свободный доступ).<<<...Non-technical skills can be divided into two subgroups: (i) cognitive or mental skills (e.g. decision making, planning, situation awareness) and (ii) social or interpersonal skills (e.g. team-working, communication, leadership). Both groups of skills are necessary for safe and effective performance in the operating theatre environment.

From an industrial psychologist’s perspective, anaesthesia has much in common with the aviation, air traffic control and nuclear power generation industries. All of these high-reliability domains share safety as a prime goal and they rely on having well-designed workplaces, equipment and systems, as well as safety-focused organizational climates. Personnel must be suitably skilled to ensure they can deal with the demands of their complex work environments. This usually involves maintaining awareness of dynamic situations involving multiple players and being able to deal with critical events in stressful, time-pressured situations characterized by ill-structured problems, shifting goals and incomplete feedback. If problems do arise in these circumstances, the limitations of human performance, combined with latent errors in the system, can potentially lead to adverse safety outcomes.>>>
Тоже можно сказать о специалисте любой другой профессии. Ведь должно же быть что-то, что выделит настоящего профессионала из толпы закончивших мед. ВУЗ.

[LANCET]

Что до "мужиков, отпахавших по 10 - 15 лет в интенсивной терапии", то проблема отсутствия у них сертификата по АиР, которого раньше не требо было, то получение его обычно забота администрации. Поясню: недавно у нас лицензировали одно мед. учреждение, так там гл. анестезиолог-реаниматолог с сертификатом педиатра. Дабы работник не отрывался от дела, которым уже владеет в совершенстве, администрация договорилась с кафедрой и облздравом о "щадаще-скользящем" графике для его "обучения".
Получать сертификат по АиР для работы в кардиореанимации, IMHO, бред.

[Valeriy]

Долго не заходил. (Был за штурвалом ) А страсти разгорелись
Представляю улыбки кардиологов по поводу наших (анестовских) кардиологических потуг.

А урежали ЧСС каким препаратом? Бета-блокаторами?
А давность пароксизма находится в прямой корреляции с эффективностью восстановления синусового ритма.
А насчет самостоятельного восстановления синусового ритма - часто это зависит от уровня калия (действительно поднимаешь уровень калия восстанавливается синусовый ритм).

На первом году анестезиологической интернатуры (была 3-годичная) меня кинули, в связи с отпускной кампанией, на самостоятельные дежурства в наш глубоко провинциальный цээрбэшный кардиоБИТ (это, к сожалению, особое заведение - далеко не отделение уважаемого Михаила Юрьевича и - тем более - уважаемого Алекса). Было интересно. Антиаритмиков тогда доступно было множество, и не только в связи с лучшим финансированием медицины. По-моему, это был своеобразный спорт Потом уже некоторые трайлы наделали шуму. ЭКГ со студенчества кое-как разбираю, хотя сложные - не для меня.
Урежение ритма - да, бета-блокатором. Или инъекционным верапамилом.
Насчет давности пароксизма. Я себе сформулировал правило: ждать темноты и тогда уже купировать Если меньше 2-х суток. Сразу с гепарином, конечно.
Насчет калия - по-моему, это несколько преувеличено и касается в большей степени хирургических пациентов с "сердечными" проблемами.

Скорее всего один из двух вариантов:
1. тяжелое основное заболевание, МА - лишь одно из его проявлений. Устранение мало что меняет.

Уважаемый Евгений Иванович, так как же быть с гемодинамически нестабильными пациентами ("patients who are haemodynamically compromised")?

[Gilarov]

Сообщение от ppLANCET

...администрация договорилась с кафедрой ...

О том и речь, что договорилась. Обо мне тоже договаривались. Главный анестезиолог РФ (на то время) спросил, буду ли я давать наркоз. Я ответил, что нет и мне сказали: "Ну, и не ходи сюда". По-человечески отнеслись, за что я ему безмерно благодарен. В том и дело-то, что все (ну, или почти все)сертификаты - лажа.

[Straus]

Сообщение от Valeriy

Уважаемый Евгений Иванович, так как же быть с гемодинамически нестабильными пациентами ("patients who are haemodynamically compromised")?

Уважаемый Valeriy. Как вариант: кордарон, возможно с дигоксином, на фоне инотропной поддержки (дофамин, добутамин). ЭИТ в принципе допускаю, но... не хотелось бы.
P.S. Все же, как к Вам обращаться, если не по нику.

[Valeriy]

Спасибо, уважаемый Евгений Иванович.
(Сейчас попробую еще и в каких-нибудь гайдлайнах порыться...)

С уважением, Валерий Рубинович.

[Dr. Makhotin]

Сообщение от thorn

Если гора не идет к...
И все-таки, уважаемый Dr. Makhotin, раз Вы считаете, что специальности две, то кто должен работать в отделении интенсивной терапии? Анестезиолог? Интересно, много ли анестезиологов после 2 - 3 лет обучения анестезиологии пойдут работать в ОИТ? Если не анестезиологи, то чему Вы предлагаете учить в течение 2 - 3 лет кардиологов, неврологов, терапевтов? Три года на интубацию трахеи и катетеризацию центральной вены!? И сами Вы, например, готовы отдать три года на кардиологию, чтобы работать в ОИТ?
На самом деле, ситуация с сертификатами по АиР для не-анестезиологов просто унизительная - взрослые мужики, отпахавшие по 10 - 15 лет в интенсивной терапии, вынуждены клянчить и никому не нужные сертификаты, чтобы работать по своей специальности. И Вы еще предлагаете им на 2 - 3 года пойти поучиться анестезиологии?

Да, я считаю, что это две специальности. Даже просто потому, что анестезилог давно работающий только в анестезиологии и тем более специализирующийся в какой-то более узкой области (кардио-, нейро- анестезиология) не сможет сразу адаптироваться для работы в ИТ (по уровню компетенции и т.д.). Аналогичная ситуация и с интенсивистом, пришедшим в "специализированную" анестезиологию, где есть свои особенности, с которыми он не знаком. Однако базовое образование у обеих специальностей одно и тоже. Тем более, что в нашей стране анестезиология и интенсивная терапия часто объединены.
Что касается не анестезиологов-реаниматологов, то ситуация проста: если ты хочешь работать в "специализированном" отделении интенсивной терапии, то будь добр помимо своей специальности, освоить специфику нашей специальности.

[Dr. Makhotin]

Сообщение от Gilarov

Уважаемый доктор Махотин!
Эффективность соталола для купирования ФП крайне низка, да и где Вы видели инъекционный соталол. Если же говорить "вообще", то тогда стоило упомянуть дофетилид и ибутилид. Их эффективность выше, чем у соталола, да и у амиодарона. В России на сегодняшний день имеются следующие в/в антиаритмики: амиодарон, новокаинамид, пропафенон и нибентан. За месяц подключичку можно научиться ставить, с ЭКГ все гораздо сложнее...

Согласно литературным данным антиаритмики III класса (в т.ч. соталол, а не "вообще") по эффективности не устапают классу Iа по эффективности (40-60%) и превосходят верапамил при медикаментозной кардиоверсии ФП.
Литература: 1. Campbell. Intravenous sotalol for the treatment of atrial fibrillation and flutter after cardiopulmonary bypass: comparison with dysopiramide and digoxin in randomised trial. Br Heart J 1985; 54:86.
2. Noc. Intravenous amiodaone versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation to synus rhythm. Am J Cardiol 1990; 65:679.
3. Zehender. Effects of amiodarone versus quinidine and verapamil in patients with chronic atrial fibrillation: results of a comparative study and 2-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1992; 19:1054.
Для удержания синусового ритма после кардиоверсии используются антиаритмики Ia, Ic и III класса, их эффективность сопоставима, однако учитывая лучшую переносимость амиодарона и соталола, предпочтение отдается им.
Что касается регистрации в России, то у нас много "необходимых" ЛС не зарегистрировано.

[Dr.Vad]

Уважаемый коллега Др. Махотин!

Не уверен за иньекционную форму, но оральный соталол для конверсии не лучше плацебо или спонтанной:

Oral sotalol, digoxin and verapamil were not effective in converting atrial fibrillation to sinus rhythm.

Pharm World Sci. 2004 Apr;26(2):66-78.
Oral antiarrhythmic drugs in converting recent onset atrial fibrillation.
Deneer VH, Borgh MB, Kingma JH, Lie-A-Huen L, Brouwers JR.

То же, но нагляднее от американцев:

Am J Cardiol. 2003 Mar 20;91(6A):15D-26D.
Old and new antiarrhythmic drugs for converting and maintaining sinus rhythm in atrial fibrillation: comparative efficacy and results of trials.
Naccarelli GV, Wolbrette DL, Khan M, Bhatta L, Hynes J, Samii S, Luck J.

Comparative efficacy rates of antiarrhythmic conversion of recent-onset atrial fibrillation. IV = intravenous.

[Gilarov]

Сообщение от Dr. Makhotin

Согласно литературным данным антиаритмики III класса (в т.ч. соталол, а не "вообще") по эффективности не устапают классу Iа по эффективности (40-60%) и превосходят верапамил при медикаментозной кардиоверсии ФП.
Литература: 1. Campbell. Intravenous sotalol for the treatment of atrial fibrillation and flutter after cardiopulmonary bypass: comparison with dysopiramide and digoxin in randomised trial. Br Heart J 1985; 54:86.
2. Noc. Intravenous amiodaone versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation to synus rhythm. Am J Cardiol 1990; 65:679.
3. Zehender. Effects of amiodarone versus quinidine and verapamil in patients with chronic atrial fibrillation: results of a comparative study and 2-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1992; 19:1054.
Для удержания синусового ритма после кардиоверсии используются антиаритмики Ia, Ic и III класса, их эффективность сопоставима, однако учитывая лучшую переносимость амиодарона и соталола, предпочтение отдается им.

Уважаемый доктор Махотин! Статьи времен очаковских и покоренья Крыма, безусловно интересны, однако, последние указивки по лечению ФП ставят на соталоле при купировании ФП жирный крест (класс рекомендаций III, уровень доказательности А). См. присоединенный файл.
Приведенная статья про амиодарон относится к хронической ФП, мы же говорили о пароксизмальной, да еще у нестабильного пациента. Использование антиаритмиков I класса возможно у некоторых категорий пациентов и переносятся они намного лучше амиодарона, имеющего тучу побочных эффектов. Просто у лиц с выраженными изменениями миокарда (ПИКС, гипертрофия) их давать нельзя из-за проаритмического эффекта. У них и соталол давать не рекомендуется (хотя на эту тему есть только одно исследование), а возможен только амиодарони м.б., дофетилид. Так что не все так просто...

[Dr. Makhotin]

В этом случае, закономерны следующие выводы:

Recommendations for Pharmacological or Electrical Cardioversion of AF
Class I
1. Immediate electrical cardioversion in patients with paroxysmal AF and a rapid ventricular response who have ECG evidence of acute MI or symptomatic hypotension, angina, or HF that does not respond promptly to pharmacological measures. (Level of Evidence: C)
2. Cardioversion in patients without hemodynamic instability when symptoms of AF are unacceptable. (Level of Evidence: C)
Class IIa
1. Pharmacological or electrical cardioversion to accelerate restoration of sinus rhythm in patients with a first-detected episode of AF. (Level of Evidence: C) (See Tables 6, 7, and 8 for recommended drugs.)
2. Electrical cardioversion in patients with persistent AF when early recurrence is unlikely. (Level of Evidence: C)
3. Repeated cardioversion followed by prophylactic drug therapy in patients who relapse to AF without antiarrhythmic medication after successful cardioversion. (Level of Evidence: C)
Class IIb
1. Pharmacological agents for cardioversion to sinus rhythm in patients with persistent AF. (Level of Evidence: C) (See Tables 6, 7, and 8 for recommended drugs.)
2. Out-of-hospital administration of pharmacological agents for cardioversion of first-detected, paroxysmal, or persistent AF in patients without heart disease or when the safety of the drug in the particular patient has been verified. (Level of Evidence: C) (See Table 8.)
Class III
1. Electrical cardioversion in patients who display spontaneous alternation between AF and sinus rhythm over short periods of time. (Level of Evidence: C)
2. Additional cardioversion in patients with short periods of sinus rhythm who relapse to AF despite multiple cardioversion procedures and prophylactic antiarrhythmic drug treatment. (Level of Evidence: C)

Правда (и тут я рискую опять встретить гневный отпор), вышеуказанные рекомендации базируются на ограниченном количестве исследований, часто при участии тех или иных фармацевтических фирм.
Но все же это лучше, чем ничего.
А вообще, уважаемые коллеги, вспомните, что у Вас есть своя голова на плечах, учтите свой собственный опыт, а также изложенный выше, и сделайте выводы.
Очень часто отдельные исследования имеют большую ценность, чем общие рекомендации.

[Gilarov]

У Вас богатый опыт применения в/в соталола?