Тяжелый пациент с васкулитом

[Rameyka]

Уважаемые коллеги!
Нужна Ваша помощь, офтальмологи и неофтальмологи!
У коллеги, очень умного доктора, в отделении Очень тяжелый пациент, которого "перевели" из терапевтического отделения, т.к. основные жалобы на низкое зрение.
Прошу прощение за предстоящее длит. чтение данных обследования, но!!! очевидно, что больной нуждается в квалифицированной помощи и побыстрее.
Спасибо всем, кто откликнется.
Отделение: ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЕ
пациент (28 лет)

госпитализация 07.10.2010
выписка: 26.10.2010
Диагноз: Внебольничная пневмония средней степени тяжести с локализацией в верхней доле левого легкого.

Сопутствующие заболевания:
Энцефалопатия сосудистого генеза. Единственный очаг в области моста головного мозга неуточненной природы. Артериальная гипертензия 2 ст риск ССО высокий. Гипертонический криз гиперкинетического типа и НК2А от 07.10.10 с развитием кардиальной астмы. Гиперплазия левого надпочечника. Пролиферативная ретинопатия неясного происхождения ( преретинальное кровоизлияние ).
Исход заболевания: с выздоровлением

Жалобы:
на снижение зрения, одышку при умеренной нагрузке , чувство нехватки воздуха.
Анамнез болезни
Снижение зрения с января 2010 г. , за медицинской помощью обратился в сентябре 2010 г., наблюдался офтальмологами. С августа 2010 г. отмечает одышку при нагрузке , эквиваленты удушья , Месяц назад выявлены повышенные цифры АД до 180\120 мм рт. ст. Получал гипотензивную терапию ( амлодипин, вазокордин ). При обследовании при МРТ головного мозга выявлены множественные очаговые изменения предварительно воспалительного характера, исключался рассеянный склероз. Поступил в отделение неврологии для обследования , однако в день поступления был переведен в отделение реанимации в связи с резким усилением одышки на фоне гипертонического криза с цифрами АД 220\120 мм рт. ст.. Исключен диагноз ТЭЛА. По данным КТ орг. гр. клетки выявлены очагово-инфильтративные изменения в верхней доле левого легкого , лимфоаденопатия. Рекомендован перевод в отделение пульмонологии для продолжения лечения.
Перенесенные заболевания
ЧМТ.
Аллергологический анамнез
не отягощен
статус:
Состояние больного: средней тяжести.Кожные покровы и слизистые оболочки: нормальной окраски и влажности.Периферические отеки: нет.
Органы дыхания.Частота дыхательных движений: 16 в мин. равномерное.Перкуторный звук над легкими: ясный легочный .Аускультация легких: дыхание везикулярное с жёстким оттенком.Органы кровообращения.Пульс: АД: на правом плече: 150/100 мм.рт.ст.на левом плече: / мм.рт.ст.
Аускультация сердца: тоны ритмичны, шумов нет.Органы пищеварения.Язык: влажный, не обложен.Живот: безболезненный.Печень: не увеличена.Мочеполовая система.Пальпация почек: не пальпируются .Поясничная область при поколачивании: Нейро-эндокринная система
Сознание: ясное .Память: сохранена Нарушена концентрация внимания..Черепно-мозговая иннервация: в норме
Данные лабораторных исследований
(13.10.2010): СРБ - 7.10 + Повышен мг/л ;
(07.10.2010): ЛДГ - 502 Ед/л ; ЛДГ - 356 Ед/л ; МБ КФК - 26 Ед/л , в динамике 17 ед\л. (07.10.2010): КФК - 384.0 Ед/л ; в динамике 362 ед\л.
(07.10.2010): АСТ - 29 Ед/л ; Калий - 4.08 ммоль/л ; Калий - 3.94 ммоль/л ; Билирубин пр. - 3.3 мкмоль/л ; билирубин общ. 6,4 мкмоль\л
(07.10.2010): Общ. белок - 83 г/л ; Глюкоза - 5.8 ммоль/л ; Кальций общ. - 2.35 ммоль/л ;
(07.10.2010): Тропонин-т - negative ; Тропонин-т - негатив ;
Гликемический профиль (21.10.2010): 1- 3.60 ; - 4.80 ; - 5.80 ммоль/л ;
(07.10.2010): Натрий - 140 ммоль/л ; Мочевина - 7.4 ммоль/л ; Креатинин - 120 мкмоль/л ; Амилаза - 57 Ед/л ;
(21.10.2010): ГликоHв - 6.3 %.
(11.10.2010): Туберкулез IgA,M.G - Не обнаруж. ;
Определ.групповой принадлежности крови (08.10.2010): Резус-принадлежность (Rh) - Отриц. ; Групп крови - O(I) ;
(08.10.2010): Гепатит В (Hbs-ag) (ИФА) - 0.005 Не обнар ; (08.10.2010): anti HCV - 0.005 Не обнар ;
Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови (11.10.2010): Ig G - 9.200 г/л ; Ig A - 3.480 г/л ; Ig М - 1.070 г/л ;
Опред.титра антител Ig A,M.G к хламидиям (11.10.2010): Хламидии Ig M - Не обнаруж. ; Хламидии Ig A - 0.69 Не обнаруж. ; Хламидии Ig G - 0.73 Не обнаруж. ;
Количественное опред. антител Ig A,M.G /ИФА/ к Микоплазме Пневмониум (11.10.2010): Микоплазма Ig A - - Не обнаружены BU/ml ; Микоплазма Ig G - -21.0 Не обнар BU/ml ; Микоплазма Ig M - - Не обнаружены BU/ml ;
(08.10.2010): Сифилис ВИЧ Не обнар; (08.10.2010): Общ.ан. крови (07.10.2010): GRA абс. - 8.2 10*9/л ; GRA% - 82.9 % ; WBC - 9.9 10*9/л ; RBC - 4.43 10*12/л ; HGB - 14.2 г/дл ; HCT - 42.1 % ; MCV - 95.0 фл ; MCH - 32.1 пг ; MCHC - 33.7 г/дл ; RDW - 11.4 % ; PLT - 361 10*9/л ; PCT - 0.23 % ; MPV - 6.4 фл ; PDW - 18.1 % ; LYM абс. - 1.4 10*9/л ; MON абс. - 0.30 10*9/л ; LYM, % - 14.4 % ; MON% - 2.7 % ; СОЭ - 27 мм/час ; В динамике СОЭ 34 мм час. , остальные показатели без существенной динамики.
Проба Реберга /4 показателя/ (14.10.2010): Диурез суточный - 2000 мл/сут ; Диурез минутный - 1.38 мл/мин. ; Креатинин - 131 мкмоль/л ; Креатинин мочи - 4800 мкмоль/л ; Фильтрация - 51.00 мл/мин. ; Реабсорбция - 96.40 % ;
Кальций в суточной моче (11.10.2010): Кальций мочи - 5.62 ммоль/л ; Диурез суточный - 2400 мл/сут ;
Коагулограмма развернутая (08.10.2010): Антитромбин III - 120 % ; XIII - фактор - 72 сек ; АЧТВ - 31 сек ; МНО - 0.9 Ед ; Протромбин. время - 10.9 сек ; Протромбин по Квику - 96 % ; РФМК - 6.0 мг% ; Тромбиновое время - 13 сек ; ФГ - 5.9 г/л ; Фибринолиз - 20 мин ; Этаноловый тест - Отрицательный ; АДФ-агрегация - 79 % ;
(08.10.2010): Д-димер - Отрицательн. мг/мл ;
КЩС (08.10.2010): pH - 7.429 ; BE(b) - -0.2 ммоль/л ; O2SAT - 92.9 % ; BE(ecf) - -0.6 ммоль/л ; pO2 - 63.2 ммHg ; pCO2 - 36.7 ммHg ; HCO3-act - 23.8 ммоль/л ; ctCO2 - 24.9 ммоль/л ; HCO3-std - 24.2 ммоль/л ;
Исследование ная системное заболевание ( в НИИ ревматологии) : АНА , АНСА ( р и С ) в норме.
Данные инструментальных исследований
Диффузионный тест.Заключение (12.10.2010): снижение диффузионной способности легких средней степени тяжести,обусловленные гиповентиляцией.
ЭКГ.Заключение (08.10.2010): в сравнении с ЭКГ от 07.10.10 снизилось ЧСС 98уд/мин(ускоренный синусовый ритм).Признаки перегрузки,гипертрофия левого желудочка.
ЭКГ .Заключение (09.10.2010): Синусовый ритм с ЧСС=91уд/мин.Отклонение ЭОС влево ГЛЖ с выраженными изменениями миокарда ЛП
Эливация сегмента ST V4-V5, возможно, вследствии ишемии.
ЭКГ .Заключение (11.10.2010): синусовый ритм с ЧСС 93 в мин, ускоренный, от 9/10/10 без динамики.
УЗИ ПОЧЕК И НАДПОЧЕЧНИКОВ (11.10.2010). Заключение: УЗ признаки диффузных изменений паренхимы почек, ув-ние левого надпочечника
УЗДС вен нижних конечностей.Заключение
08.10.2010): 1. Проходимость глубоких и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена. ПАховый лимфаденит с обеих сторон.
УЗИ ОРГ. БРЮШН. ПОЛОСТИ (11.10.2010). Заключение: УЗ признаки ув-я размеров печени, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, расширение НВП и печеночных вен, желчный пузырь сокращен.
ЭХО-КГ с цв.доплеровским скан-иемУЗИ-аппарат "SONOS-5500" фирмы HP.
Аорта не расширена. Створки аортального клапана не изменены. Начальное увеличение объема левого предсердия-70мл. Нач. увеличение бъема правого предсердия-70мл. Симметр. гипертрофия миокарда левого желудочка.
Митральная регургитация 2-й степени. Трикуспидальная регургитация 2-3-й степени. Легочная регургитация незначительная. Систолическое давление в легочной артерии 48 мм.рт.ст. Легочная гипертензия 1-й степени. Диаст. функция миокарда левого желудочка не нарушена. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Глобальная сократимость миокарда в норме. Фракция выброса 62%.

[Rameyka]

УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ЛИМФОУЗЛАМИ на ур. щит.железы .Заключение: признаки диффузных изменений паренхимы объем в норме, перешеек утолщен, визуализируются увеличенные л\у :справа.
Рентген мобильным аппаратом на месте 1 сн.На рентгенограмме органов грудной клетки 07/10-10г 19 час 41 мин в прямой проекции сидя .Корни структурны, фиброзно уплотнены, умеренно расширены за счет сосудистых стволов. Легочный рисунок занчительно усилен за счет интерстициального и сосудистого компонента преимущественно в прикорневых отделах, наиболее значительно на уровне 2 ребра слева - инфильтрация?Диафрагма высоко расположена на уровне 4 ребра. Пллевральные синусы свободны.Свободной жидкости не выявлено. Средостение срединно расположено. Сердце значительно расширено за счет левых отделов. Аорта уплотнена.
Заключение Рентгенологическая картина сос. полнокровия легких. Левосторонняя верхнедолевая пневмония?
МРТ с контр. усилением с нативной серией (18.10.2010). На МР-томограммах головного мозга в 3-х проекциях ( Т1, Т2 ВИ, FLAIR ) с контрастным усилен. выявляется нечеткий очаг гиперинтенсивности не накапливающий контрастное в-во в переднем правом квадранте моста мозга. Желудочки головного мозга симметричны, незначительно увеличены в объеме, без признаков деформации и дислокации. Субарахноидальные ликворные пространства умеренно неравномерно расширены. Баз. цистерны симметричны, умеренно расширены. Структура ткани мозга больших полушарий, ствола и мозжечка не изменена. Гипофиз обычных размеров, расположен в пределах нерасширенного тур.седла. Хиазмально-цистернальное пространство не деформировано. Внутр.слуховые проходы D=S. Зрительные нервы и ретробульбарная клетчатка без разницы сторон. Мягкие ткани и кости черепа без особенностей. Миндалины мозжечка расп. выше линии Чемберлена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хотя четких очагов накопления контрастного в-ва не выявлено нельзя исключить демиелинизирующего процесса в стадии ремиссии.
Бронхоскопия : Обе половины гортани подвижные,симметричные.Надгортанник в виде лепестка.Голосовые складки не изменены.
У пациента выраженный рвотный и кашлевой рефлексы.Исследование прекращено.Заключение. При осмотре патологии не выявлено.
Бронхофиброскопия диагностическая, биопсия 2ст. сложности (трансбронхиальная)Исследование проведено с анестезиологическим пособием.
Гортань подвижна, не изменена. Просвет, слизистая рельеф колец трахеи и главных бронхов не изменены. Область трахеобронхиальных углов не изменена. Карина острая, прямая,основание не расширено. Тонус мембранозной части не изменен. При осмотре бронхов справа и слева отмечается умеренная отечность слизистой оболочки бронхов слева и справа, сосудистый рис. нечеткий. Секрет слизистый, вязкий выражен в небольшом количестве. Смыв из бронхов на БАК и Цитологическое исследования.
Произведена ТББЛ: 1 фрагмент и В9 слева- 1 стекло мазок отпечаток, №2- 3 фрагмента из ветвей В3 слева - 2 стекла мазки отпечатки.
Заключение :эндоскопическиая картина двухстороннего эндобронхита 1 степени интенсивности воспаления.
Регистрация вызванных зрительных потенциалов
Заключение (22.10.2010): при стимуляции зрительных путей отмечается знгачительное увеличение латентности, нельзя исключить дисфункцию проведения по зрительным путям по демиелинизирующему типуКТ грудной клетки (20.10.2010). На серии полученных томограмм в сравнении с данными от 8 октября отмечается положительная д-ка виде практически полного обратного развития видимых ранее изменений в обоих легких и уменьшении размеров лимфоузлов . Жидкости в плевральных полостях не определяется .
ФВД : умеренное снижение ВФЛ по рестриктивному типу. ФЖЕЛ 72% , ОФВ1 72,5% , индекс Тифно 100 %.

[Rameyka]

Консультация офтальмолога ( первичная ).Диагноз . ОИ - Диабето- гипертоническая ангионейроретинопатия? ,васкулопатия., васкулит ? геморр. форма ,пролифер. стадия, ОС - преретин. кровоизлияние . .
Рекомендации :в ОИ - эмоксипин . по 1 х 3 р , дицинон по 1 х 3 р , лечение в офт. отделении ,
План обследования цито - гликем. и глюкозурич. профиль , гликир. гемоглобин . конс. эндокринолога . , дин. осмотр
Консультация ОФТАЛЬМОЛОГА (20.10.2010):
Диагноз :ОИ - пролиферативная ретинопатия неясного происхождения (ОС - преретинальное кровоизлияние) ОИ - макулопатия ОИ - васкулит?
Рекомендации :Проведение флюоресцентной ангиографии, осмотр с результатами обследования.
ГОспитализация в отделение офтальмололгии после проведения ФАГ

Консультация НЕВРОЛОГА (21.10.2010):
Заключение (21.10.2010): Энцефалопатия , вероятно сосудистого характера. Артериальная гипертензия. Преретинальное кровоизлияние.
В диф.плане остается диагноз рассеянного склероза.
На настоящий момент данных за диагноз рассеянного склероза недостаточно: имеется единственный очаг в области моста головного мозга неуточненной природы у больного с артериальной гипертензией, кризового течения , ангиоретинопатией и преретинальным кровоизлиянием.
Рекомендации: 1Курс лечения у окулиста.
2 Для уточнения диагноза : ЗВП
3 Наблюдение у невролога , кардиолога, окулиста по месту жительства4 контроль МРТ головного мозга через 6 мес.
5Исключить системное заболевание
6 к лечению мексидол 2,0 в\в стр №10, актовегин 5,0 в\в стр или кап №10, мильгамма 2,0 в\м №10, , глиатилин 400 мг 2р в сутки 2 мес. гипотенз.терапия.
Консультация РЕВМАТОЛОГА (12.10.2010):
Данные осмотра: Учитывая быстрое нарастание динамики с поражением нескольких систем организма , в т.ч. поражение органа зрения, высокую и стойкую артериальную гипертензия необходимо дополнительноек обследование для исключения заболевания из группы системного васкулита.
Заключение (12.10.2010): Рекомендуется: кровь на АНА-профиль, СРБ, проведение пробы Реберга. Исследование крови в иммунологической лаборатории Института ревматологии РАМН.
Консультация ОТОЛАРИНГОЛОГА (18.10.2010):
Данные осмотра: При риноскопии носовое дыхание свободное,отделяемого нет.Слизистая розовая.влажная.В ротоглотке слизистая ярко-розовая,задняя стенка субатрофичная,налетов,ассиметрии нет.Небные миндалины 1ст,чистые.Подчелюстные лимфоузлы не пальпируются.Отоскопия без воспалительных явлений,слух норма.
Заключение (18.10.2010): Данных за Лор патологию нет.
Консультация ХИРУРГА (21.10.2010):
Данные осмотра: Общее состояние удовлетворительное. пульс 78 в 1 мин. ритмичный. В правой подмышечной области послеоперционный рубец 2.0см без воспалительных изменений. Рядом с послеоперационным рубцом инфильтрат 1.0х1.0см без гиперемии кожи, слегка болезненный при пальпации.
Заключение (21.10.2010): Правосторонний гидраденит в стадии инфильтрации.Рекомендации: Продолжить антибиотикотерапию. Орошение подмышечной впадины после е/д мытья жидким мылом раствором антисептика ( октенисепт или хлоргексидин 0.02%).
лечение:
цефобид 2 г в сутки вв капельно 6 дней с переходом на цефотаксим 3 г\сутки вм 4 дня, ципринол 1000 мг в сутки перорально 8 дней , КМА 250 мл вв кап 5 дней , лазикс 20 мг вв струйно , реланиум 2 мл вм на ночь , амлотоп 5 мг 2 раза в день , верошпирон 50 мг в сутки утром , конкор 2,5 мг утром
Результаты лечения
Очаговые и интерстиц. изменения в легких и лимфоаденопатия разрешились , достигнуты целевые значения АД 120\80 мм рт. ст. нЕврологическая симптоматика не рецидивировала.
Рекомендации по дальнейшему лечению
1. Амлотоп 5 мг ,конкор 2,5 мг 2 раза в день
3. Арифон 1,5 мг утром постоянно
4. Контроль АД выполнение амб.Флюорисцентной ангиографии ( по назначению офтальмологов ) 28.10.10 с консультацией офтальмолога с рез-тами 28.10.10 с решением вопроса о госпитализации в офтальмологическое отделение
5. наблюдение и лечение у неврологов ( курсы сосудистой терапии - см. рек-ии ) , лечение у кардиологов .
6. консультация пульмонолога по получению результатов трансбронхиальной биопсии
7. МРТ гол.мозга ч 6 месяцев
Комментарий: Учитывая быстрое нарастание динамики заболевания с поражением нескольких систем организма ( органа зрения , артериальная гипертензия) обследован на предмет системных заболеваний ( васкулита ) в НИИ ревматологии - не подтверждается.
Убедительных данных за рассеянный склероз не получено.
Генез лимфоаденопатии перефрической будет уточняться , в настоящее время расценен как реактивный- рекомендовано уЗИ лимфотических узлов паховой , подмышечной области и области щитовидной железы через 2 недели.
патогистология легких: бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией проведена 21.10.10 ).
В настоящее время на первый план выступает пат. орг. зрения -преретинальное кровоизлияние , планируется лечение в офтальмологическом отделении.
Пациент выписывается в удовлетворительном состоянии с открытым листом нетрудоспособности в связи с преретинальным кровоизлиянием ( резкое снижение зрения ). требующим дообследования , в настоящее время нетрудоспособен.
Трудоспособность: временно утрачена
Направлен: наблюдение участкового врача

Что бы это могло быть? Что делать ?Лимфогранулематоз? Саркоидоз?:Инфекции?
Прикладываю ангиографию - цветных фото нет, неоваскуляризация?(по данным рассказа) на ДЗН, муфты по сосудам.

[Rameyka]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ainakoz]

Здравствуйте, Юленька! Чесслово не смог прочитать всё что Вы написали. Не хватило сил. А что делать при васкулите? Преднизолон внутривенно капельно. Но судя по фото макула погибла. Ещё можно наверное интравитреально луцентис. На ишемический тромбоз ветви не похоже? Глазом бы взглянуть.

[ainakoz]

А чё там со специфическими инфекциями?

[Rameyka]

спасибо, я так и знала - как увидят выписочку - попадают от предстоящего читательства - ну что же - виновата! спасибо, что откликнулись.
нет специфических инфекций, однако, верно, не все поискали - какие могут давать полиаденопатию+пневмонию+васкулит+гипертонию(очеви дно нефрогенного генеза - васкулит?)
про пульс терапию, конечно, подумали в первую очередь - но!!!
вдруг есть инфекция - листериоз какой-нибудь.... однако такое проявление инф-ии возомжно, на мой "хилый окулистический" взгляд только при наличии иммунодефицита - он откуда?
Ясно одно - пациент не офтальмологический - системный - но с жалобами превалирующими на зрение - вот А и не спит теперь ночами, хотчет антиVEGF С ЛКС - Я ОТГОВАРИВАЮ, может, надо спинальную пункцию, пробы на Твs - пульмонологи перевели - С "ВЫЗДОРОВЛЕНИЕМ!!!"

[AJlaPu]

Ну зачем так сразу - я вот чесно все прочитала, консультации инфекциониста-то как раз и не увидела - может они подскажут, что искать....

[AJlaPu]

Реаниматолог. Прочитал все. мое частное мнение - искать эндокринный дисбаланс в системе катехоламиновых гормонов (функциональная гиперпродукция за счет увеличения выработки гармонов надпочечника, возможно феохромцитома). Все что описано по офтальмологии, неврологии - следствие ХРОНИЧЕСКОЙ злокачественной гипертонии с периодическими обострениями, осложненной пороками клапанов сердца. На данный момент практически вся симптоматика стерта за счет лекарственной терапии, но что было ДО того как началось лечение - никто не знает.
Не видел информации по весу и ожирению пациента.
Думаю, нужно звать грамотного онкоэндокринолога.

[ainakoz]

По местной терапии: ЛКС не надо. anti-VEGF думаю можно. Чтобы выиграть время. И искать дальше.

[Anton Verbine]

-во-первых, лечите гипертонию.
-во-вторых, выложите снимок гр. клетки, КТ- если был, и бросьте в личку Анабелле- важно исключить Тб.
- в третьих- если ето действительно Тб, то поражение глаза вполне может быть Илз ( Eales) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], hotja i ne tipichnyh chert mnogo

[ainakoz]

Я против Илса.

[Rameyka]

спасибо за отклик, Антон - гипертонию лечим, про Тbs - сказала, работают - попрошу снимки отсканировать - но не знаю, проще, конечно, когда рентген в цифровом формате...
пока пациента "не трогаем" - проводится сбор умных мнений.... но...
отностиельно Илса, соглашусь с Аинакозом (как прошло внедрение мозга на конференции?) - не "оно", хотя - очень -очень благодарна за отклик. Там чистой воды ангиит - с перевазальными муфтами.