Синдром слабости синусного узла у подростка (?)

[VesnaV]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Ребенок, мальчик, 13 лет. Рост -- 171, вес -- 61 кг.
Причины обращения: обморок 1 сентября 2016 года (на линейке, на улице, было прохладно). Август 2017 г -- встал с постели бледный, весь в поту, пожаловался на тошноту, слабость и головную боль. Предобморочное состояние. Вызвали скорую, померили АД -- 80/40 мм.рт.ст
Сентябрь 2017 г -- после урока физкультуры (1 урок, утро) -- предобморочное состояние. Сознание не терял ни в августе, ни в сентябре.
После обморока и предобморочного состояния жалобы на головную боль, слабость, сонливость. Небольшая дезориентация, об обмороке помнит, что плохо стало очень быстро. Сказали, что обмяк.
Жалоб никаких нет. Спрашиваю, говорит, что иногда темнеет в газах, зрение становится как туннельным, в помещении.
С рождения -- двустворчатый клапан аорты. Ветрянка, краснуха, скарлатина. В 7 лет -- ревматическая лихорадка.
Врачи ставят брадикардию, синдром слабости синусового узла (синдром тахикардии-брадикардии) пока под вопросом.
Лекарства никакие не принимал. Назначили беллатаминал и пирацетам.
В семье ранних смертей не было (кроме суицида его двоюродного брата в 16 лет).
Заболевания сердечно-сосудистые у родственников возрастные.
Подскажите, пожалуйста, насколько все серьезно. Мало информации по сссу у детей..

[VesnaV]

Анализы и УЗИ сердца.

[VesnaV]

Холтер

[VesnaV]

Холтер (продолжение)

[Korzun]

На Холтере данных за СССУ нет. До 2 секунд - это не паузы.
Анализы на ТТГ и ферритин делали?

На УЗИ сердца норма, но Вы написали:

Сообщение от VesnaV

В 7 лет -- ревматическая лихорадка.

На основании чего выставлен диагноз? Проводится ли бициллинопрофилактика?

По описанию обмороки похожи не на сердечные, а на вазовагальные.

[VesnaV]

Здравствуйте, Александр Иванович!
Спасибо большое за ответ.
Анализы на ферритин и ТТГ не делали, сделаем обязательно. Они влияют как-то на ЧСС?

Сообщение от Korzun

По описанию обмороки похожи не на сердечные, а на вазовагальные.

Утренний после сна даже не понятно на что похож. Плохо стало во сне, то есть, не когда встал, а проснулся по этой причине.
Сын иногда в течение последнего года ночью во сне встает, примерно через час-два после засыпания, идет в другую комнату, где есть свет, я его укладываю, наутро ничего не помнит. И опять же, ощущение, что его ночью что-то будит.
С рождения очень сильно потел ночью, а также на улице при минимальной физической нагрузке. И легко краснеет, пот градом.. И часто с детского сада шла кровь из носа, ночью в том числе. Не знаю, играет это какую-то роль..
Но жалоб на слабость, одышку, головокружение не было, любит гонять в футбол, бегать. Переживает, что не может заниматься спортом.

Про ревматическую лихорадку.
Здесь вообще была история...
Ребенок попал в больницу с жалобами на припухлость, покраснение и боль в правом голеностопном суставе. . До этого за три дня была травма в виде сильной ссадины на ноге (в результате катания на велосипеде). 5 дней назад – купание в холодной воде и полтора месяца назад – обычное ОРВИ.
С-реактивный -6, СОЭ – 38, t- 37,8. Педиатр назначила амоксиклав, темп-ра нормализовалась в тот же день, боль была (больно наступать на ногу) в течение 3 дней.
В стационаре проводится лечение: ортофен, цефазолин, кальция глюконат, лоратадин, вит. С, супракс. В течение 10 дней.
Диагноз поставили на основании: артрит голеностопного сустава, СРБ, мазок из зева (стрептококк, В-гемолитический не гр. «А»), АСЛО - 625. Смазанное течение.
Бициллинопрофилактика – бициллин5, 750000 ед, 1 раз в месяц три года.
Врач в стационаре поставила диагноз ревматическая лихорадка.
Кардиолог в поликлинике засомневалась. Сказала, что подтвердить диагноз можно только, если на УЗИ будут видны изменения на створках сердца. Через несколько месяцев специально искали такие (ревматические) изменения, обращая внимание врачей из Бакулевского центра, которые приезжали в наш город. И да, нашли: уплотнение передней створки митрального клапана.
Правда, во всех остальных Эхо-КГ не находят ничего.. Третья врач объяснила, что это улучшение от бициллина.
Поэтому приняли как данность, что ревматическая лихорадка имела место быть

[Korzun]

Сообщение от VesnaV

Про ревматическую лихорадку.
Здесь вообще была история...
Ребенок попал в больницу с жалобами на припухлость, покраснение и боль в правом голеностопном суставе. . До этого за три дня была травма в виде сильной ссадины на ноге (в результате катания на велосипеде). 5 дней назад – купание в холодной воде и полтора месяца назад – обычное ОРВИ.
С-реактивный -6, СОЭ – 38, t- 37,8. Педиатр назначила амоксиклав, темп-ра нормализовалась в тот же день, боль была (больно наступать на ногу) в течение 3 дней.
В стационаре проводится лечение: ортофен, цефазолин, кальция глюконат, лоратадин, вит. С, супракс. В течение 10 дней.
Диагноз поставили на основании: артрит голеностопного сустава, СРБ, мазок из зева (стрептококк, В-гемолитический не гр. «А»), АСЛО - 625. Смазанное течение.
Бициллинопрофилактика – бициллин5, 750000 ед, 1 раз в месяц три года.
Врач в стационаре поставила диагноз ревматическая лихорадка.
Кардиолог в поликлинике засомневалась. Сказала, что подтвердить диагноз можно только, если на УЗИ будут видны изменения на створках сердца. Через несколько месяцев специально искали такие (ревматические) изменения, обращая внимание врачей из Бакулевского центра, которые приезжали в наш город. И да, нашли: уплотнение передней створки митрального клапана.
Правда, во всех остальных Эхо-КГ не находят ничего.. Третья врач объяснила, что это улучшение от бициллина.
Поэтому приняли как данность, что ревматическая лихорадка имела место быть

Ревматической лихорадки не было.

Большие критерии:
- мигрирующий артрит по крупным суставам,
- кардит,
- хорея (специфические поражение ЦНС, ребенка как бы "крутит и выкручивает"),
- кольцевая эритема,
- подкожные узелки

Малые критерии:
- артралгия,
- лихорадка,
- острофазовые реакции (СРБ),
- удлинение PQ

Один СРБ - это не ревматическая лихорадка.
АСЛО был повышен незначительно.
Бициллинопрофилактика была из области чьей-то фантазии. Варианта 750 тыс. 3 года нет ни в одном руководстве в мире. Всегда 1 200 000 минимум 5 лет или до 21 года (выбирают больший вариант).
Но раз ревматической лихорадки не было, то и профилактика не нужна была.

[VesnaV]

Спасибо, уважаемый Александр Иванович!
1. По диагнозу ревматической лихорадки. В том, 2012-13 году, я перечитала все, что только можно, переискала, переспросила.. В конечном итоге я поверила кардиологу, которая много лет лечит деток в стационарном отделении областного центра. Она рассказала о том, что последние годы проявления ревматизма (лихорадки) очень смазаны. Уже почти не встретить классических хорей, кардитов, полиартритов.. От чего это зависит, она пожимает плечами: возможно, это последствия свободного применения антибиотиков как лекарства и через пищу.
Повышенное АСЛО -- это не повод делать бициллинопрофилактику? Или хотя бы весной-осенью? Что-то так боязно.. Мне несколько лет было страшно: ребенок жалуется, что болит нога (ударился), мне кажется, что это вновь ревматизм, АСЛО сейчас более 400, я уже расстраиваюсь..
Забыла написать, что в 6 лет сын переболел скарлатиной. Вот тогда педиатр не назначил профилактику, а должен был.

2. Уважаемый Александр Иванович, по ХМ. У сына ночью есть ЧСС 37. И ночью же есть тахикардия.
Подскажите, пожалуйста, какой возможен все же диагноз? Брадикардия? Синдром тахикардии-брадикардии?
Как узнать, есть ли органические изменения, которые дают подозревать сссу? или это возрастное, связанное с вегетативной нервной системой?
Педиатр пугает кардиостимулятором..(
Как мне поступить? Пригласили в НИКИ педиатрии на обследование. Теперь не сплю..

[Korzun]

1. Есть четкие критерии для ревматической лихорадки. У Вашего ребенка из них был только СРБ. Прочесть можно многое, но как Вам отделить хорошее от чепухи? АЛСО при атаке ревматической лихорадки больше 1000. АСЛО не есть критерий для профилактики. Не бывает профилактики весна-осень, только каждые 3-4 недели по 1 200 000 Ед. 5 лет или до 21 года (если без кардита). В Вашем случае все перестраховочно и очень странно.
Почитайте тему, может что-то пригодится: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=397829
Там же есть руководство самое свежее по профилактике ревматической лихорадки (на англ.яз.) в этом сообщении: https://forums.rusmedserv.com/showpo...6&postcount=18

2. СССУ нет, показаний к ЭКС нет. На мой взгляд именно вегетатика. В НИИ педиатрии не ездите, там пугают и назначают странные лекарства. В Москве можете съездить на консультацию к Макарову Л.М. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[VesnaV]

Спасибо большое, уважаемый Александр Иванович!
1. По ссылке на тему, я поняла (хотя у нас АСЛО меньше), что нужно не 1 раз в месяц бициллин 5 750000ед, а 1200000 раз в 3-4 недели.
Что хорошего ревматолога найти трудно. Что доказать изменение в митральном клапане как ревматическое, еще труднее. И что лучше перестраховаться в любом случае, особенно в ревматологии, и делать уколы до 21 года или 5 лет после лихорадки.
2. Спасибо, попробуем обратиться в Макарову. Но, как вы писали ранее, они больше специализируются на генетике?
Спасибо большое за то, что вы принимаете участие в нашей судьбе!

[Korzun]

1. Вроде все так. За исключением, что не было у Вашего ребенка ревматической лихорадки.
2. Дело не в генетике. Дело в конкретном человеке. Люди никогда не идеальны, а этот детский аритмолог склонен к анализу, к раздумьям и выводам направленным в будущее того, кого он лечит. А это помогает не делать по дороге глупости. Цели лечения в кардиологии - это лишь предотвратить плохое, не дать ему случиться. А не напугать, а не назначить жуткое лекарство, а не имплантировать что-то, что не нужно ради той самой цели.
Что мешало другому доктору (т.е. Вашему) почитать критерии диагностики ревматической лихорадки? Ведь только незнание порождает сомнения там, где их не должно быть. И только показная самоуверенность не дает повышать знания. Как? Ведь я лучший в городе! Ведь я все знаю...
Что мешало прочитать руководство по профилактике ревматической лихорадки, самое свежее? И дать совет не из собственной головы, а тот, что доказан длительным международным опытом? Тоже самое: гордыня и лень.
Надеюсь, что этот мой текст будет правильно понят. Сожалею, что не могу порекомендовать кого-то ближе к Вашему дому. Но с толковыми детскими кардиологами на пространстве СССР очень сложно.

Анализы на ферритин и ТТГ не делали, сделаем обязательно. Они влияют как-то на ЧСС?

Да, железодефицит, и да, нарушенная функция щитовидной железы, сильно влияют на ЧСС.

[VesnaV]

Здравствуйте, Александр Иванович!
Сдал сын анализы:
Ферритин -- 13 мкг/л
ТТГ -- 1,30 мед/л
Как я понимаю, имеется железодефицит. Но он ведь увеличивает ЧСС, а у сына, наоборот, брадикардия...
Подскажите, пожалуйста!

[Korzun]

Железодефицит не так прост, от него и обмороки бывают. Имеет смысл начать прием препаратов железа в расчете на вес -4 месяца с последующим контролем ферритина.

[VesnaV]

Спасибо!
Какой препарат вы бы посоветовали как наиболее эффективный?

[Korzun]

Поскольку вес уже почти как у взрослого, то можно таблетки/капсулы: или тардиферон, или актиферрин, или ферретаб.