Гиперандрогения

[yakov]

Опубликовано: Tatiana Che
Яков,
Я понимаю, что практически больные с ВДКН - контингент эндокринолога, и это очень редкий пациент на приеме даже гинеколога-эндокринолога.

Татьяна, я понимаю и знаю, что с позиции эндокринолога некоторые вещи видятся несколько иначе, но не могу согласиться с этим - такие больные, например, на моем приеме не редкость. Другое дело, что диагностика и лечение бывают не всегда на высоте - с этим трудно спорить. И поэтому ВДКН четко звучит в диагнозе гинеколога далеко не так уже часто.

Я продолжу позже.

Буду ждать с нетерпением. Не могли бы Вы ответить на вопрос о причине назначения дексаметазона при стимулции овуляции у женщин с СПКЯ? Спасибо.

[Melnichenko]

Яков , Татьяна - рассказываю чистейшую правду . Несколько лет назад был мне вечерний звонок из очень почтенной клиники от очень почтенного д.м.н.
Текст -" Г.А., у нас беременная с ВДКН , срочно нужна ВАша помощь" etc. Я , ехидно - "Так Вы же каждый день этот диагноз ставите , всех беременных дексаметазоном лечите -зачем Вам я ? " Доктор , искренне и сразу -" Да-а , но эта - настоящая !!! '"
Согласитесь , что подобная реплика много стоит . В данном случае под термином" НАСТОЯЩАЯ" подразумевалась поставленая в детстве сольтеряющая ВДКН , была пластика , всю жизнь на сравнительно адекватной терапии ( сравнительно - потому что в нашей стране не было много лет кортефа и пациентки с ВДКН с детства получали преднизолон - комбинируя , естественно , при сольтеряющей форме с кортинеффом ).
Разговор наш не новый - так повелось , что гипердиагностика ВДКН - банальность для гинеколога нашей страны , а исследованными 17 кс в моче можно было бы мелиорировать пустыню Гоби .
Странная трактовка пробы с преднизолоном ( если есть подавление - ВДКН , если нет - опухоль - при абстрагировании от мысли , что ПРИ ЛЮБОМ функциональном гирсутизме подавление кортизола и ДЭА С БУДЕТ иметь место под влиянием преднизолона , более того , оно будет иметь место и в норме - это и есть проявление знаменитой обратной связи ), излагаемая в отечественных гинекологических пособиях , отсуствие теста с 1-24 АКТГ и глубокая убежденность , что ВДКН есть всегда ( т.е. не клинический подход - а лабораторный- во что бы то ни стало найти - хотя клиника - три волоска под лупой на подбородке или два угря в 17 лет плюс сравнительная редкость классической ВДКН - обычно такие пациентты либо погибают , увы , по сей день в детском возрасте - сольтеряющая форма , либо ДО СИХ пор ошибно устанавливается мужской пол - простая вирильная , 11- бета - гидроксилазный блок , либо даже ошибочное установление женского пола - при блоке 17 -альфа гидроксилазы - все эти больные , если и попадают к гинекологу . достаточно быстро переправляются к эндокринологу - причем скорее с невероятными диагнозами ( опухоль надпочечника , гермафродитизм etc ) - это сегодня ежедневная практика Татьяны .
В то же время ежедневная практика гинеколога - гирсутизхм плюс нерегулярные менструации , и чаще у гинеколога смесь поликистоза и неклассической ВДКН - а диагностические возможности ограничены ...

-

мои извинения - цейтнот

[yakov]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Вы очень живописно обрисовали ситуацию, в которой находятся наши "бедные" гинекологи. Диагностические возможности ограничены, к эндокринологам из-за волоска или прыща больную не пошлешь, да и не все эндокринологи в состоянии адекватно ее обследовать.

Какой Вы предлагаете выход из сложившейся ситуации? Какой должен быть алгоритм установления диагноза при неопухолевой гиперандрогении без грубых ферментных дефектов? Спасибо.

[Melnichenko]

Яков , ВАш вопрос совершенно справедлив , но и ответ на него очевиден . Давно пора всерьез начать разговор между эндокринологами и гинекологами о принятии стандартов ведения лиц ( слово больных здесь не всегда уместно ) с гирсутизмом \гиперандрогенией .
Переписать хотя бы рекомендации ААСЕ ( или других ассоциаций ), адаптировать их к нашим условиям ( это на самом деле большая работа ) , вернуть короткий синактеновый тест , финансировать генетические исследования ( м.б. важнее всего ) ,четче выделить клинческие проблемы пациентов и строить лечение в зависимости от 'заказа " , но ГЛАВНОЕ - осознать , что не все благополучно в гинекологическом королевстве , что есть серьезная проблема гипердиагностики неклассической ВДКН .
Не все благополучно и в эндокринологическом королевстве - покойная Ирина Вячеславовна Голубева как мудрый человек советского времени ограничивалась вышучиванием экзотических диагнозов в этой ситуаци . но , вероятно , мы воспитаны в недооценке неклассической ВДКН , и , что еще хуже , воспитаны в полном отсуствии дискуссий на эту тему .
Я уже как- то публиковала рекомендации Оксфордского справочника , найду время - перепечатаю несколько гайдлайнов - не сильно они , естественно , друг от друга отличаются . Наверно , Вы помните . я уже начинала разговор в ординаторской на эту тему ,Вы поддержали меня , но отклика м ы с ВАми не получили .

[yakov]

Галина Афанасьевна!
Буду с нетерпением ждать дальнейшую информацию. Можете сразу начать дискуссию на форме для врачей раздела по гинекологии - он больше доступен, чем ординаторская. Уверен, что эта тема заинтересует многих. Чтобы не перепечатывать, можно отсканировать и распознать. Английский - не проблема, думаю, что большинство грамотных врачей в состоянии читать не только "с большим словарем", как выразился д-р Живов.

по поводу дексаметазонона и стимуляции овуляции при СПЯ. Сейчас не на все вопросы получены ответы: очевидно, у нас есть все основания для дальнейшего изучения СПЯ - и это хороший повод.


Кроме того, я предпочитаю быть правильно понятой - "загадочные" ВДКН, уверенные в наличии заболевания, массово идут на амбулаторные приемы, и в результате выясняется, как правило, что никакого отношения к проблемам с надпочечниками они не имеют, а основание для заключения - все, что угодно, кроме 17-ОР и теста с синактеном. И вопрос на который нет ответа - а сколько их не приходит?...
Другое - необходимость генотипирования, если есть основания думать о неклассической ВДКН.

Рекомендации, принятые ассоциациями других стран - замечательный способ для того. чтобы задуматься над своими действиями.

[AlexT]

Полностью поддерживаю просьбу Якова о необходимости в явном виде описать для гинекологов алгоритм обследования при гиперандрогении.

Кроме того, такой вопрос: какое место в современной диагностике должно занимать определение 17-КС мочи?
Можно ли полностью отказаться от него , делая современные гормональные тесты (ДГЭА-С, тестостерон, 17-ОНР, например)?

Вопрос Татьяне - выше каких цифр должен быть рост, чтобы говорить о маловероятности ВГКН?

[Melnichenko]

!7 КС в общем должны занять почетное место в рубрике "устаревшее" . НО , если у ВАс явная клиника тяжелейшей гиперандрогении, недавно развившейся ,и из всего богатства человечества есть только УЗИ и 17 КС , Вы мождете ПОДТВЕРДИТЬ наличие андростеромы и отвергнуть наличие вирилизирующей опухоли яичника этими двумя методами .
Если у Вас явный Кушинг , но лаборатория не делает ничего , кроме 17 КС , Вы можете использовать этот показатель для БОЛЬШОЙ дексаметазоновой пробы .
Что касается роста - чем ниже рост и чем четче указания типа - в первом классе первой по росту стояла , а после четвертого расти перестала , телархе существенно опередило менархе etc , тем больше вероятность ВДКН .
А насчет сканирования и пр. - сделаем , должны мы это с Татьяной сделать , но , я , увы , не как Пятачок и до пятницы , увы , не свободна ...

[AlexT]

К сожалению, проблема не в недоступности современных методов - при нынешнем развитии частных центров , да и не частных, половые гормоны не делает только ленивый.
Проблема в том . что существующие алгоритмы обследования для гинекологов и та же проба с дексаметазоном преимущественно ориентированы на 17-КС.
Встречалось нам среди практикующих врачей и мнение, что например, исследование 17-КС более информативно, чем тестостерон и ДГЭАС, поскольку определяет метаболиты всех андрогенов, а не только этих гормонов. Аргументы и ссылки на иностранную практику успеха не имели. Исследование 17-ОНР в лучшем случае воспринимается как заменитель 17-КС. Такая вот ситуация. Поэтому особенно необходимы хотя бы русскоязычные , я уже не говорю о официально утвержденных, рекомендации.

[Melnichenko]

Я уже проклинаю себя за то , что вообще заговорила о гиперандррогении - помимо собственно планируемых алгоритмов и комментариев к ним немало времени займет и простейший ликбез - Алекс , мы съэкономим массу времени , если договоримся о терминах .
Прежде всего , загадочные личности , именуемые Вами практическими врачами , могут иметь любое личное мнение , но хорошо бы , есдли бы это мнение совпадало с таковым в международных руководствах и практике крупных учреждений .
Если мы примем за очевидную истину , что целью работы врача является не выявление возможно большей вероятности ненормальных результатов исследований с невысокой воспроизвомостью , а проведение тех исслдеовнаий , которые помогают установить причину волнующих больного проблем , то мы вспомним , что опредление 17 КС - это исследование , с помощью определнных химических реакций , содержания веществ , имеющих кольцо циклопентанпергидрофенантрена и кетогруппу в 17 положении - и только всего лишь. Как 17 КС опредлеяются сам ДЭА , ДЭАС и их метабилиты , включая андростендион , этиохоланолон , глюкорониды эстрона и сульфат этиохоланолона - какие метаболиты так нужны ВАшему практическому врачу ?. Открываю жуткую тайну эндокринологии -НИ ТЕСТОСТЕРОН , НИ ДИГИДРОТЕСТОСТЕРОН НЕ ЯВЛЯЮТСЯ 17 кетостероидами , и менее 1 % их метаболитов составляют 17КС .
Перекрестные реакции , мешающие опредлению 17кс , дают пенициллин , хлорпромазин , мепробамат , налидиксовая кислота , спиролактон , гестагены , резерпин .
А теперь - на засыпку - как собирают суточную мочу на 17кс женщины дома , чем измеряют объем , который указывают на банке , в которой вычисляется концентрация , которая затем умножается на объем , нарисованный больной и измеренный в банках \ на глазок .
Еще раз - 17 КС - это не !7 ОКС ( последние еще могут на некоторое время задержаться ) .
Вы , Алекс , не заметили множество подводных камней в том , что я ВАм писала в ответае на ВАш вопрос - но первый и главный подводный камень - какое заболевание Вы ищете у своей пациентки назначая исслдеование мочи на 17 КС ?
Одно дело - подтверждение очевидной клинически ВДКН , диф диагноз с андростеромой или вторичной андростеромой ( здесь 17 КС, особенно в дексаметазоновом тесте , еще уместны , хотя и вполне заменимы) , уместны они и при динамическом наблюдении за адекватностью терапии . НО вряд ли уместны в решении проблемы неклассической ВДКН сегодня . когда есть 17опг и ДЭАС
Более того , дексаметазоновые пробы в основном нужны при БИК\СИК и проводятся по кортизолу в основном или по 17окс .
Поэму про последние тоже писать ?
Вы правы- половые стероиды только ленивый не смотрит - еще бы знать , когда и зачем .....

[Melnichenko]

начнем , пожалуй . Прежде всего - одна из наиболее частых причин гирсутизма отнюдь не некласическая ВДКН . а СПКЯ . Поэтому с типичных рекомендаций по СПКЯ и начнем , что же в этих рекомендациях про неклассическую ВДКН .
И что еще стоит иметь в виду при оценке женщин с гирсутизмом ( основные пути попадания женщин в поиск неклассической ВДКН в мире - это гирсутизм . а не гипертонус матки по УЗИ во время беременности . как у нас .
Вот примеры лекарств , вызывающих \ усиливающих рост волос
Examples of these are phenytoin (Dilantin), diazoxide, glucocorticoids, and the phenothiazines.


Для объективизации как факта наличия гирсутизма . так и его степени . разумна шкала Ферримен - Голлвея -( Ferriman-Gallowey scoring system) .
This scoring system evaluates 9 key anatomic sites. These sites can be graded from 0 (no terminal hair growth) to 4 (maximal growth). The maximum score is 36. A score of 8 or greater suggests an androgen excess.



Laboratory Studies (Про СПКЯ с диф. диагностикой )
The results of the history, in concert with the physical examination, will guide the laboratory work up (Table 1). This testing is designed to exclude life-threatening tumors and promote long-term health.
Endocrine screening. Prolactin and thyroid-stimulating hormone (TSH) levels are tested to rule out pituitary or thyroid disease as an etiology of anovulation. LH and follicle-stimulating hormone (FSH) may be analyzed, and they are usually seen in a ratio of > 2.5 to 3. However, a normal LH/FSH ratio does not exclude the diagnosis of PCOS. An FSH level will also help rule out premature ovarian failure in a woman with amenorrhea.[1,6,9,15]

Total testosterone ( здесь должна быть длинная история о трудностях с определением св. тестостерона и о сексгормон связываюшем глобулине )and dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) are evaluated to rule out an androgen-producing neoplasm. Total testosterone levels of 200 ng/dL are not generally seen in PCOS and suggest a virilizing tumor. DHEAS is a weak androgen that primarily comes from the adrenal glands. A level greater than 800 mcg/dL suggests a virilizing adrenal tumor.

17-hydroxyprogesterone (17OH-progesterone) is a useful screen for late-onset congenital adrenal hyperplasia (LOCAD). 17OH-progesterone levels less than 2 ng/mL are normal. A level > 5 ng/mL is diagnostic for LOCAD. A value between 2 ng/mL and 5 ng/mL should prompt an investigation with an adrenocorticotropic hormone stimulation test. If there is a suspicion for Cushing's syndrome, you may get a 24-hour urine for free cortisol or do a 1-mg dexamethasone suppression test overnight.

Обратите внимание на ключевые позиции- латентная ВДКН при 17 опг больше 5 нг\мл , ВДКН исключена при 17 опг меньше 2 и громадная зона серой шкалы , где НУЖНА ПРОБА - вот ее -то мы и не проводим.....

[AlexT]

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Скажу сразу, что наша лаборатория не делает 17-КС по упомянутым вами причинам, в результате чего имеет проблемы с клиницистами.

... какое заболевание Вы ищете у своей пациентки назначая исслдеование мочи на 17 КС ?
Адресую этот вопрос гинекологам, пишущим направление на исследование.

Говоря о ликбезе, позволю себе заметить , что жуткая тайна эндокринологии описана в любом учебнике по лабораторной диагностике ( самый старый у меня - руководство Предтеченского от 1960 г) . Работникам лаборатории (по крайне мере чем то интересующимся в своей специальности) не нужно обьяснять про воспроизводимость , интерференцию и важность преаналитического этапа.

Проблема в том, что это как-то нужно обьяснить гинекологам. Тест с 17-КС продолжает входить в алгоритмы обследования в отечественных пособиях по гинекологической эндокринологии.
Вы не задумывались о том, почему практически все коммерческие лаборатории Москвы и не только коммерческие предлагают 17-КС? Потому что есть спрос...

[AlexT]

Предыдущий пост писал одновременно с профессором Мельниченко.

Опять вопрос: как быть с фактом
… Basal 17-hydroxyprogesterone levels can be normal in late-onset 21-hydroxylase deficiency presenting as hirsutism …

Вопрос не праздный даже в отсутствие пробы с синактеном : при нормальном 17-ОНР можно сделать в одном случае категорический вывод о отсутствии ВГКН, а в другом (если учитывать этот факт) - только предположительный.
Или такая ситуация слишком редкая?

Нашел руководство ААСЕ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[yakov]

Опубликовано: Melnichenko
Обратите внимание на ключевые позиции- латентная ВДКН при 17 опг больше 5 нг\мл , ВДКН исключена при 17 опг меньше 2 и громадная зона серой шкалы , где НУЖНА ПРОБА - вот ее -то мы и не проводим.....

Посмотрел анализы своих пациенток - большая часть как раз и имеют уровни 17-опг в пределах от 2 до 5 нг/мл... Имеются в виду пациентки с теми или иными признаками гиперандрогении.