Замершие беременности. Какие шаги предпринять дальше?

[annsunny]

Уважаемые Борис Александрович и Маргарита Бениаминовна, здравствуйте!

Мне 41 год (через полтора месяца будет 42). Рост 165, вес около 80 кг. Двое детей от первого брака - 19 и 17 лет. Беременности протекали без осложнений, роды естественные в срок. Абортов нет, гинекологических заболеваний в анамнезе нет.

Месячные с 14 лет. В юности очень болезненные, цикл устанавливался года полтора-два, был достаточно длинным - до 37 дней. Позже болезненность снизилась, цикл варьируется от 28 до 32 дней. Иногда бывают сбои плюс-минус 1-3 дня.

Второй брак. Мужу 31 год. Детей нет. Планируем беременность с некоторыми перерывами с марта 2012 года. В апреле 2013 задержка, через неделю задержки примерно на 37-й день цикла положительный тест (но полоска слегка бледнее контрольной), возможности следить за ХГЧ и показаться врачу не было (зарубежная длительная поездка). В итоге на 44-й примерно день цикла - "месячные", болезненные с общим недомоганием.

В следующий цикл сданы гормоны - ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин. Все в норме.

Предохранялись до ноября 2013 из-за перелома ноги (был наложен аппарат Илизарова). Следующий цикл планирования с ноября 2013. В сентябре 2014 обратились к репродуктологам. Сдали все анализы (по списку Минздрава для ЭКО). Никаких проблем не выявлено. Инфекций нет. Единственное, есть уреаплазма 10 в 4 степени. Врач сказал, что лечения не требует. По УЗИ все в норме. Спермограмма в норме (было 12% по Крюгеру морфологически нормальных форм, сейчас выше 30). АМГ 3,4.

Решили пробовать программируемое зачатие. Овуляция своя каждый месяц поочередно в каждом яичнике. Безрезультатно. В мае решились на ЭКО, собрали снова все анализы, чтобы пойти в протокол в июне, единственное изменение было в спермограмме (показатели морфологии заметно улучшились, а вот активно-подвижных был 0%, связали это с перенесенным две недели назад мужем ОРВИ).

Последние месячные были 3 мая. В протокол так и не попали, потому что анализ на ХГЧ 02.06 показал 77 (прогестерон 54,9), 04.06 - 141. Репродуктолог назначил в поддержку дюфастон два раза в день, фолиевую, витамин Е и магне В6. 7 июня мне показалось по общему состоянию, что что-то не так. 08.06 - ХГЧ 294, 09.06 - 290. С этого дня поддержа отменена. Диагноз - неразвивающаяся беременность.

Спустя четверо суток после отмены поддержки на 42-й день цикла начались «месячные».

В связи с описанным выше у меня есть вопросы стратегического характера:

1. Когда можно будет начинать подготовку к ЭКО? Я читала здесь развернутые комментарии Бориса Александровича о ПГД и все же задам вопрос относительно уместности использования этого метода в нашем случае?

2. Какие и когда следует провести исследования, помимо тех, что мы уже два раза делали по списку для ЭКО?

3. Надо ли сдать анализ на кариотип с аберрациями? Если да, то обоим или только мужу?

6. Две беременности подряд с абсолютно одинаковым печальным сценарием - это может быть случайностью или все же это очень тревожный симптом, который оставляет мало шансов на успех? Если это так, то как увеличить этот шанс?

Спасибо огромное за уделенное внимание. Жду ваших рекомендаций.

[Маргарита Аншина]

Советовала бы паузу 3 цикла. За это время можно определить кариотип, лучше обоим.

[annsunny]

Спасибо за совет, Маргарита Бениаминовна! Значит, начнем с определения кариотипа.

[annsunny]

Борис Александрович и Маргарита Бениаминовна, здравствуйте снова.

Как и планировали, мы сдали анализ на кариотип с аберрациями. Все в норме. В октябре я вступила в протокол ЭКО. АМГ на начало протокола 2,3. Все остальные показатели по-прежнему в норме.

Был короткий протокол с антагонистами. Изначально планировалось делать эмбрионам ПГД на 46 хромосом на пятые сутки и уходить в крио. Клиника, в которой я наблюдаюсь, с хорошей эмбриологией и средами, современным оборудованием.

Стимуляция началась 19.10 на третий день цикла. По УЗИ в этот день в ПЯ был 1 фолликул, в ЛЯ 2 фолликула и несколько мелких. Для сравнения на 10-й день в предыдущем цикле в ЛЯ был 1 доминантный и еще 6 фолликулов. В правом не было вообще.
Первые 6 дней стимуляции доза менопура 300 МЕ. Мониторинг на четвертый день стимуляции показал в ЛЯ - 2 и в ПЯ - 2. В ЛЯ на периферии еще 2 крошечных.
Мониторинг на седьмой день стимуляции: ПЯ - 14 мм, 14 мм, 10 мм.
ЛЯ - 10 мм, 10 мм и один-два мелких.
С седьмого дня стимуляции добавлен цетротид 0,25. Доза менопура на 7-й и 8-й день стимуляции по-прежнему 300 МЕ, с 9-го дня 225МЕ.
На 10-й день стимуляции картина следующая:
ПЯ - 22 мм, 16 мм и 12 мм.
ЛЯ - 16 мм, 16 мм и 12 мм + несколько мелких по 6 мм.
В этот день был последний укол менопура 225МЕ и прегнил 10000.
На пункции взяли 8 яйцеклеток из 8 фолликулов. 2 яйцеклетки сломались сразу, если я правильно понимаю, из перезревших фолликулов. 3 оказались незрелыми (из тех фолликулов, что не успели дорасти).
3 оставшиеся проиксили. Оплодотворились две. При этом на первый день эмбриологи видели только одну как правильно оплодотворенную. На второй день у этого эмбриона было 4 клетки, качество, как сказали мне, на 4-, на третий день, по словам эмбриологов, он улучшился и у него началась ранняя компактизация.
На вторые сутки эмбриологи увидели 6 клеток у второго эмбриона (та клетка, что выглядела неоплодотворенной), на третьи у него было 10 клеток, качество среднее.
На четвертые сутки их не оценивали. На пятые оба были в стадии незавершенной компактизации и с признаками дегенерации. На шестые сутки оба ушли в дегенерацию.

Поскольку протокол получился таким для меня неожиданно стопроцентно неудачным я прошу вашей оценки тактики его ведения и рекомендаций на будущее. В связи с этим у меня есть вопросы:

1. Не стоило ли чаще мониторить рост фолликулов, чтобы вовремя отследить появление лидирующего? Получается, что он вырос за три дня минимум на 8 мм...

2. Есть ли возможность в коротком протоколе выровнять рост фолликулов или хотя бы сдержать лидирующий?

3. Можно ли делать вывод по итогам одного протокола и двух замерших беременностей, что своих качественных яйцеклеток у меня уже не осталось, и все мои попытки - это артель "Напрасный труд"?

И еще мои размышления из области ненаучной фантастики: могло ли сыграть роль, что по сути, если бы это был обычный цикл, а не стимулируемый, то ведущим должен был быть почти неактивный правый яичник (они у меня строго чередуются в овуляции), и поэтому левый дал не такой активный ответ, как можно было предполагать по предыдущим УЗИ в начале и ближе к середине цикла. Может быть, стоит планировать ЭКО, когда очередь левого? Или это просто совпадение?

Просто я сейчас ищу хоть какую-то зацепку получить больше клеток, пока позволяет АМГ, и найти хоть несколько качественных.

Прошу ваших комментариев и совета.

[Борис Каменецкий]

1. При проведентт стимуляции в т.н коротком протокле нет никаких доминантных фолликулов и нет необходимости более частом мониторинге. Возможно имеет смысл изменить протокол (я имею ввиду длинный протокол)
2. Это одна из особенностей короткого протокола - неравномерный рост и именно поэтому я выше упомянул длинный протокол, при котором обычно получают более синхронный рост.
3. Можно говорить о сокращении овариального резерва и значительном снижении эффективности (в большей степени за счет качества получаемых яйцеклеток.)

И еще мои размышления из области ненаучной фантастики: могло ли сыграть роль, что по сути, если бы это был обычный цикл, а не стимулируемый, то ведущим должен был быть почти неактивный правый яичник (они у меня строго чередуются в овуляции), и поэтому левый дал не такой активный ответ, как можно было предполагать по предыдущим УЗИ в начале и ближе к середине цикла. Может быть, стоит планировать ЭКО, когда очередь левого? Или это просто совпадение

Это на уровне ненаучной фантастики.

[annsunny]

Борис Александрович, спасибо большое за ответ! Изменение тактики обсужу на ближайшем приеме у репродуктолога.