#1
|
||||
|
||||
ПРЩЖ у подростка
Уважаемые специалисты, буду благодарна за консультацию.
1.10.2013 на школьном медосмотре у моей дочери (15 лет, рост 167, вес 48,5 кг) было выявлено одностороннее увеличение щитовидной железы. 3.10.2013 результаты анализов: ТТГ 3,19 мкМЕ/мл (0,4-4,0); Т4 св 1,34нг/дл (0,8-1,9) Т3 св 3,02пг/мл(1,8-4,2), АТТПО 96,4 МЕ/мл (до 50), тиреоглобулин 6,5 нг/мл (1,6-59) 5.10.2013 УЗИ + ТАБ – узел 9*8*7 мм в правой доле гипоэхогенный с нечеткими контурами с микрокальцинатами с усиленным кровотоком; капсула прослеживается на всем протяжении, лимфоузлы не увеличены. Цитология: Cancer , вероятно из С-клеток. 6.10.2013 кальцитонин < 2пг/мл (0-11,5) 9.10.2013 госпитализирована. В стационаре проведено МСКТ с болюсным контрастированием органов грудной клетки и шеи – очаговое образование правой доли щитовидной железы размером до 9 мм, признаков поражения лимфоузлов шеи и грудной клетки не обнаружено. Также перед госпитализацией проведено УЗИ органов брюшной полости, гинекологическое, рентген легких – без патологии. 10.10.2013 проведена тиреоидэктомия с удалением прилежащей клетчатки на стороне поражения ( слова из описания операции в истории болезни,не совсем поняла, это то же что центральная шейная лимфодиссекция или нет). Со слов лечащего доктора, ассистировавшего при операции, интраоперационно инвазии опухоли в капсулу железы нет, лимфоузлы не изменены. Гистологическое заключение : Иммуноморфологическая картина папиллярной карциномы. (полный текст: материал 4,5х4х2,5, в 1 из долей узел плотной консистенции до 0.5 см серого цвета. В прилежащей клетчатке участки уплотнения с просяное зерно. Микро: иммуноморфологическая картина папиллярной карциномы) Диагноз : ЗНО щитовидной железы – папиллярная карцинома. Стадия Т1N0M0. В послеоперационном периоде в первые сутки после операции – клинические проявления гипокальциемии (парестезии), вводились препараты кальция в/в капельно однократно. Через 1,5 месяца после операции консультирована эндокринологом по подбору дозы тироксина, сейчас получает тироксин 100 мкг + Компливит кальций Д-3 1000 (ионизированный кальций 1,04 ммоль/л (1,12-1,32) от 17.11.2013, клинических проявлений гипокальциемии нет) Консультация онколога также через 1,5 мес после операции – рекомендована явка через 1,5 мес ОАК,ОАМ, б/х крови, УЗИ шеи + абдоминальное и на словах сказано о необходимости назначения даты проведения МСКТ при явке. Это информация из медицинской документации. Теперь вопросы, сомнения и страхи. 1.Считаете ли вы эти данные достаточными для отнесения пациентки к группе низкого риска, следовательно решения об отсутствии необходимости в проведении радиойодтерапии? Меня больше всего смущают разногласие между цитологическим и гистологическим заключением и лаконичность последнего. Со слов лечащего доктора, было проведено иммуногистохимическое исследование как раз по причине расхождений с цитологическим заключением, но более подробных сведений о том, какие маркеры использовались, в заключении нет. Возможно, следует пересмотреть стекла, тогда где и как это лучше сделать? 2. По консультации эндокринолога вопросов нет, а вот рекомендации онколога вызвали сомнение – в соответствии со всеми руководствами, как я поняла, наблюдение должно заключаться в определении ТТГ, ТГ и антител к ТГ на супрессии и стимуляции ТТГ + УЗИ шеи через 6 мес после операции, а не в проведении МСКТ. Есть ли у меня основания возражать против этого назначения? Возможно, я чего-то не знаю, и это стандартный метод наблюдения для детей? Не хотелось бы лишней лучевой нагрузки для ребенка. Извините за длинный текст, старалась как можно лаконичнее, заранее благодарна |
#2
|
||||
|
||||
1. Да, объем вмешательства адекватен, группа низкого риска определена исходя из имеющихся данных.
Цитология была ошибочна. При медуллярном раке не бывает неопределяемого уровня кальцитонина. Медуллярный рак, к счастью - очень редкая патология, и цитологи часто ошибаются. По статистике, только 30% случаев медуллярных карцином верно определяются цитологически, и наоборот - ошибочные результаты тоже не редкость. Честно говоря, не вижу повода пересматривать стекла, раз кальцитонин низкий. 2. Оснований для КТ, действительно, нет. Уровень ТТГ и свТ4 должен быть определен через 6-8 недель после начала заместительной терапии тироксином для определения адекватности дозы, а ТГ и АТ к ТГ - через полгода после операции. Паратгормон посмотрели или нет?
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#3
|
||||
|
||||
Анна, большое спасибо за ответ, развеяли сомнения и немного успокоили. Паратгормон планирую посмотреть вместе с ТТГ и Т4 св когда придет время, т. е. через 6-8 нед после последней коррекции дозировки тироксина, это будет в январе, там и определимся с кальцием. Еще раз спасибо.
|
#4
|
||||
|
||||
Уважаемые специалисты, добрый день! Продолжу тему, т.к. появились вопросы.
В настоящее время девочка получает тироксин 125 мкг, т.к. на дозировке 100 мкг ТТГ был 1,88; Т4 св-16,56. Предполагается очередной контроль ТТГ в конце марта вместе с ТГ и АТ к ТГ. Кальций ионизированный по последним результатам от 27.01.14 был 1,17 (1,12-1,32), паратгормон – 24,2 (15-68,3) поэтому препараты кальция сейчас не принимает. А вопросы такие: 1.В выписке из стационара после операции есть такие рекомендации – ограничение физических нагрузок – постоянно; отвод от профилактических прививок – постоянно; смена климата противопоказана. По поводу физических нагрузок понятно, что оснований для противопоказаний нет, кроме проф. спорта, который и здоровым противопоказан; смена климата – пока перестраховаться все же решили и провести отпуск на Алтае, но вот тут и вопрос – по хорошему нужна ревакцинация от клещевого энцефалита (прививка была, как раз срок для ревакцинации), как быть с отводом от прививок? Есть ли какие-то внятные обоснования для этой рекомендации в нашем случае, или это шаблон для всех онкобольных, реально относящийся к тем случаям, когда проводилось лечение, оказывающее негативное влияние на иммунную систему? Возможно, вопрос не совсем к эндокринологам, в этом случае переадресуйте пожалуйста к соответствующим специалистам. 2. Нужен ли еще контроль ионизированного кальция или уже можно считать, что функция паращитовидных желез восстановилась? |
#5
|
||||
|
||||
1/ это написано просто так, без доказательной базы под копирку с благими пожеланиями вообще.
Впрочем, будь терапия супрессивной, тяжелые нагрузки были бы нежелательны По сути, девочка оперирована по поводу микрокарциномы, но вот не нужен ли все - таки ТТГ менее 0,1 ?
__________________
Г.А. Мельниченко |
Этот участник сказал cпасибо Melnichenko за данное сообщение: | ||
#6
|
||||
|
||||
Думаю, нужен, для этого и увеличена доза тироксина со 100 до 125, через пару недель анализ сдадим, надеюсь, этой дозировки хватит. А что все-таки насчет кальция?
|
#7
|
||||
|
||||
ТТГ отражает ситуацию за 6-8 недель , какую информацию Вам даст пара недель?
__________________
Г.А. Мельниченко |
Этот участник сказал cпасибо Melnichenko за данное сообщение: | ||
|
#8
|
||||
|
||||
Прошу прощения, нечетко изложила этот момент, как раз и будет 8 недель в конце марта, предыдущие результаты ТТГ 1,88 от 27.01.14, тогда и была увеличена дозировка тироксина до 125 мкг. Спасибо!
|
#9
|
||||
|
||||
Уважаемые доктора, добрый день! Получили результаты анализов:
ТТГ 0,023; Т4 св 18,55; ТГ <0,2, но при этом АТ к ТГ 8,89 МЕ/мл(0-4) После операции прошло полгода, к сожалению неизвестно были ли антитела изначально... Какова дальнейшая тактика наблюдения в таких случаях? Нужно ли смотреть ТГ на отмене тироксина при наличии АТ к ТГ? Нужны ли сейчас какие либо дополнительные обследования? |
#10
|
||||
|
||||
Факт наличия антител делает менее достоверным определение ТГ как такового, при этом есть некоторые закономерности, какие методы завышают, а какие занижают.
__________________
Г.А. Мельниченко |
Этот участник сказал cпасибо Melnichenko за данное сообщение: | ||
#11
|
||||
|
||||
Тем не менее, уровень их невысокий. Тиреоглобулин не определяется, ну и прекрасно, следующий шаг - отмена и определение ТГ, ТТГ и АТ к ТГ на фоне отмены (через 3 недели)
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
Этот участник сказал cпасибо Anna_Shvedova за данное сообщение: | ||
#12
|
||||
|
||||
Здравствуйте, продожу тему, т.к., честно говоря, я в растерянности…. Были на приеме у эндокриногога, плановый визит в результатами очередных анализов, погрузившись поневоле в тему наблюдения за пациентами с ДРЩЖ, я была уверена, что нам будет назначен тест с отменой тироксина и определением ТГ и АТ к ТГ, считала это стандартом наблюдения, не требующим обсуждения, но этого не произошло… Поясню – отделение детской эндокринологии городской полинклиники, детей с ЗНО к счастью, было/есть единицы, возможно, на сегодняший день моя дочь единственная. До этого доктор такое исследование не назначала, на курсах усовершенствования, в т.ч. в ЭНЦ (правда, не знаю как давно) на этом внимание не акцентировали… К вопросу моему, к слову сказать, доктор отнеслась с пониманием, пообещала проконсультироваться со «взрослыми» эндокринологами, т.к. в их практике это встречается чаще.
Понимаю, что доктор не может назначить обследование, в целесообразности которого не уверена, просто со слов мамы (пусть даже и доктора), сходящей с ума от тревоги за своего ребенка и тщательно это скрывающей (поэтому, возможно, выглядящей неадекватно); с другой стороны, хочется сделать все возможное, чтобы лечить и наблюдать свою дочь правильно, не занимаясь самодеятельностью и не нарушая этики взаимоотношений врач-пациент. Уважаемая Галина Афанасьевна, огромная просьба к Вам, прокомментируйте, пожалуйста, нашу ситуацию с рекомендациями по дальнейшему наблюдению в соответствии с современными представлениями, чтобы я могла показать переписку доктору и сослаться на авторитетное мнение! Коротко, чтобы не искать информацию в предыдущих постах: Девочка 16 лет 167 см 49 кг. 10.10.2013 тиреоидэктомия с удалением прилежащей клетчатки на стороне поражения, гистология: узел 0,5 см, иммуноморфологическая картина папиллярной карциномы. Стадия в окончательном диагнозе Т1N0M0. На сегодняшний день получает супрессивную дозу тироксина 125 мкг, анализы от 27.03.14 ТТГ 0,025 Т4 св 18,55 ТГ менее 0,2 АТ к ТГ 8,89 (0-4) МЕ/мл После операции прошло полгода, жалоб на самочувствие нет, УЗИ шеи – состояние после струмэктомии. |
#13
|
||||
|
||||
1/ супрессия хорошая ( достаточно подавление при нормальном св Т4)
2/ имеет смысл либо провести пробу с тирогеном , либо с отменой Для решения вопрсоа о Тирогене моно получить консультацию радиолога ЭНЦ дмн Румянцева ПО . Консультация может быть получена по каналу телемедицины - можно задать вопрос на сайте ин-та [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
Г.А. Мельниченко |
Этот участник сказал cпасибо Melnichenko за данное сообщение: | ||
#14
|
||||
|
||||
Большое спасибо, Галина Афанасьевна! Могу ли я, задавая вопрос на сайте ЭНЦ, адресовать его непосредственно д.м.н. Румянцеву П. О.,ссылаясь на Вашу рекомендацию?
|
#15
|
||||
|
||||
Конечно, и я постараюсь показать нашу переписку ( правда, не сегодня)
__________________
Г.А. Мельниченко |
Этот участник сказал cпасибо Melnichenko за данное сообщение: | ||