Уважаемые специалисты, буду благодарна за консультацию.
1.10.2013 на школьном медосмотре у моей дочери (15 лет, рост 167, вес 48,5 кг) было выявлено одностороннее увеличение щитовидной железы.
3.10.2013 результаты анализов: ТТГ 3,19 мкМЕ/мл (0,4-4,0); Т4 св 1,34нг/дл (0,8-1,9) Т3 св 3,02пг/мл(1,8-4,2), АТТПО 96,4 МЕ/мл (до 50), тиреоглобулин 6,5 нг/мл (1,6-59)
5.10.2013 УЗИ + ТАБ – узел 9*8*7 мм в правой доле гипоэхогенный с нечеткими контурами с микрокальцинатами с усиленным кровотоком; капсула прослеживается на всем протяжении, лимфоузлы не увеличены.
Цитология: Cancer , вероятно из С-клеток.
6.10.2013 кальцитонин < 2пг/мл (0-11,5)
9.10.2013 госпитализирована.
В стационаре проведено МСКТ с болюсным контрастированием органов грудной клетки и шеи – очаговое образование правой доли щитовидной железы размером до 9 мм, признаков поражения лимфоузлов шеи и грудной клетки не обнаружено. Также перед госпитализацией проведено УЗИ органов брюшной полости, гинекологическое, рентген легких – без патологии.
10.10.2013 проведена тиреоидэктомия с удалением прилежащей клетчатки на стороне поражения ( слова из описания операции в истории болезни,не совсем поняла, это то же что центральная шейная лимфодиссекция или нет). Со слов лечащего доктора, ассистировавшего при операции, интраоперационно инвазии опухоли в капсулу железы нет, лимфоузлы не изменены.
Гистологическое заключение : Иммуноморфологическая картина папиллярной карциномы. (полный текст: материал 4,5х4х2,5, в 1 из долей узел плотной консистенции до 0.5 см серого цвета. В прилежащей клетчатке участки уплотнения с просяное зерно. Микро: иммуноморфологическая картина папиллярной карциномы)
Диагноз : ЗНО щитовидной железы – папиллярная карцинома. Стадия Т1N0M0.
В послеоперационном периоде в первые сутки после операции – клинические проявления гипокальциемии (парестезии), вводились препараты кальция в/в капельно однократно.
Через 1,5 месяца после операции консультирована эндокринологом по подбору дозы тироксина, сейчас получает тироксин 100 мкг + Компливит кальций Д-3 1000 (ионизированный кальций 1,04 ммоль/л (1,12-1,32) от 17.11.2013, клинических проявлений гипокальциемии нет)
Консультация онколога также через 1,5 мес после операции – рекомендована явка через 1,5 мес ОАК,ОАМ, б/х крови, УЗИ шеи + абдоминальное и на словах сказано о необходимости назначения даты проведения МСКТ при явке.

Это информация из медицинской документации. Теперь вопросы, сомнения и страхи.
1.Считаете ли вы эти данные достаточными для отнесения пациентки к группе низкого риска, следовательно решения об отсутствии необходимости в проведении радиойодтерапии?
Меня больше всего смущают разногласие между цитологическим и гистологическим заключением и лаконичность последнего. Со слов лечащего доктора, было проведено иммуногистохимическое исследование как раз по причине расхождений с цитологическим заключением, но более подробных сведений о том, какие маркеры использовались, в заключении нет. Возможно, следует пересмотреть стекла, тогда где и как это лучше сделать?
2. По консультации эндокринолога вопросов нет, а вот рекомендации онколога вызвали сомнение – в соответствии со всеми руководствами, как я поняла, наблюдение должно заключаться в определении ТТГ, ТГ и антител к ТГ на супрессии и стимуляции ТТГ + УЗИ шеи через 6 мес после операции, а не в проведении МСКТ. Есть ли у меня основания возражать против этого назначения? Возможно, я чего-то не знаю, и это стандартный метод наблюдения для детей? Не хотелось бы лишней лучевой нагрузки для ребенка.

Извините за длинный текст, старалась как можно лаконичнее, заранее благодарна

1. Да, объем вмешательства адекватен, группа низкого риска определена исходя из имеющихся данных.
Цитология была ошибочна. При медуллярном раке не бывает неопределяемого уровня кальцитонина. Медуллярный рак, к счастью - очень редкая патология, и цитологи часто ошибаются. По статистике, только 30% случаев медуллярных карцином верно определяются цитологически, и наоборот - ошибочные результаты тоже не редкость.
Честно говоря, не вижу повода пересматривать стекла, раз кальцитонин низкий.

2. Оснований для КТ, действительно, нет. Уровень ТТГ и свТ4 должен быть определен через 6-8 недель после начала заместительной терапии тироксином для определения адекватности дозы, а ТГ и АТ к ТГ - через полгода после операции. Паратгормон посмотрели или нет?

Анна, большое спасибо за ответ, развеяли сомнения и немного успокоили. Паратгормон планирую посмотреть вместе с ТТГ и Т4 св когда придет время, т. е. через 6-8 нед после последней коррекции дозировки тироксина, это будет в январе, там и определимся с кальцием. Еще раз спасибо.

Уважаемые специалисты, добрый день! Продолжу тему, т.к. появились вопросы.
В настоящее время девочка получает тироксин 125 мкг, т.к. на дозировке 100 мкг ТТГ был 1,88; Т4 св-16,56. Предполагается очередной контроль ТТГ в конце марта вместе с ТГ и АТ к ТГ.
Кальций ионизированный по последним результатам от 27.01.14 был 1,17 (1,12-1,32), паратгормон – 24,2 (15-68,3) поэтому препараты кальция сейчас не принимает.
А вопросы такие:
1.В выписке из стационара после операции есть такие рекомендации – ограничение физических нагрузок – постоянно; отвод от профилактических прививок – постоянно; смена климата противопоказана.
По поводу физических нагрузок понятно, что оснований для противопоказаний нет, кроме проф. спорта, который и здоровым противопоказан; смена климата – пока перестраховаться все же решили и провести отпуск на Алтае, но вот тут и вопрос – по хорошему нужна ревакцинация от клещевого энцефалита (прививка была, как раз срок для ревакцинации), как быть с отводом от прививок? Есть ли какие-то внятные обоснования для этой рекомендации в нашем случае, или это шаблон для всех онкобольных, реально относящийся к тем случаям, когда проводилось лечение, оказывающее негативное влияние на иммунную систему? Возможно, вопрос не совсем к эндокринологам, в этом случае переадресуйте пожалуйста к соответствующим специалистам.
2. Нужен ли еще контроль ионизированного кальция или уже можно считать, что функция паращитовидных желез восстановилась?

1/ это написано просто так, без доказательной базы под копирку с благими пожеланиями вообще.
Впрочем, будь терапия супрессивной, тяжелые нагрузки были бы нежелательны
По сути, девочка оперирована по поводу микрокарциномы, но вот не нужен ли все - таки ТТГ менее 0,1 ?

Думаю, нужен, для этого и увеличена доза тироксина со 100 до 125, через пару недель анализ сдадим, надеюсь, этой дозировки хватит. А что все-таки насчет кальция?

ТТГ отражает ситуацию за 6-8 недель , какую информацию Вам даст пара недель?

Прошу прощения, нечетко изложила этот момент, как раз и будет 8 недель в конце марта, предыдущие результаты ТТГ 1,88 от 27.01.14, тогда и была увеличена дозировка тироксина до 125 мкг. Спасибо!

Уважаемые доктора, добрый день! Получили результаты анализов:
ТТГ 0,023; Т4 св 18,55; ТГ <0,2, но при этом АТ к ТГ 8,89 МЕ/мл(0-4)
После операции прошло полгода, к сожалению неизвестно были ли антитела изначально... Какова дальнейшая тактика наблюдения в таких случаях? Нужно ли смотреть ТГ на отмене тироксина при наличии АТ к ТГ? Нужны ли сейчас какие либо дополнительные обследования?

Факт наличия антител делает менее достоверным определение ТГ как такового, при этом есть некоторые закономерности, какие методы завышают, а какие занижают.

Тем не менее, уровень их невысокий. Тиреоглобулин не определяется, ну и прекрасно, следующий шаг - отмена и определение ТГ, ТТГ и АТ к ТГ на фоне отмены (через 3 недели)

Здравствуйте, продожу тему, т.к., честно говоря, я в растерянности…. Были на приеме у эндокриногога, плановый визит в результатами очередных анализов, погрузившись поневоле в тему наблюдения за пациентами с ДРЩЖ, я была уверена, что нам будет назначен тест с отменой тироксина и определением ТГ и АТ к ТГ, считала это стандартом наблюдения, не требующим обсуждения, но этого не произошло… Поясню – отделение детской эндокринологии городской полинклиники, детей с ЗНО к счастью, было/есть единицы, возможно, на сегодняший день моя дочь единственная. До этого доктор такое исследование не назначала, на курсах усовершенствования, в т.ч. в ЭНЦ (правда, не знаю как давно) на этом внимание не акцентировали… К вопросу моему, к слову сказать, доктор отнеслась с пониманием, пообещала проконсультироваться со «взрослыми» эндокринологами, т.к. в их практике это встречается чаще.

Понимаю, что доктор не может назначить обследование, в целесообразности которого не уверена, просто со слов мамы (пусть даже и доктора), сходящей с ума от тревоги за своего ребенка и тщательно это скрывающей (поэтому, возможно, выглядящей неадекватно); с другой стороны, хочется сделать все возможное, чтобы лечить и наблюдать свою дочь правильно, не занимаясь самодеятельностью и не нарушая этики взаимоотношений врач-пациент.

Уважаемая Галина Афанасьевна, огромная просьба к Вам, прокомментируйте, пожалуйста, нашу ситуацию с рекомендациями по дальнейшему наблюдению в соответствии с современными представлениями, чтобы я могла показать переписку доктору и сослаться на авторитетное мнение!

Коротко, чтобы не искать информацию в предыдущих постах:

Девочка 16 лет 167 см 49 кг. 10.10.2013 тиреоидэктомия с удалением прилежащей клетчатки на стороне поражения, гистология: узел 0,5 см, иммуноморфологическая картина папиллярной карциномы. Стадия в окончательном диагнозе Т1N0M0.

На сегодняшний день получает супрессивную дозу тироксина 125 мкг, анализы от 27.03.14

ТТГ 0,025

Т4 св 18,55

ТГ менее 0,2

АТ к ТГ 8,89 (0-4) МЕ/мл

После операции прошло полгода, жалоб на самочувствие нет, УЗИ шеи – состояние после струмэктомии.

1/ супрессия хорошая ( достаточно подавление при нормальном св Т4)
2/ имеет смысл либо провести пробу с тирогеном , либо с отменой
Для решения вопрсоа о Тирогене моно получить консультацию радиолога ЭНЦ дмн Румянцева ПО .
Консультация может быть получена по каналу телемедицины - можно задать вопрос на сайте ин-та
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Большое спасибо, Галина Афанасьевна! Могу ли я, задавая вопрос на сайте ЭНЦ, адресовать его непосредственно д.м.н. Румянцеву П. О.,ссылаясь на Вашу рекомендацию?

Конечно, и я постараюсь показать нашу переписку ( правда, не сегодня)