АГО. Профилактика ЦХО. Ваши методы?

[Ruslan]

Сообщение от ainakoz

А, вот! Я понял что такое ДГП... - десцеметогониопунктура... Т.е Руслан Булатович тоже за то чтобы всем НГСЭ + десцеметогониопунктура вместо СТЭ... Правильно я понял? Видать одна школа сказывается...

СТЭ я только в ординатуре делал после прступов ЗУГ. Сейчас только НГСЭ + ДГП. (иногда ИТ перед НГСЭ при узком УПК с элементами зрачкового блока). А что, системно стероиды никто не применяет?

[BASS]

Пожалуй можно согласиться с Русланом по профилактике ЦХО. Но на самом деле вообще как-то подзабыл об этой проблеме, правда и глаукому сейчас меньше оперирую, чем раньше. За последние 7 лет была только одна задняя трепанация склеры. При высоком ВГД делаю парацентез, как учил А.П.Нестеров. Всегда стараюсь хорошо ушивать конъюнктиву. При НГСЭ лоскут не подшиваю, при СТЭ стараюсь чтобы хорошо фильтровала. При намеке на ЦХО, как предлагал М.М.Краснов, кофеин под кон-ву и дексазон камера практически всегда восстанавливается.

[ainakoz]

Сообщение от Ruslan

Иногда приходилось шпателем проходить в супрахориоидальное пространство с опорожнением "затечников" под интраоперационным офтальмоскопическим контролем.

Ничего себе отслоечки!!! Посмотреть бы хоть раз на такую! А где они эти "затечники"? Это куда они затекают и чего опорожнять? Чесслово не пойму...расскажите?

[Ruslan]

Сообщение от ainakoz

Ничего себе отслоечки!!! Посмотреть бы хоть раз на такую! А где они эти "затечники"? Это куда они затекают и чего опорожнять? Чесслово не пойму...расскажите?

Охотно. После перфорации десцеметки два огромных пузыря ОСО, камеры нет, глаз кисельный, консервативная терапия безуспешна (в том числе кофеина бензоат, дексаметазон, мидриатики). Выполнена задняя трепанация склеры в 2 сегментах с выпусканием огромного кол-ва ксантохромной жидкости, в ПК вискоэластик с воздухом + дополнительные швы на лоскут с фиксацией конъюнктивы к лимбу. На следующий день - картина та же (2 пузыря). При ревизии трепанационного отверстия получено много жидкости, ПК восстановлена. Выполнена интраоперационная офтальмоскопия - остаточный пузырь в сегменте, где выполнено отверстие - массаж склеры не дал результатов. Пришлось зайти шпателем и активно подвигать им в направлении пузыря - получил жидкость, пузырь спался. На следующий день - нормотонус, камера средняя, правда и подушки не было.

[ainakoz]

Сообщение от Ruslan

После перфорации десцеметки два огромных пузыря ОСО, камеры нет, глаз кисельный, консервативная терапия безуспешна (в том числе кофеина бензоат, дексаметазон, мидриатики). Выполнена задняя трепанация склеры в 2 сегментах с выпусканием огромного кол-ва ксантохромной жидкости, в ПК вискоэластик с воздухом + дополнительные швы на лоскут с фиксацией конъюнктивы к лимбу. На следующий день - картина та же (2 пузыря). При ревизии трепанационного отверстия получено много жидкости, ПК восстановлена. Выполнена интраоперационная офтальмоскопия - остаточный пузырь в сегменте, где выполнено отверстие - массаж склеры не дал результатов. Пришлось зайти шпателем и активно подвигать им в направлении пузыря - получил жидкость, пузырь спался. На следующий день - нормотонус, камера средняя, правда и подушки не было.

ИМХО. И всё это можно обьяснить одним. Соустье между передней камерой и супрахореоидальным пространством. Т.е. нарушение хирургической техники.

Кстати, по-поводу консервативной терапии кофеином... Пытался. Не получается. Ни разу ОСО не ушло. ну только если о-о-очень маленькое... (мидриатики и дексаметазон назначаем всем после проникающих АГО)

[BASS]

Сообщение от ainakoz

ИМХО. Кстати, по-поводу консервативной терапии кофеином... Пытался. Не получается. Ни разу ОСО не ушло. ну только если о-о-очень маленькое... (мидриатики и дексаметазон назначаем всем после проникающих АГО)

Понятно, что если камеры совсем нет, то поздно пить боржоми. Поэтому и было сказано, что только когда намечается ЦХО (чуть мельче камера, более плоская подушка, чуть меньше желательного давление).

[Rameyka]

"А почему непроникающая при "С" не показана?" - гипотензивный эффект не будет достаточным, если оттток никакой - гониопунктура, (вы имеете ввиду лазерную через несколько дней?)принесёт в лучшем случае очень кратковременный эффект - и ,конечно, всё сказанное о ПОУГ.
Про стероиды - отчего Вы ждёте у всех "ужасающую" воспалительную реакцию, требующиую системно стероиды? Важный момент, кроме того, в/в дексазон 2 мл - любимейшая схема отечественных офтальмологов - не есть the same с пероральным приёмом. И уж, если и ожидать воспалительные реакции, то это в первую очередь м.б. диабетики и пациенты с ситемными коллагенозами. При АГО, да и при кат-те, смысла не вижу, в случае чего - п/к. Вопрос с НПВС решается также, местного применения достатчно, рпи, ра зумеется, спокойном п/о течении.

[SergeyPetrov]

Итак. Меры профилактики ЦХО


1. предоперационные
- отмена B-блокаторов и ИКА (самому страшно..., а главное, спорно, ведь это может привести к резкому перепаду ВГД? или плавненько парацентезом снимем?)
- максимально снижаем ВГД (ИКА, блокаторы), крылонебная блокада (Ruslan)
-


2. интраоперационные
- парацентез (Rameyka)
- более плотное ушивание лоскута (ainakoz)
- тщательная герметизация конъюнктивального лоскута (Ruslan) – тут много особенностей, можно обсудить позже.
- восстановление передней камеры при опорожнении (Ruslan) – важно обсудить причину опорожнения и, исходя из этого, материалом для восстановления.
- задняя трепанация склеры ((проф. С.Н. Басиниский) – обсудим методы?


3. постоперационные
- отличная идея о послеоперационной повязке на ночь (предложил ainakoz)
- двигательный режим, гормоны в вену, под конъюнктиву (Ruslan) – традиционно не согласна Rameyka, не терпящая засилья лекарств.


В целом вырисовывается вполне целостная картина.
Правда, пока не звучали инъекции мидриатиков и мезатона, но всему своё время?

[SergeyPetrov]

Попробуем подвести ранние итоги?
В целом, коллеги согласны, что есть необходимость максимального снижения уровня ВГД до операции и тут все меры хороши. Преимущественную позицию занимаю ББ и ИКА.

Парацентез, похоже, необходим.
Преимущественное значение он имеет при выраженно высоком ВГД, однако он просто удобен для восполнения передней камеры. Американцы по собственным опросам надувают ПК вискоэластиком прямо за ЩЛ через парацентез.
Плюс, если ЦХО случится позже, то на гипотоничном глазу без ПК несколько сложнее сделать парацентез с риском травмы радужки.
Ну и просто всегда полезно плавно спускать ВГД в процессе операции, насколько бы оно не было высоким до вмешательства

Плотное ушивание склерального лоскута.
Действительно, иногда, когда переднюю камеру сложно удержать, хочется просто взять и ушить этот лоскут намертво. Тут у нас есть хитрые лазейки. И их две:
1. Снять потом швы лазером. За рубежом эта метода давно популярна. Есть даже специальные гониоскопы. Но не всегда это сделать просто, т.к. шов может быть плохо визуализирован (кровь, отёк).
2. Сделать съёмные склеральные швы. Просто и удобно. Конец шва выведен на роговицу, откуда его по необходимости просто вытягивают. И только моя природная лень до сих пор не лада это освоить.

Тщательная герметизация конъюнктивального лоскута.
Вопросы для обсуждения:
- тип лоскута? (с обоснованием)
- вид шовного материала?
- методика ушивания в зависимости от разреза.

Очевидное восстановление передней камеры.
Чем? Ваш выбор?
- физ. раствор/BSS
- воздух
- вискоэластик (какой Вы вибираете?)

Задняя трепанация склеры
Оговорюсь сразу, что стараюсь выполнять её при каждой СТЭ.
Вопросы:
- расстояние от лимба и почему?
- методика выполнения?
- до СТЭ или после?

Двигательный режим (я бы добавил «больше пить жидкости», или не надо?)
Гормоны в вену, под конъюнктиву. Да, в основном именно так все и делают. + НПВС + мидриатики, мезатон, адреналин, кофеин, аппликации с адреналином – по показаниям.

Приступим к обсуждению?

[SergeyPetrov]

НГСЭ vs СТЭ
Споры будут всегда и это хорошо. И у нас и там.
Вопрос только один – школа. Кого чему научили – раз, и кто где работает – два.
НГСЭ – МНТК и частные клиники, СТЭ – остальные (грубо).

НГСЭ
Грубо: «+» – мало осложнений. «-» – кратковременный эффект.
СТЭ – всё наоборот.

Что можно сделать? Стремиться друг к другу, т.е. ограничивать фильтрацию при СТЭ и увеличивать её при НГСЭ, нажимая на противорубцовую терапию, поскольку, чем меньше ток, тем быстрее зарубцуется.


НГСЭ. Лазер.
1. Десцеметогониопунктура. В.И. Козлов при жизни сделал выводы о ДГП после операции где-то в течение 3 дней. У меня она работает и через год. Не у всех, но бывает.
2. Профилактическая иридэктомия в зоне операции. Чтобы радужка не подпаялась. Можно позже, кто как любит, но можно и здорово опоздать. Видел радужку, пузырь которой вылезал под конъюнктиву из-под склерального лоскута.

Яростный спорщик и адепт категоричности, Рамейка, права.
По литературе, 3 стадия не показание для НГСЭ. Но есть вопросы. Возраст, часто сопровождающий 3 стадию, даст рубцевания в разы меньше. А если мы превратим НГСЭ с помощью ДГП в полноценную фистулизирующую операцию, то может и очень не плохо!

"ИНТРАОПЕРАЦИОННО - не перфорироваться». Опять есть вопросы. По нашим исследованиям, эффективность НГСЭ была значительно выше именно в группе с микроперфорациями, часто невизуализируемыми (красить можно). Но и осложнений тут можно ожидать…

[SergeyPetrov]

Иридэктомия.

Предмет маленьких споров на форуме.
Сперва личные эмоции:
- отлична при закрытоугольной глаукоме, как лечение и профилактика;
- хороша при ПОУГ с узким профилем угла;
- не помешает перед НГСЭ, чтобы радужка не подлипла;
- мила при «одбитии» прилипшей радужки при НГСЭ и СТЭ;
- спасительная при бомбаже радужки при круговой синехии зрачка.

Теперь позволю себе процитировать «НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ГЛАУКОМЕ (ПУТЕВОДИТЕЛЬ) ДЛЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ»

4.5.1. Показания к проведению лазерной иридэктомии:
- узкоугольная и закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком
- профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса
- плоская радужка
- иридовитреальный блок
- подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии (особенно при диаметре глазного яблока менее 23 мм)

Иридэктомия при ПОУГ? Понимаю, что теоретически не должна работать. Как-то спросил у лазерщиков. Зачем, говорю? Они: «Углубляется ПК. Ударишь, а оттуда пигмент вылетает. И камера чуть глубже.»
Спорно? Да…

[SergeyPetrov]

Ainakoz

Всегда было сложно общаться, когда имен не знаешь. На своих форумах знаю всех, а тут вот так… Секреты пока…

Есть у меня хобби. Гониоскопия (фото). Потратил уже 200.000-300.000 р., фотоаппараты, вспышки, щелёвки модифицировали. Уже набрали около терабайта фото. Мечта – атлас. Но это так… проходит через нас много разных углов. Охотимся за ними
И оказывается, очень многие хирурги не попадают в шлемов канал. Гипотензивная эффективность отличная, но дырка роговичнее. Права Рамейка, теоретически права. Дырку надо делать по каналу. Но хорошо работает и то, и то. Склеральный лоскут к склере не прирастает почти никогда. Эта его ткани сверху заклеивают по периметру, а сам лоскут при повторных операциях отходит на раз.

Но связано ли это с ЦХО? Мне кажется, нет
К прямой фистуле в это самое пространство стремятся многие операции. Напрямую – иридоциклоретракция. Даже канал делается с помощью склеральный полосок.
Косвенно – множество остальных. Кто-то делает перфорации склеры до цилиарного тела прямо под лоскутом, кто-то сам склеральный лоскут загоняет в эту щель. Мулдашев - один конец аллопланта в камеру, другой – в супрахориоидальное пространство. Так и называют этот хирургический компонент – активация увеосклерального оттока.

А этиологию ЦХО, на мой взгляд, лучше всего растолковали проф. Басинский и Рамейка.
За что им я с удовольствием дам «одобрене», когда научусь, башка тупая…

[Rameyka]

про яростного спорщика - это уж слишком - я вообще ещё не спорила - не люблю, каждый должен мыслить и делать выводы.
про Адепта - тоже не совсем, у меня к сожалению, в офтальмологии, не было определенного учителя - не повезло...
"А этиологию ЦХО, на мой взгляд, лучше всего растолковали проф. Басинский и Рамейка." - а вот это мне по душе, спасибо.
Правда, мне хотелось бы, чтобы внимание привлекли описанные мной терапевтические мероприятия - это, на мой взгляд, не менее половины успеха.

[Ruslan]

Сообщение от ainakoz

ИМХО. И всё это можно обьяснить одним. Соустье между передней камерой и супрахореоидальным пространством. Т.е. нарушение хирургической техники.

Да что же это за соустье-то? И что за нарушение хирургической техники? Перфорация десцеметки? возможно, согласен, но каким мифическим образом она открыла доступ в супрахориоидальное пространство? ОСО вызывается гипотонией глазного яблока - об этом уже Сергей Николаевич писал. Другое дело - циклодиализ - при нем действительно может поступать жидкость из ПК.

Про стероиды - отчего Вы ждёте у всех "ужасающую" воспалительную реакцию, требующиую системно стероиды?

Дело не в выраженности воспаления, а в наличии его, тем более, что стероиды уменьшают порозность сосудов - важный момент для уменьшения транссудации в супрахориоидальное пространство.

Тщательная герметизация конъюнктивального лоскута.
Вопросы для обсуждения:
- тип лоскута? (с обоснованием)
- вид шовного материала?
- методика ушивания в зависимости от разреза.

лоскут треугольный открыт к лимбу - простота выполнения, не требующая наложения шва-держалки, ушивается одним узловым швом, край лоскута не совпадает с краем склерального лоскута (важный момент). Шовный материал - что есть (от нейлона 8-9-10(!)/0 до кетгута 8/0). Ушивается только конъюнктивальный лоскут. Если имеем ОСО - полное ушивание склерального лоскута (спасибо за хвосты на роговицу - попробуем), конъюнктивальный лоскут ушивается тоже максимально герметично, исключая наружную фильтрацию вплоть до фиксации лимбального края к лимбу.

[SergeyPetrov]

Руслан Булатович, Ваш метод шовной герметизациции конъюнктивы к лимбу?