Ваш выбор анестезии при ЛОР операциях

Сообщение от MedicKen

Тонзиллэктомия в столь раннем возрасте?! Может аденотомия?


На все есть свои показания и противопоказания. Наркоз это хорошо, но не надо говорить, что под м/а невозможно сделать качественно операцию. Можно, а часть оперативных приемов лучше проводить под м/а!

Уважаемый МедиКен!Читая Ваши посты,я не могу отделаться от впечатления,что Вы не совсем в курсе того,что происходит в вашей специальности за пределами отделения (кафедры),где Вы работаете.В странах с достаточно развитой медициной (Западная Европа и Северная Америка) показанием к тонзиллектомии и аденоидектомии у детей является наличие obstructive sleep apnea вследствие тонзиллярной и аденоидной гипертрофии.Синдром обструктивного апноэ сопровождается серьезными проблемами развития ребенка.И встречается он с примерно одинаковой частотой у детей от 2 до 12 лет в США,Канаде,Германии,Украине и России.Только,почему-то тонзиллектомия с аденоидектомией,выполняемые под эндотрахеальным наркозом,являются наиболее частым хирургическим вмешательством у детей в этой возрастной группе в Северной Америке и Западной Европе.У Вас же это состояние предпочитают "лечить консервативно""Сохраняя миндалины"и тем самым нанося непоправимый ушерб сдоровью и нормальному развитию ребенка.


Tonsillotomy in Children with Tonsillar Hypertrophy
Ove Densert, Hilmi Desai, Alf Eliasson, Lone Frederiksen, Dan Andersson, Jan Olaison, Carl Widmark

Abstract:

Tonsillectomy is one of the most frequent surgical procedures carried out on children. Obstructive sleep apnea syndrome, caused by tonsillar hypertrophy, has been attracting increasing interest and tonsillectomy is often performed as a result of this indication. Regardless of the indication, the main aim of tonsillectomy has always been to remove the tonsils completely. The present study was undertaken in order to investigate the effect of two different surgical techniques, tonsillectomy and tonsillotomy, on clinical symptoms in children with symptoms of obstructive sleep apnea syndrome due to tonsillar hypertophy. The study was conducted as a prospective, randomized trial comparing the clinical effects of standard tonsillectomy and tonsillotomy using a CO2 laser. Forty-three children aged 2-9 years were included. Both groups of patients experienced comparable relief from symptoms of snoring and apneas at follow-up after 3 months and 2 years. There was no significant statistical difference between the two groups of patients in terms of both short- and long-term effects on clinical symptoms. Tonsillotomy caused no measurable bleeding during surgery. Postoperative pain and distress were less pronounced in the tonsillotomy group according to visual analog scale evaluations made by patients, parents and nursing staff. In conclusion tonsillotomy appears to be the less traumatic surgical method in cases of upper airway obstruction in children caused by tonsillar hypertrophy.

Показания к тонзиллэктомии:
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/34/
http://www.entusa.com/tonsillectomy_surgery.htm
http://health.allrefer.com/health/to...dications.html
http://www.findarticles.com/p/articl...44/ai_11666488
http://www.emedicine.com/ent/topic315.htm
http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Tan...TandA-9912.pdf

[MedicKen]

Сообщение от pandoc

Уважаемый МедиКен!Читая Ваши посты,я не могу отделаться от впечатления,что Вы не совсем в курсе того,что происходит в вашей специальности за пределами отделения (кафедры),где Вы работаете.

Уважаемый, Пандок! А я читая Ваши посты никак не могу отделатся от впечатления, что Вы прекрасный анестезиолог, но в ЛОР-болезнях разбираетесь плохенько и постоянно пытаетесь высказать свое мнение не осознавая теоретической и практической стороны вопроса, имея только лишь визуальные наблюдения и опыт анестезиологического обеспечения некоторых ЛОР-операций.

Сообщение от pandoc

В странах с достаточно развитой медициной (Западная Европа и Северная Америка) показанием к тонзиллектомии и аденоидектомии у детей является наличие obstructive sleep apnea вследствие тонзиллярной и аденоидной гипертрофии.Синдром обструктивного апноэ сопровождается серьезными проблемами развития ребенка.И встречается он с примерно одинаковой частотой у детей от 2 до 12 лет в США,Канаде,Германии,Украине и России.Только,почему-то тонзиллектомия с аденоидектомией,выполняемые под эндотрахеальным наркозом,являются наиболее частым хирургическим вмешательством у детей в этой возрастной группе в Северной Америке и Западной Европе.У Вас же это состояние предпочитают "лечить консервативно""Сохраняя миндалины"и тем самым нанося непоправимый ушерб сдоровью и нормальному развитию ребенка.

А это к чему?! Ну никак не относится к этому топику. Оффтоп. Если вопрос стоит о сонном апное, то до 6-ти лет выполняется аденотонзиллотомия, в нашей клинике эта операция выполняется только под наркозом.

Сообщение от pandoc

Tonsillotomy in Children with Tonsillar Hypertrophy
Ove Densert, Hilmi Desai, Alf Eliasson, Lone Frederiksen, Dan Andersson, Jan Olaison, Carl Widmark

Тонзиллотомия. Но никак не тонзиллэктомия. Небные миндалины выполняют много полезных функций. Эктомия - последний шаг. До 6-ти лет можно выполнить томию и восстановить носовое дыхание, речь, убрать апное и сохранить функционально более активный верхний полюс небных миндалин.

Простой пример из истории - в США в начале 20 века (если ничего не путаю, может в середине) повально удаляли небные миндалины. В результате получили эпидемию полиомиелита.

А вообще это оффтоп.

Я всего лишь Вам пытаюсь объяснить:
1. Наркоз это хорошо и в детской практике он должен использоваться в подавляющем большинстве случаев.
2. Есть случаи, когда м/а приемлема.
3. Под м/а можно выполнить операцию качественно.
4. Анестезиологический риск имеет место. Надо все взвешивать.

Сообщение от MedicKen

Тонзиллотомия. Но никак не тонзиллэктомия. Небные миндалины выполняют много полезных функций. Эктомия - последний шаг. До 6-ти лет можно выполнить томию и восстановить носовое дыхание, речь, убрать апное и сохранить функционально более активный верхний полюс небных миндалин.

Простой пример из истории - в США в начале 20 века (если ничего не путаю, может в середине) повально удаляли небные миндалины. В результате получили эпидемию полиомиелита.

А вообще это оффтоп.

Я всего лишь Вам пытаюсь объяснить:
1. Наркоз это хорошо и в детской практике он должен использоваться в подавляющем большинстве случаев.
2. Есть случаи, когда м/а приемлема.
3. Под м/а можно выполнить операцию качественно.
4. Анестезиологический риск имеет место. Надо все взвешивать.

Уважаемый МедикКен!Выступая в качестве ЛОР эксперта,почему бы Вам не привести ссылки на литературу,которой Вы пользуетесь для профессиональной подготовки.Особенно о функциональности определенных полюсов миндалин,а также томии vs эктомии и особенно об эпидемии полиомиелита в США,связанной с поголовным удалением миндалин.ЛОР врачи,с которыми я работаю, ничего об этом не знают и с нетерпением ждут информации от Вас.Мне,однако известно,что героические усилия по сохранению миндалин отечественными ЛОР "экспертами" отражается на частоте заболеваемости ревмокардитом с развитием клапанных пороков сердца у молодых людей.В то время в странах,где миндалины не сохраняют при наличии часто повторяющегося стрептококкового фарингита,ревмокардит не существует,так же как и полиомиелит.Таже интересно было бы узнать,в каких таких случаях тонзиллотомия или аденоидотомия у детей возможна под местной анестезией?

[MedicKen]

Сообщение от pandoc

Выступая в качестве ЛОР эксперта,почему бы Вам не привести ссылки на литературу,которой Вы пользуетесь для профессиональной подготовки.

Времени жалко. Делать литобзор по каждому посту? Да и столько литературы прочитано - где что прочитал, искать долго.

Сообщение от pandoc

ЛОР врачи,с которыми я работаю, ничего об этом не знают и с нетерпением ждут информации от Вас.

Постараюсь обмотивировать как из отпуска вернусь.

Сообщение от pandoc

Мне,однако известно,что героические усилия по сохранению миндалин отечественными ЛОР "экспертами" отражается на частоте заболеваемости ревмокардитом с развитием клапанных пороков сердца у молодых людей.

А никто героически их не сохраняет. Это у Вас там положено по страховке удалить миндалины после 5 ангин и более (фаринготонзиллитов) в год. Страховая медицина и условия страховки - вот определяющий фактор в выборе тактаки (по крайней мере у нас такая информация, может расскажите подробнее - очень интересно).

Сообщение от pandoc

В то время в странах,где миндалины не сохраняют при наличии часто повторяющегося стрептококкового фарингита,ревмокардит не существует,так же как и полиомиелит.

Вы путаете гипертрофию небных миндалин и хронический тонзиллит. Это две разные нозологические единицы. При хроническом тонзиллите никто томию не делает. Я о хроническом тонзиллите ничего не говорил.

Сообщение от pandoc

Таже интересно было бы узнать,в каких таких случаях тонзиллотомия или аденоидотомия у детей возможна под местной анестезией?

Тонзиллотомию под м/а не делаем.

А вот аденотомия:

1. Возраст. С 7-8 лет можно уже думать о м/а.
2. Контактный, адекватный ребенок.
3. Аденоиды расположены не очень низко (это уже технический вопрос).
4. Невозможность наркоза (по медицинским или социальным показаниям).
5. Осуществляется только аденотомия (без тонзиллотомии и т.д.).

У нас в отделении 80-90% под общим обезболиванием.

[Наталья П.]

Сообщение от MedicKen

4. Невозможность наркоза по ...социальным показаниям.

Интересный момент


Поискав по рунету, по пабмед и по гугл насчет полиомиелита и тонзилэктомии в США получила следующее
массовая вакцинация против полиомиелита пероральной вакциной в США началась в 1961 г
Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States.
JAMA. 2004 Oct 13;292(14):1696-701.

В пабмеде много статей с названиями типа "Полиомиелит и тонзиллэктомия" относящихся к 40-м, 50-м - началу 60-х годов, но к сожалению без абстрактов.
В брошюре ВОЗ по поводу успехов профилактики полиомиелита (на русском) на 21 странице действительно указано
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (2 мегабайта).
"Никто не знает, почему паралич развивается лишь у незначительной части инфицированных полиовирусом. Однако известно несколько ведущих факторов риска, наличие которых повышает вероятность развития паралича у инфицированного человека. К числу таких факторов относятся:
° Иммунодефицит
° Беременность
° Тонзилэктомия
° Внутримышечные инъекции
° Чрезмерные физические нагрузки
° Травмы

В статье [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Pediatrics, Jan 1958, 94-105, Vol 21, No. 1
Copyright © 1958, American Academy of Pediatrics
Incidence of cranial nerve paralysis in poliomyelitis in relation to presence or absence of tonsils;
указано, что "Tonsillectomy as a predisposing factor to contraction of poliomyelitis was mentioned as early as 1912 by Sheppard and attention was redirected to it by Ayer in 1928 and by Aycock and Luther in 1929."

Также есть ссылки на эту связь на сайтах гомеопатов и антипрививочников, но они на это не обращают внимание, обсуждая вред прививки против полиомиелита (как обычно. Пишут, что лучше переболеть полиомиелитом, тк у большинства это протекает как грипп и только некоторые становятся калеками [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Их с дитями бы в Чечню к нам пожить, без прививок)

В гугл нашлось
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Tonsillitis
...In the 1950s the operation became less popular because of an outbreak of poliomyelitis. Patients who have had tonsillectomy are more susceptible to bulbar polio.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Acute Poliomyelitis
...Mortality/Morbidity: Of acute poliovirus infections, 4-8% show only nonspecific illness, and 1-2% of infections finally result in neurologic symptoms. The incidence of paralytic diseases increases with advancing age, recent hard exercise, tonsillectomy, pregnancy, and impairment of B-lymphocyte defenses.


Мой вывод
1. Показания и противопоказания к тонзиллэктомии в настоящее время существуют и никто не проводит поголовное удаление миндалин детям.
2. После введения национальной программы вакцинопрофилактики протв полиомиелита проблема полиомиелита после тонзиллэктомии исчезла. Привитым от полиомиелита детям и взрослым тонзиллэктомия не страшна
3. Храпящие, тяжелодышащие дети с аденоидным лицом и легкой умственной недостаточностью из-за несвоевременного удаления миндалин... http://forums.rusmedserv.com/showthr...6&page=1&pp=15
http://forums.rusmedserv.com/showthr...581#post111581

Сообщение от Наталья П.

Интересный момент


Поискав по рунету, по пабмед и по гугл насчет полиомиелита и тонзилэктомии в США получила следующее
массовая вакцинация против полиомиелита пероральной вакциной в США началась в 1961 г
Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States.
JAMA. 2004 Oct 13;292(14):1696-701.

В пабмеде много статей с названиями типа "Полиомиелит и тонзиллэктомия" относящихся к 40-м, 50-м - началу 60-х годов, но к сожалению без абстрактов.
В брошюре ВОЗ по поводу успехов профилактики полиомиелита (на русском) на 21 странице действительно указано
http://www.who.int/vaccines-document...DF/www9841.pdf (2 мегабайта).
"Никто не знает, почему паралич развивается лишь у незначительной части инфицированных полиовирусом. Однако известно несколько ведущих факторов риска, наличие которых повышает вероятность развития паралича у инфицированного человека. К числу таких факторов относятся:
° Иммунодефицит
° Беременность
° Тонзилэктомия
° Внутримышечные инъекции
° Чрезмерные физические нагрузки
° Травмы

В статье http://pediatrics.aappublications.or...stract/21/1/94
Pediatrics, Jan 1958, 94-105, Vol 21, No. 1
Copyright © 1958, American Academy of Pediatrics
Incidence of cranial nerve paralysis in poliomyelitis in relation to presence or absence of tonsils;
указано, что "Tonsillectomy as a predisposing factor to contraction of poliomyelitis was mentioned as early as 1912 by Sheppard and attention was redirected to it by Ayer in 1928 and by Aycock and Luther in 1929."

Также есть ссылки на эту связь на сайтах гомеопатов и антипрививочников, но они на это не обращают внимание, обсуждая вред прививки против полиомиелита (как обычно. Пишут, что лучше переболеть полиомиелитом, тк у большинства это протекает как грипп и только некоторые становятся калеками http://forum.materinstvo.ru/lofivers...hp/t19522.html Их с дитями бы в Чечню к нам пожить, без прививок)

В гугл нашлось
http://www.patient.co.uk/showdoc/40024904/
Tonsillitis
...In the 1950s the operation became less popular because of an outbreak of poliomyelitis. Patients who have had tonsillectomy are more susceptible to bulbar polio.

http://www.emedicine.com/pmr/topic6.htm
Acute Poliomyelitis
...Mortality/Morbidity: Of acute poliovirus infections, 4-8% show only nonspecific illness, and 1-2% of infections finally result in neurologic symptoms. The incidence of paralytic diseases increases with advancing age, recent hard exercise, tonsillectomy, pregnancy, and impairment of B-lymphocyte defenses.


Мой вывод
1. Показания и противопоказания к тонзиллэктомии в настоящее время существуют и никто не проводит поголовное удаление миндалин детям.
2. После введения национальной программы вакцинопрофилактики протв полиомиелита проблема полиомиелита после тонзиллэктомии исчезла. Привитым от полиомиелита детям и взрослым тонзиллэктомия не страшна
3. Храпящие, тяжелодышащие дети с аденоидным лицом и легкой умственной недостаточностью из-за несвоевременного удаления миндалин... http://forums.rusmedserv.com/showthr...6&page=1&pp=15
http://forums.rusmedserv.com/showthr...581#post111581

Спасибо за оперативный обзор!Хочу только отметить,что тонзиллектомии (как и аппендектомии вопреки распространенной в бывшем СССР легенде) никогда в США не поголовно не делались.Сообшения об увеличении частоты клинического полиомиелита у пациентов,перенесших тонзиллектомию в допрививочные времена,в связи с отсутствием достоверных данных (рандомизированные исследования)сегодня можно трактовать с различных,часто прямо противоположных точек зрения.В частности,пациенты с частыми фарингитами/тонзиллитами, при отсутствии вакцинации ,с большей степенью вероятности могут заболеть полиомиелитом с поражением нервной системы независимо от того,была им сделана тонзиллэктомия или нет. Сейчас,когда проблемы полиомиелита в развитых странах не существует и тонзиллектомия/аденоидектомия проводится строго по показаниям(а не по рекомендации страховых компаний),попытки "консервативного лечения",особенно с применением разнообразных приспособлений для "промывания миндалин" отдает все тем же озоновым лохотроном.Не говоря уже о перспективе выполнения "аденоидотомии"под местной анестезией у 7 летнего ребенка.При таком подходе нет ничего удивительно,что большинство родителей,детям которых абсолютно показана тонзилл/аденоиэктомия,ищут альтернативные варианты лохотрона (экстракт трепанга,например).

[MedicKen]

По социальным показаниям - например, невозможность финансирования услуг анестезиолога.



Уважаемый, Пандок! Слишком Вы негативно отзываетесь о местной анестезии. Я с Вами не согласен. Наркоз ведь тоже не благо. Анестезиологический риск всегда имеет место. Зачем нужен риск?! Аденотомия лет 30 назад вообще была амбулаторной операцией. Есть контингент родителей, которые категорически отказываются от наркоза (несмотря на то что у них хватает финансовых возможностей). И таких у нас достаточно много.

[Dr.]

Сообщение от MedicKen

Аденотомия лет 30 назад вообще была амбулаторной операцией.

Да, раньше умели сделать ребенка мужчиной

[Dr. Vadim]

Сообщение от MedicKen

По социальным показаниям - например, невозможность финансирования услуг анестезиолога.



Уважаемый, Пандок! Слишком Вы негативно отзываетесь о местной анестезии. Я с Вами не согласен. Наркоз ведь тоже не благо. Анестезиологический риск всегда имеет место. Зачем нужен риск?! Аденотомия лет 30 назад вообще была амбулаторной операцией. Есть контингент родителей, которые категорически отказываются от наркоза (несмотря на то что у них хватает финансовых возможностей). И таких у нас достаточно много.

Вы кого-то конкретно имеете в виду? Назовите. В госпиталях, где довелось работать мне, услуги анестезиолога официально не регламентировались, а неофициально я пациентов никогда не "заряжал". Никого. Никогда. Нигде. Можете считать меня лохом. У меня просто язык не поворачивается сказать пациенту, что он мне что-то должен, хоть до операции, хоть после. От небольших презентов я не отказываюсь, но инициатива дарения исходит от пациента всегда.
Что есть благо - наркоз или м/а - судить не Вам. Для этого существуют анестезиологи. Абсолютного понятия блага не существует, всё решается в контексте. Анестезиологический риск существует, это точно, но смысл анестезии вообще в том, что мы от стресса операционного спасаем стрессом анестезиологическим. Это вечная проблема выбора меньшего из двух зол. Но оставлять в сознании человека, особенно ребёнка, которому совершают манипуляции через рот/нос, оставлять ему возможность даже слышать эти звуки - изуверство. О проблеме защиты верхних дыхательных путей уже тёрли много раз, глупо пилить опилки, не доходит - мы не виноваты.

[Dr. Vadim]

Сообщение от Dr.

Да, раньше умели сделать ребенка мужчиной

Я в таком случае трижды мужчина Мне делали аденотомию трижды - в год, в два и в шесть лет и всё под м/а. Помню, как обманом затащили на это кресло и надругались. Мне было шесть лет и я помню это хорошо, как после этой операции санитарка вела меня по подвалу больницы обратно в отделение, а я в сандаликах, колготках (раньше на мальчиков почему-то их напяливали тоже), шортах поверх колготок, какой-то маечке иду и реву и не знаю от чего больше - от боли или от обиды. Увидел маму в палате и вообще разревелся. Вот такое омужествление.
Нёбные миндалины тоже потом эктомировали под м/а, но уже в 10 лет. Не в восторге.

Сообщение от MedicKen

По социальным показаниям - например, невозможность финансирования услуг анестезиолога.



Уважаемый, Пандок! Слишком Вы негативно отзываетесь о местной анестезии. Я с Вами не согласен. Наркоз ведь тоже не благо. Анестезиологический риск всегда имеет место. Зачем нужен риск?! Аденотомия лет 30 назад вообще была амбулаторной операцией. Есть контингент родителей, которые категорически отказываются от наркоза (несмотря на то что у них хватает финансовых возможностей). И таких у нас достаточно много.

Пирогов,тоже бывало,без анестезии ампутировал конечности.А тонзиллэктомия с аденоидектомией у нас делаются амбулаторно,хотя и под эндотрахеальным наркозом

[MedicKen]

Сообщение от Dr. Vadim

Вы кого-то конкретно имеете в виду? Назовите.

У нас абсолютно официально аденотомия под наркозом стоит в 2,5 раза дороже местной анестезии. У нас еще нет страховой медицины.

Хватит кидать в меня тапочками!!! Повторяю: оперативные вмешательства на лимфоглоточном кольце должны проводится в детской практике под наркозом. Но есть ряд случаев, когда м/а допустима и аденотомию под м/а МОЖНО выполнить качественно!

Сколько раз было - анестезилог смотрит больного - "Дам наркоз, но анестезилогический риск высокий". И что? Идти на наркоз? Когда можно сделать хорошую премедикацию и сделать под м/а за 1-2 минуты???

Сообщение от Dr. Vadim

Мне делали аденотомию трижды - в год, в два и в шесть лет

В год аденотомия?????? Вы что-то путаете. Да и в два сомневаюсь....

[Dr. Vadim]

Вера/неверие или сомнение/уверенность вещь иррациональная и сугубо личная. Сомневайтесь, если хочется.

[MedicKen]

Да не спорю я, что наркоз это плохо. Это хорошо, но в четко определенных случаях.

Своими постами я хочу объяснить анестезиологам, пациентам и т.д.:
1. Под м/а можно качественно сделать операцию;
2. М/а имеет место, т.к. иногда безопаснее для пациента, чем наркоз.

[Наталья П.]

Сообщение от Dr.

Да, раньше умели сделать ребенка мужчиной
pandoc одобрил(а): i devochek tozhe?

Девочек тоже нечего к нежностям приучать. Им потом рожать под рев акушерок "Чо орешь!", так что надо готовиться вести себя в таких ситуациях как индеец на пытках