Задачка для анестезиологов

[alex_md]

Rev Esp Anestesiol Reanim 2002 Apr;49(4):205-8 (ISSN: 0034-9356)
Villalonga A; Metje M; Torres-Bahi S; Aragones N; Navarro M; March X
Servicio de Anestesiologia, Reanimacion y Terapeutica del Dolor, Hospital Universitari Doctor Josep Trueta de Girona, Avda. Francia, s/n, 17007 Girona.

The trachea of a 74-year-old man undergoing left pneumonectomy could not be intubated in two attempts after induction of anesthesia with midazolam, fentanyl, propofol and rocuronium. Difficult intubation had not been foreseen, but inspection through the laryngoscope revealed Cormack and Lehane grade IV conditions. Because a small-caliber fiberoptic bronchoscope was unavailable for intubation with a double-lumen endobronchial tube, we inserted a No. 9 orotracheal tube with a 6 mm bronchoscope as far as the left main bronchus. Intubation was aided by a universal adaptor for fiberoptics with a face mask and a Williams cannula. We were then able to ventilate the patient manually with 100% oxygen during bronchoscopy. As selective ventilation was required during surgery, a No. 11 Cook-type airway exchange catheter was inserted into the left main bronchus, the tracheal tube was removed, and was used to guide a No. 39F left double-lumen endobronchial tube through the bronchus. Insertion was uncomplicated and selective ventilation was satisfactory. The technique described is a new application for the Cook exchange catheter that allows selective bronchial in difficult cases when a small-caliber fiberoptic bronchoscope is unavailable.

[Dr. Vadim]

Рискну и я присоединиться Имею небольшой опыт обеспечения проходимости дыхательных путей при операциях на голове и шее (ЛОР, челюстно-лицевая хирургия) и при операциях на нисходящей грудной аорте.
Скажите, а действительно Вы использовали самую узкую из возможных двухпросветок? Про детские двухпросветки ситуация ясна, а что со взрослыми?
И ещё есть мнение. Уже звучало предложение о ВЧ. Я, признаться, не использовал ВЧ во время анестезии никогда, не довелось. Но в детской областной больнице нашего города, в отделении реанимации новорожденных, стоит осциллятор (если не ошибаюсь, максимальная частота - 10 герц) и проблема увлажнения в нём решена как нельзя лучше.Но на нём можно вентиллировать детей с массой тела не более 12 кг.( мембрана, создающая осцилляции, которые накладываюся на непрерывный поток, не "продыхивает" бОльшую массу тела). Про использование осцилляторной ИВЛ у взрослых серьёзные, хорошие работы стали появляться относительно недавно.
Учитывая, что в Вашем случае трубка всё равно стояла не должным образом (манжета была на уровне связок), имело ли смысл, хотя бы чисто теоретически, использовать осцилляторную ИВЛ?

[papadoctor]

Сообщение от alex_md

Rev Esp Anestesiol Reanim 2002 Apr;49(4):205-8 (ISSN: 0034-9356)
Villalonga A; Metje M; Torres-Bahi S; Aragones N; Navarro M; March X
Servicio de Anestesiologia, Reanimacion y Terapeutica del Dolor, Hospital Universitari Doctor Josep Trueta de Girona, Avda. Francia, s/n, 17007 Girona.

The trachea of a 74-year-old man undergoing left pneumonectomy could not be intubated in two attempts after induction of anesthesia with midazolam, fentanyl, propofol and rocuronium. Difficult intubation had not been foreseen, but inspection through the laryngoscope revealed Cormack and Lehane grade IV conditions. Because a small-caliber fiberoptic bronchoscope was unavailable for intubation with a double-lumen endobronchial tube, we inserted a No. 9 orotracheal tube with a 6 mm bronchoscope as far as the left main bronchus. Intubation was aided by a universal adaptor for fiberoptics with a face mask and a Williams cannula. We were then able to ventilate the patient manually with 100% oxygen during bronchoscopy. As selective ventilation was required during surgery, a No. 11 Cook-type airway exchange catheter was inserted into the left main bronchus, the tracheal tube was removed, and was used to guide a No. 39F left double-lumen endobronchial tube through the bronchus. Insertion was uncomplicated and selective ventilation was satisfactory. The technique described is a new application for the Cook exchange catheter that allows selective bronchial in difficult cases when a small-caliber fiberoptic bronchoscope is unavailable.

Спасибо. В этой заметке идет речь о небольшой модификации известной методики, которую мы применяем каждый день. Алаверды! Ниже приведу пример более поздней статьи, которая частично объясняет мои затруднения:

Endoscopic Study of Mechanisms of Failure of Endotracheal Tube Advancement into the Trachea during Awake Fiberoptic Orotracheal Intubation.
Anesthesiology. 102(5):910-914, May 2005.
Johnson, Dana M. B.S. *; From, Aaron M. B.S. +; Smith, Russell B. M.D. ++; From, Robert P. D.O. [S]; Maktabi, Mazen A. M.D. [//]

Abstract:
Background: Advancing the endotracheal tube (ETT) over a flexible bronchoscope (FB) during awake fiberoptic orotracheal intubation is often impeded. The goal of this study was to identify the sites and mechanisms that inhibit the passing of the ETT into the trachea.

Methods: Forty-five consenting patients underwent a clinically indicated awake fiberoptic orotracheal intubation. After topical anesthesia, nerve block, or both, an awake fiberoptic orotracheal intubation was performed. The placement of the FB and advancement of the ETT over the FB were videotaped using a second nasally inserted FB. An otolaryngologist later reviewed the videotaped data.

Results: The right arytenoid or the interarytenoid soft tissues inhibited advancement of the ETT in 42 and 11% of all patients, respectively. In all cases in which the FB was located on the right side of the larynx, failure of ETT advancement almost always occurred at the right arytenoid. Withdrawing the ETT and rotating it 90[degrees] counterclockwise resulted in successful intubation on the second, third, and fourth attempts in 26.6, 20, and 0.7% of patients, respectively.

Conclusion: The right arytenoid frequently inhibits advancement of the ETT over the FB into the trachea during awake fiberoptic orotracheal intubation. The FB position in the larynx before tube advancement and the orientation of the ETT are relevant factors in failure of advancement of the ETT into the trachea. The authors recommend positioning the FB in the center of the larynx and orienting the bevel of the ETT to face posteriorly during the first attempt at intubation.

(C) 2005 American Society of Anesthesiologists, Inc.

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Vadim

Рискну и я присоединиться Имею небольшой опыт обеспечения проходимости дыхательных путей при операциях на голове и шее (ЛОР, челюстно-лицевая хирургия) и при операциях на нисходящей грудной аорте.
Скажите, а действительно Вы использовали самую узкую из возможных двухпросветок? Про детские двухпросветки ситуация ясна, а что со взрослыми?
И ещё есть мнение. Уже звучало предложение о ВЧ. Я, признаться, не использовал ВЧ во время анестезии никогда, не довелось. Но в детской областной больнице нашего города, в отделении реанимации новорожденных, стоит осциллятор (если не ошибаюсь, максимальная частота - 10 герц) и проблема увлажнения в нём решена как нельзя лучше.Но на нём можно вентиллировать детей с массой тела не более 12 кг.( мембрана, создающая осцилляции, которые накладываюся на непрерывный поток, не "продыхивает" бОльшую массу тела). Про использование осцилляторной ИВЛ у взрослых серьёзные, хорошие работы стали появляться относительно недавно.
Учитывая, что в Вашем случае трубка всё равно стояла не должным образом (манжета была на уровне связок), имело ли смысл, хотя бы чисто теоретически, использовать осцилляторную ИВЛ?

Осцилляторную вентиляцию я не использовал никогда. При операциях на верхних дыхательных путях наши ЛОРы иногда пользуются джет-вентиляцией. Моя основная проблема не в вентиляции, а в том,что у больной с очень неприятной анатомией нет "securred upper airways" должным образом.

[Dr. Vadim]

Сообщение от papadoctor

Осцилляторную вентиляцию я не использовал никогда. При операциях на верхних дыхательных путях наши ЛОРы иногда пользуются джет-вентиляцией. Моя основная проблема не в вентиляции, а в том,что у больной с очень неприятной анатомией нет "securred upper airways" должным образом.

Я это понял. Я просто предположил, что если бы у Вас был осциллятор, то можно было бы произвести оро- или назотрахеальную интубацию трахеи с помощью бронхоскопа стандартной ЭТТ или трубкой Паркера ( считается, что легче, хотя по-моему это субъективно, мне одинаково показалось) и с самого начала, независимо от этапа операции, проводить осцилляторную ИВЛ. И хирургу не мешает, и газообмен не страдает.
Согласитесь, что проведение в трахею однопросветной трубки легче, чем двухпросветной и "secured upper airways", возможно, были бы достигнуты.
Хотя, повторюсь, это только теоретические рассуждения. Я не имею опыта такой вентиляции.

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Vadim

Я это понял. Я просто предположил, что если бы у Вас был осциллятор, то можно было бы произвести оро- или назотрахеальную интубацию трахеи с помощью бронхоскопа стандартной ЭТТ или трубкой Паркера ( считается, что легче, хотя по-моему это субъективно, мне одинаково показалось) и с самого начала, независимо от этапа операции, проводить осцилляторную ИВЛ. И хирургу не мешает, и газообмен не страдает.
Согласитесь, что проведение в трахею однопросветной трубки легче, чем двухпросветной и "secured upper airways", возможно, были бы достигнуты.
Хотя, повторюсь, это только теоретические рассуждения. Я не имею опыта такой вентиляции.

Завтра я перестану мучать народ и расскажу чем эта история закончилась.

[Dr. Vadim]

Сообщение от papadoctor

Завтра я перестану мучать народ и расскажу чем эта история закончилась.

Да ладно, чего уж там! Мучать, прямо... Классный случай!
Я, кстати, погорячился с предложением интубировать однопросветкой. С такой патологией, конечно же, необходима раздельная интубация бронхов. Но узнать продолжение хочется:-)

[alex_md]

Кстати, а почему нужно двойной? Тут попробовал найти данные о преимушествах изоляции и чего-то данных-то не много. Если у кого есть ссылка на исследование, поделитесь.

[alex_md]

Grocott HP; Darrow TR; Whiteheart DL; Glower DD; Smith MS
Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center, Box 3094, Durham, NC 27710, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
OBJECTIVE: The purpose of this study was to compare the use of a double-lumen endotracheal tube to a single-lumen tube combined with a bronchial blocker for lung isolation during Port-Access cardiac surgery. DESIGN: Prospective, randomized, controlled trial. SETTING: Tertiary care university hospital. PARTICIPANTS: Thirty-two patients undergoing Port-Access cardiac surgery via a right minithoracotomy. INTERVENTIONS: Patients were randomized to intubation with either a left-sided double-lumen tube (double-lumen group) or a single-lumen tube with concomitant use of a bronchial blocker (blocker group). Comparisons between groups included (1) intubation time, (2) number of laryngoscopy attempts, (3) time required for tube exchange at the end of the operation, and (4) surgical satisfaction with the lung deflation (1-5 scale: 5 = excellent). MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: The initial intubation time was similar between groups (118 +/- 82 seconds, double-lumen v 144 +/- 32 seconds, blocker; p = 0.2781). An additional 105 +/- 37 seconds was needed to exchange the double-lumen tube at the end of the operation. The double-lumen group also required more laryngoscopy attempts compared with the blocker group (2.3 +/- 0.6, double-lumen v 1.1 +/- 0.4, blocker; p = 0.0001). The lung deflation was better in the double-lumen group (5 [4-5], double-lumen v 4 [3-5], blocker, p = 0.0414). CONCLUSIONS: Compared with a single-lumen tube/bronchial blocker combination the double-lumen endotracheal tube required more laryngoscopy attempts and additional time to replace the tube at the end of the case but resulted in slightly better overall lung deflation.

[empiric]

Сообщение от papadoctor

Сделали.Что потом?

Потом проведение операции, потом,если не требуется продлённая ИВЛ , перевод на спонтанное дыхание, и в перспективе закрытие трахеостомы??

[LANCET]

Я, собственно, почему предложил выше осциляторную ИВЛ-такая методика у нас использовалась в подобной ситуации: переинтубировали девяткой, как только понадобилось перейти на раздельную ИВЛ-ввели катетер и начали ВЧ ИВЛ. Хирурги понимающие-прооперировали на "дрожащем" легком [ИМХО, условия приличные]. При ДО 50 и частоте 150 FiO2=1,0 добились адекватной оксигенации и N капнограммы.

[papadoctor]

Сообщение от alex_md

Кстати, а почему нужно двойной? Тут попробовал найти данные о преимушествах изоляции и чего-то данных-то не много. Если у кого есть ссылка на исследование, поделитесь.

Here is the link to a well-known study in anesthesia circles
http://www.anesthesiology.org/pt/re/anes/fulltext.00000542-199802000-00012.htm;jsessionid=CPN2QrvB3DUusSZyeOOCVxcjWUVnW LMRTALQzRzvomgE0M25cYYy!1058777245!-949856031!9001!-1?index=1&results=1&count=10&searchid=1&nav=search &database=lwwovft

[papadoctor]

.........slightly better overall lung deflation.[/quote]
That the key!!

[брукса]

Сообщение от papadoctor

.........slightly better overall lung deflation.

That the key!![/quote]
Не поняла- лучше спадается легкое? как это переводится?

[Alon]

Сообщение от papadoctor

Завтра я перестану мучать народ и расскажу чем эта история закончилась.20/05/05

Как говорил Жванецкий:"Девушка, вы сказали в пять, а уже пятница"