Лазеры в офтальмологии

[ainakoz]

Хочу открыть тему для обсуждения технических подробностей в лазерной хирургии, проблемах самих лазеров, способах их устранения. Дело в том, что лазерщиков не так уж и много и каждый делает всё по-своему.

Для начала хочу задать следующий вопрос:1. Кто каким лазером пользуется? Про себя скажу - пользуюсь 532 Alcon eyelite. Не очень надёжный и довольно хрупкий аппарат.
2. Какими мощностями, экспозицией, диаметром пятна работаете, ну, скажем при барьерной ЛК?
3. Пользуется ли кто-либо 810 нм лазером для ЛК сетчатки?
4. Часто ли ломаются Ваши лазеры?

С уважением.

[Dr-vasiliY]

Раньше работал 100 мкм, сейчас 200 т.к. чаще делаю через Omra PRP 165 (привет ainakoz! ) делаю 3-5 рядов.
Лазер, наш Алком 810 нм., 4 года полет нормальный, но не так много было на нем сделано, как хотелось бы.
Это пока предварительный ответ, давайте более широко обсудить проблему.

[ainakoz]

Ой, Василий! А я думал меня все проигнорируют. Согласен обсудить всё что угодно. Диодные лазеры, как я понял впринципе неубиваемы. А что, зеленью у нас вообще никто больше не пользуется на форуме? Rameyka, чего молчим?
Василий, панретиналку делаете диодником? Как насчёт макулы? ПВХРД делаю диаметром 150. ИМХО -золотая середина. И выглядит вполне эстэтично.

[opto_dive]

Кстати, хотел поздравить, что определились с аватаром и покраснели.
Заодно вопрос: Вы несколько раз упоминали, что "не делаете круговых.." Вообще, вообще? А раньше делали?

При ПВХРД должна выполняться именно отграничительная (барьерная) лазеркоагуляция, то есть в месте уже возникшей дистрофии, а не полная периферическая (вкруговую). и др. ранее

Какие есть показания для круговой? Спасибо.

[ainakoz]

Если "решётки" покругу. Т.е. когда барьерная ЛК превращается в ППЛК. Больше показаний не вижу.

[Rameyka]

ППЛК делаю зеленью (по Иванишковски!) 2-3 ряда - а -ля шашечки - пятно 200, иногда и 300 - трехзеркалкой Гольдмана.
В центре работаю - пятно 50-100, в 3-ем поле и могу 200-300, если Майнстер стандарт - пятно меньше.
диодником - только циклодеструкцию начали. Кстати, была бы благодарна, если обсудим анестезию, параметры и повторное вмешательство - время, сколько ждем...Некоторые, мной глубокоуважаемые витреальщики использовали наш диодник до недавнего времени при эндовитреалке.
Работаю на Цайсе - все супер, все видно - с фильтрами, правда не знаю - успевают ли захлопываться...полностью...сомнения у меня насчет всех фильтров...
раньше были адские муки с виридисом - жуть... квантел/медикал - все ломается, мощности падают, пятно не фокусируется, фильтры - дерьмо, адаптер отдельно навешивается - соответственно - кусок периферии не видать, там, где видать - приближение щл жмет пальцы - вобщем

[opto_dive]

Терминологически - ППЛК в №5 и 6.. периферическая профилактическая ЛК?
Уважаемая, Rameyka - какие есть показания к круговой периферической ЛК (если они есть..)? Спасибо.

[ainakoz]

Сообщение от Rameyka

Работаю на Цайсе - все супер, все видно - с фильтрами, правда не знаю - успевают ли захлопываться...полностью...сомнения у меня насчет всех фильтров.

Кроме как у цейса больше по-моему захлопывающегося ни у кого не осталось. Выход: постоянно закрытый фильтр. И он не меняет цвет изображения... Закрыл - и забыл. Кайн проблем.
ППЛК - полная периферическая ЛК. Не делаю никогда. Только если старшие товарищи прикажут.

Сегодня созрел вопрос... Артифакичная отслойка. Как не допустить и как предотвратить...? У меня лечился больной. Артифакичная отслойка на правом глазу, через год после фако. Дыры не нашли (фиброз капсульного мешка). Отправили на ЗВЭ. Подумали коллективно и решили сделать ППЛК на втором глазу, мало ли... тот же фиброз капсульного мешка, периферию не видать. Авось где дырка...Больной ещё до ЗВЭ не успел доехать, (по квоте ждал 3 мес, хотел бесплатно) а уже пришёл (сегодня) с отслойкой на левом глазу. ППЛК в 4 ряда шашечками диаметром 150, хороший хореоидоз, и не слабый и не пережёг. Слетело - мама не горюй! И чего-то вообще у меня складывается такое ощущение, что ПВХРД лазером не удержишь...
К вопросу Вадима Бондаря о том, снизилось ли количество отслоек с появлением лазеров наша заведующая (27 лет занимается эпипломбированием всего Челябинска) ответила "НЕТ". Вот вам и EBM! Чего хочешь то и думай...

[Dr-vasiliY]

Панретиналка нормально. Один большой минус это большая чувствительность к пигментации. На светлом глазном дне работать очень трудно, а иногда не возможно. Как пишут делать еле заметные коагуляты не получается из-за разной пигментации, то есть коагулят, то нет. Процедура затягивается, приходиться возвращаться и проходить снова, или потом проявится коагулят, в результате чего получаются сливные. Я делаю заметный серенький, получается нормально, но опять же, попадаешь на темный участок – пережог.

В пабмеде много противоречивых работ, считают ЛК при ПВХРД методикой с недоказанной эффективностью (РКИ нет). Но мы то знаем, при отслойках криопексия (правда, диаметр за 1000 мкм), при ЗВЭ ЭЛК (~ 300 мкм) сетчатку держат.

Остаются вопросы:
1. При каких состояниях делать барьерную ЛК? Всегда ли «решетка», «след улитки» это показание для ЛК?
2. Оптимальный диаметр коагулята (достаточный, что бы удержать)? Склоняюсь 200-300.
3. Как Вы относитесь к барьерной ЛК, выполненную сливными в один ряд?

[ainakoz]

Сообщение от Dr-vasiliY

, при отслойках криопексия (правда, диаметр за 1000 мкм), при ЗВЭ ЭЛК (~ 300 мкм) сетчатку держат.

Не всегда и не везде! Очень спорно! Слетает тоже "на ура". Смотря какая тракция.

По поводу сливных в 1 ряд - ой не знаю, я уже вообще не знаю чего думать. Сливных ни разу не делал...

[Dr-vasiliY]

Лазерциклодеструкцию выполняем следующим способом: премедикация Кетарол 60-90 мг в/м за 30 минут, (пациентов послеоперационном периоде не беспокоят боли - проверено). Анестезия субтеноново в нижнее-наружном квадранте и верхне-внутреннем (Лидокаин 2-3% - 3,0). Ч/з 10 мин. 20 коагулятов; 1,7-2,0 Вт; 5 сек. Если есть УБМ, можно посмотреть расположение отростков, редко бывает атипичное дорзальное месторасположение. С этим может быть связанно отсутствие эффекта.

[Rameyka]

Уважаемая, Rameyka - какие есть показания к круговой периферической ЛК (если они есть..)? Спасибо.
Отвечу, как и Аинакоз - "Если "решётки" покругу. Т.е. когда барьерная ЛК превращается в ППЛК. Больше показаний не вижу."
я, правда под ППЛК понимаю - периф. профилактическая лк - а вовсе не полная...

Остаются вопросы:
1. При каких состояниях делать барьерную ЛК? Всегда ли «решетка», «след улитки» это показание для ЛК? - верхние квадранты - абсолютное показание, нижние - относительные/даже, как пишут с дырками/. - я делаю всегда, правда - без фанатизма.
2. Оптимальный диаметр коагулята (достаточный, что бы удержать)? Склоняюсь 200-300. - и я...от сред тоже зависит.
3. Как Вы относитесь к барьерной ЛК, выполненную сливными в один ряд? - видела несколько раз....так не делаю - т.к. мне кажется, что один ряд физиологически хуже и теоретически "тянет" вдоль линии


Артифакичная отслойка. - я склоняюсь думать, что это была отсроченная ЦХО, ТОЛЬКО ОЧЕНЬ похожая на отслойку - я сама один раз так запуталась - но мне очень умный врач помог, и , о счастье, мезатон, атропин, кофеин - все прилегло - а я до этого: "фомирование воронки-формирование ворронки!"

про фильтры - на др. лазерах они навешивались и, причем, косовато, закрывали оптику полосой - открыть/закрыть нельзя - да, еще и протирались тряпками...
Хотела еще спросить - правда, это не по теме - когда принимают в "пионеры" - нужно сказать о себе правду? кто на самом деле есть?
Да не боюсь я..., если будут принимать назваться... основания есть для "паранжи".

[ainakoz]

Артифакичные отслойки отнюдь не редкость, особенно после фако. Развиваются через неск месяцев или лет. В ряде случаев удаётся найти разрыв, в ряде случаев - не видно из-за фиброза капсульного мешка. Это совершенно чёткие регматогенные отслойки зачастую с вовлечением макулы, а иногда тотальные. Механизм развития я вижу в усилении тракции стекловидного тела засчёт сьёживания и уменьшения в обьёме хрусталиковой диафрагмы (по сравнению с естесственным lens.
Лечим мы их эписклеральным пломбированием. Если не видно дыры, то ложим секторальную пломбу, либо циркляж. Как правило - прилегают.
P.S.: Ну уж можно не усомниться во мне что ЦХО от отслойки отличу...

[Dr-vasiliY]

У меня один раз такое было. Пациентка с СД, при осмотре тракционная отслойка (дырки нет) ~ на 300 градусов до экватора, но полосой как при шизисе. Делаю сеанс до аркад. Приходит через 1-1,5 месяца, сетчатка на месте. Умные люди подсказали, что это была ЦХО.

[ainakoz]

Тракционная отслойка возникает при тяжёлой пролиферативной ПДР. Её то уж точно не спутаешь. Начинается как правило от сосудистых аркад и области ДЗН. При тракционной отслойки ДРП всегда присутствует фиброваскулярная ткань, пролиферация в стекловидное тело.
Тем не менее, не убеждайте меня что артифакичные отслойки - это позднее ЦХО. Дыры на пломбах потом видны, когда вдавишь! Вопрос остаётся открытым. Как предотвратить факоотслойку?