Холестаз?

[Tuu-Tikki]

Здравствуйте, помогите пожалуйста разобраться с пациенткой.
Пишу не с работы, карты в руках нет, все данные из блокнота, куда пишу на приеме. Если критичны все анализы полностью - дополню завтра с работы.

Первая явка к терапевту на сроке 11-12 недель.
Жалоб активно не предъявляет, самочувствие оценивает как хорошее.
При расспросе указывает на усиленное выпадение волос, усугубившееся на фоне беременности. Ни зябкости, ни сонливости, ни утомляемости, ни снижения слуха, ни "отсутствия интереса к жизни" не отмечает, вполне коммуникабельна и активна.
По анамнезу:
- аллергический ринит, подтвержден ЛОР-врачом, вне обострения.
- бронхиальная астма в детском возрасте, в детском же возрасте снята с учета.
- в семейном анамнезе - варикозная болезнь у родственников по материнской линии.
- адаптирована к АД 90/60, переносит хорошо.
При осмотре обращает на себя внимание избыточный вес, лунообразное лицо, сухая кожа с участками гиперкератоза. Выглядела ли так кожа до беременности, сказать затрудняется. Щитовидная железа не увеличена, частота сердечных сокращений 70 в минуту.
Из лабораторных анализов на тот момент был готов только клинический анализ крови, все показатели в пределах нормы, включая тромбоциты и лимфоциты. К сожалению во время приема не успеваю фиксировать в записях значения показателей, за границы нормы не выходящих.
Да, позже узнала, что заинтересовавшие меня Т4 и ТТГ в норме.

Вторая явка на сроке 21-22 недели.
Беспокоит кровоточивость десен, стоматолог подтверждает наличие гингивита беременных.
Ни кожного зуда, ни тяжести или других неприятных ощущений в правом подреберье, ни диспепсии или других жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, ни изменения цвета кала или мочи не отмечает.
Находилась в стационаре в связи с угрозой прерывания беременности, выписана на двадцатой неделе.
В клиническом анализе крови в выписке из стационара все показатели в норме (тромбоциты 229, лимфоциты 24). В биохимическом - АЛТ 302, АСТ 117 (без указания референсных значений), билирубин общий 9.3, прямой 3.0. Стандартный набор маркеров вирусных гепатитов - отрицательно.
Повторный биохимический анализ крови после выписки на сроке 24 недели (без контроля ЩФ, ГГТП и т.п.) - АЛТ 254, АСТ 115, также без изменения билирубина.
Получает назначенные акушером поливитамины, фолиевую кислоту, магне-b6, эссенциале или эссливер, хофитол (назначены после выписки). Гинипрал и магнезию не назначали, в т.ч. и в стационаре. Самостоятельно фитотерапией или другой какой терапией не увлекается.
При осмотре нет изменения окраски кожи и слизистых, нет изменения границ печени, край под реберной дугой, при попытке пропальпировать - без болезненности или чувствительности.
Рекомендую
- соблюдать диету, по возможности приближенную к пятому столу,
- проконтролировать биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, глюкозу, АСТ, АЛТ, общий и прямой билирубин, ЩФ, ГГТП, ЛДГ, холестерин с триглицеридами
- сделать УЗИ печени и желчного пузыря
- пересдать маркеры вирусных гепатитов и проконсультироваться у инфекциониста на предмет поиска других вирусных гепатитов.
- до получения отрицательных результатов исследования маркеров воздержаться от приема эссенциале, хофитол же принимать или не принимать по желанию.

Сегодня, на сроке 23 недели, третья явка.
Жалоб по-прежнему никаких нет, ни активно предъявляемых, ни при расспросе с пристрастием, самочувствие хорошее, полна сил и весела, единственное, что беспокоит - возможность наличия вирусного гепатита.
При осмотре с пристрастием абсолютно все то же самое, что и раньше.
В недельной давности биохимическом анализе крови повышен до 7.3 холестерин, АЛТ 450, АСТ 226, значение щелочной фосфатазы почему-то не записано у меня, помню что в полтора примерно раза превышает верхнюю границу нормы. Остальное в норме. В коагулограмме фибриноген 5.1.
По УЗИ печени и желчевыводящих путей (выполнено в коммерческом центре) ни размеры, ни структура, ни эхогенность печени не изменены, единственное к чему можно придраться - единичное пристеночное гиперэхогенное образование размером до 5 мм в желчном пузыре, в области шейки, назвали его в заключении холестериновым полипом под вопросом.
К инфекционисту барышню отправили со старыми маркерами, новых не брали (а зачем вы пишете, брать новые, если есть старые), инфекционисты ее встретили неласково, сказав, что если маркеры отрицательные, повода для консультации-то и нет, лучше к гастроэнтерологу сходить, пусть неинфекционную патологию ищет.

Я не предлагала госпитализацию, возможно зря.
Рекомендовала:
- продолжать блюсти диету.
- биохимию в динамике.
- узи плода (сегодня прямо сделали, все нормально там), клинический анализ мочи. Давно не было клинического анализа крови, моя вина.
- сдать на вирусные гепатиты в частном порядке, при обнаружении какого-нибудь - срочно ложиться в киб. в отсутствие - добыть гастроэнтеролога через терапевта в поликлинике.
- я не думаю, что пациентке нужны гепатопротекторы или что-нибудь еще, пока ее ничего не беспокоит и мы не понимаем что с ней.
Завотделением согласна. Главврач считает что надо срочно госпитализировать, вдруг барышне сейчас хорошо, а этой ночью станет плохо.

О чем надо срочно читать?
Может это все вообще не быть связано с печенью?

[Zambrozy]

Было бы хорошо увидеть анализ крови полностью.
Что у беременной с анализом на TORCH инфекции?
Избыток массы тела, гиперхолестеринемия - можно подумать о NASH.

[Tuu-Tikki]

Ох, взяла карту, вчера после моего ухода был еще совместный осмотр с завотделением. ВСЕ анализы (оригиналы!) отдали пациентке, пустая карта с одним анализом мочи. Разбирайся сколько хочешь((
Озвучила идею про неалкогольный стеатогепатит еще вчера, лечащий категорически не согласен, как в общем с любыми моими предположениями и назначениями. А у барышни ИМТ до беременности - 29, ведь действительно имеет право.

[Zambrozy]

А что лечит лечащий врач?

[Tuu-Tikki]

акушер?
в карте вчерашним числом выставлена желчекаменная болезнь под вопросом. продолжается терапия хофитолом и эссенциале.

[SGladko]

Чем закончилась эта ситуация,судя по срокам женщина уже должна была родить?!

[Tuu-Tikki]

пока не закончилась. женщина действительно на финишной прямой и чувствует себя отлично, насколько я могу судить - ее ко мне не присылали больше. главным образом потому что наши взгляды с лечащим доктором не совпали, я молодой специалист и в проблемах с печенью не разбираюсь, мне доверять нельзя.
через несколько дней после того, как я завела эту тему, услышала от завотделением, что пациентка по просьбе лечащего доктора была осмотрена главным врачом и экстренно госпитализирована с холестазом, поскольку "вся пожелтела, просто ужас".
через пару дней после этого разговора я женщину встретила в коридоре консультации, по-прежнему бодрую и прекрасно себя чувствующую, и, главное, без каких-либо признаков желтухи. посмотрела у окна, в естественном освещении - ничего вообще.
женщина подтвердила, что осмотр главврача понадобился, чтобы опровергнуть мой диагноз (это деиствительно проблема у нас с этим доктором, возникает каждый раз: "вам все равно, вы вот поставите диагнозов, а нам потом их опровергать, потому что случись с женщиной что, а в карте ваша запись, с нас спросят, почему не отреагировали"), что в момент осмотра главврачом желтухи никакой не было, но смотрели ее вечером при искусственном освещении в кабинете главврача, а там действительно желтые лампы дневного света, белая бумага в этом освещении выглядит желтоватой, что уж говорить о лицах и тем более о женщине, у которой "что-то с печенью".
госпитализировать ее почему-то не удалось, со слов пациентки "у них там грипп и меня отправили домой".
в общем желтухи нет, зуда нет, щелочная фосфатаза с холестерином и триглицеридами по-прежнему выше нормы, по узи и ктг все хорошо, готовится к родам, диету старается соблюдать с переменным успехом.
надо будет в отсутствие доктора взять в ее кабинете карту, списать результаты анализов, чтобы история получила свое завершение.

[Tuu-Tikki]

посетила меня эта девушка.
чувствует себя хорошо, ничего, кроме гингивита, не беспокоит.
по-прежнему нет желтухи.
консультирована гастроэнтерологом частного медцентра, диагностирован гепатит неуточненный, умеренной активности. рекомендован прием урсосана, поиск антинуклеарных, антимитохондриальных антител, антител к гладкой мускулатуре, фэгдс.
урсосан не пила, диету старается соблюдать (насколько это возможно для беременной женщины в новогодние праздники), хотя прибавка к 36 неделе всего пять килограммов, значит нормально старается). ничего кроме хофитола в настоящее время не принимает, считает что ему обязана динамикой биохимических показателей.

в октябре смотрели рнк вирусных гепатитов C D G, не обнаружены.
биохимия в динамике:
середина октября - холестерин 6.34, АЛТ 407, АСТ 205, ЩФ 154
конец октября - холестерин 7.31, АЛТ 175, АСТ 108, 1ЩФ 176
конец ноября - холестерин 7.61, АЛТ 139, АСТ 79, ЩФ 231, сывороточное железо 8.93
середина декабря- холестерин 7.22, АЛТ 40, АСТ 27, ЩФ 222
Клинический анализ крови:
в начале декабря - гемоглобин 90, микро и макроцитоз, единичные мегалоциты, цп 0.79
в конце декабря (после как обычно короткого курса препаратов железа) - гемоглобин 113
коагулограмма - середина декабря - фибриноген 6.16
про TORCH еще был вопрос - в динамике (трижды за беременность) примерно одно и то же. IgG к ВПГ более 1:3200, к краснухе 100-132, к ЦМВ нет, к токсоплазме 100-125. IgM не было.
по узи плода все хорошо.
по ктг в середине января - начальные нарушения состояния плода (псп 1.40, с поправкой на сон - 1.40). базальная частота - 157-179, размах 45, акцелераций 12, амплитуда их средняя - 14, максимальная 22, быстрых децелераций 4, медленных не было, движейний шесть, индекс реактивности 2.

[Tuu-Tikki]

и финал истории.
сегодня ко мне врывается жаждущий крови муж пациентки.
у нее утром отошли воды, а в роддоме не в восторге, потому что в обменке есть слово "гепатит". муж устроил тарарам с участием министерства, девушку таки приняли.
администрация роддома хочет от нас диагноз.
написала справку с печатями о том что барышня наблюдалась в связи с беременностью... приключилось... консультирована... маркеры гепатитов... другие обследования... диагноз... (в печали дописала, может и не надо было, что это неинфекционная патология связанная с нарушением липидного обмена)... динамика.... барышня может находиться в роддоме общего профиля, эпидемиологической опасности не представляет, в наблюдении инфекциониста не нуждается.
муж перестал жаждать крови и ушел вполне довольный.

[Andru]

Так и не понятно на каком диагнозе остановились? От чего женщину хофитолом вылечили? Холецистит? или от ЖКБ? Эндокринологи что говорят?

[vola]

Возможно ,у женщины на 22 неделе развился гепатоз беременных-относится к осложнениям беременности(вид гестоза),обычно сопровождается желтухой,гипербилирубинемией и кожным зудом, у Вашей пациентки .по-видимому,протекал в легкой форме.Диф.диагностика проводится с острым жировым гепатозом беременных,NACH,вирусными гепатитами.

[Tuu-Tikki]

не было у нее желтухи, не было зуда, не было билирубина. не было никаких неприятных ощущений в правом подреберье, не было изменения эхогенности или размеров печени по УЗИ.
эндокринолог пишет нарушение жирового обмена.

хофитолом ни от чего никого вылечить нельзя. равно как и другими гепатопротекторами. барышня его пила потому что акушер не может себе позволить оставить такую страшную патологию печени без лечения. в отличие от бессовестного терапевта, который рекомендовал просто диету, контроль анализов и приведение веса к нормальному после завершения лактации, фактически оставив пациентку без лечения.

[megley]

Наверное уже родила женщина ? Интересно, каким весом .... ?

[Andru]

"Гестоз" патология причинно обусловленная беременностью и до родоразрешения вылечиться не может. А "холестаз" это не гестоз. Может причина камни в желчном пузыре?

[Tuu-Tikki]

родила, 3400, сантиметров не помню, баллы хорошие, оба чувствуют себя нормально.

выяснилось, в чем была проблема в приемном отделении. в обменку был внесен выставленный консультировавшим пациентку на дому гастроэнтерологом из частного центра "гепатит неясной этиологии", потому что в предложенный мной НАСГ акушер так и не поверила. в приемном на барышню с гепатитом как-то не так посмотрели, муж взвился и обещал поставить на уши минздрав. и, потрясая кулаками, пришел за разъяснениями в консультацию, где был благополучно перенаправлен ко мне, как к ответственной за все происходящее "это терапевт вам гепатит написала, у нее и выясняйте".
муж, хоть и пришел в бешенстве, внял разъяснениям о том что там с печенью его жены по моему мнению происходит, взял бумажку про НАСГ для роддома и мы вполне дружески расстались.
не очень понимаю, почему меня нужно было назначать ответственной за не мной выставленный диагноз, ну да ладно, все хорошо что хорошо кончается.