Надо ли вентилировать перед интубацией

[Argus88]

Преоксигеначия и денитратация необходима , как при экстренных так и при планових операциях . При полном желудке после индукции анестезии обычно не вентилирую пациента , чтоб предупридить раздувание желудка и не повисить риск аспирации. Прошу колег чтоб делали прием Селика , затем быстрая последовательная индукция и интубация , асистент перестает надавливать на перстневидный хряшь только после раздутия манжетки эндотрахеальной трубки.в плановых ситуациях обязательно вентилирую ручным методом .

[Znechulyvach]

Сообщение от Plotnikov

быстрая последовательная индукция. при наличии проблемы "полного желудка" как вариант наиболее безопасной индукции. вот только если деполяризующий релаксант ввести до гипнотика, не возникает у пациентов после операции воспоминаний типа "сначала я не смог дышать, потом уснул". стараюсь, чтобы больные не рассказывали об анестезии впечатления типа "трубка в горле", "слышал все, но не мог дышать и говорить" и т.д.

Отличная схема введения в наркоз. Сам пользуюсь и очень часто - ургенция... Но миорелаксант все же ввожу после гипнотика и наркотика (300 мг тиопентала в среднем и 0,1 мг фентанила), так спокойней.

[Pilulkin83]

Я считаю приоксигенацию важным моментом .При быстрой последовательной индукции в наркоз .Когда примедикация превращается в прииндукцию .Может стойко остановится дыхание ,возможны проблемы при интубации трахеи ..и т.п.
Поэтому приоксигенация даст время принять какое-то решение ,при сложости в обеспечении масочной вентиляции - поставить воздуховод например ,вообще принять соответствующие меры .
Посему после преиндукции атропин+реланиум например считаю целесообразным дать ингаляцию 100% кислородом в течении 2-3 минут ,естественно не дергая за челюсть..

Что такое "преиндукция" ? Для чего в этой схеме атропин ? Вы похоже не совсем правильно поняли смысл RSI.

[Pilulkin83]

Может я что-то путаю .Но качественная примедикация ,это то что удается сделать за 30 минут до срочной операции внутримышечно хотя бы .При этом у пациентов анестезия протекает лучше : хорошая гемодинамика ,адекватное обезболивание ,хорошо лежат,хорошая релаксация и выход лучше из анестезии .Расход фентанила меньше.ПОТР за 2 года еще ни разу не видел .Да и спустя минут 30 после того как отдал из операционной они уже осознанно общаются с родственниками (я всегда забегаю к больным своим после операции и не по одному разу )
Ежели использовать введение примедикации на столе (секунд за 15-30)до индукции ,то что я и называю прииндукцией (возможно не верно ).То потребность в компонентах анестезии больше .Иногда встречается "шевеление " на операционном столе .Хотя я слежу за мониторами ,за аппаратом ИВЛ (пиковое давление ,попытки самостоятельных вдохов),за самим пациентом ..

RSI - быстрая последовательная индукция анестезии предполагает почти одновременное введение анестетика и мышечного релаксанта для быстрого введения наркоз (без этапа масочной вентиляции с положительным давлением) и интубации в экстренной анестезиологии у пациента с вероятно полным желудком. Никакой преиндукции ("до стойкого угнетения дыхания") RSI не предполагает.

[Pilulkin83]

Я не оспариваю термин и сам пользуюсь RSI в экстренных ситуациях .

атр+диаз+тиоп+трак+фен
атр+диаз+тиоп+ардуан +фен

По такому же принципу с кетамином и пропофолом .
Но так же считаю самое главное в нашей специальности минимизировать риск для пациента .Потому если есть время лучше провести приоксигенацию .

Проблема полного желудка сложнее .Если одна часть анестезиологов вводит зонд
,применяет прием прием Селика и интубирует трахею .То другая часть после аспирации желудочного содержимого зондом ,удаляет его ..Утверждая что зонд полностью не прекрывает просвет пищевода и его введение провоцирует рвотный рефлекс .Что соответственно повышает риск осложнений со всеми ВЫТЕКАЮЩИМИ последствиями.Мнение литературы тоже не однозначно..
Однако все вводят при рисках церукал и квамател . А Ваше мнение ?

Пилюлькин. Отправляю Вас учить матчасть. Ни в одном из учебников Вы не встретите схем, описаныых Вами. Вы просто не верно представляете суть RSI, либо не совсем еще освоились в фармакологии препаратов, которыми работаете.

[Pilulkin83]

Я имел ввиду схему индукции
1)тиоп-начинает действовать почти сразу при введении .Ввожу его в дозе 3мг/кг .Дожидаюсь эфекта.
2)Начинаю масочную вентиляцию 100% кислородом.Смотрю могу ли я ее обеспечить .
3)Далее если все нормально прибегаю к недеполяризующим миорелаксанту тракриуму 0,5 мг/кг .Его действие начнется через 2-3 минуты и будет длится 20-30 минут.
4)Затем фентанил ,его начало действия через 30 секунд .Пик действия начинается через 2-3 минуты и длится до 30 минут.Вопрос в том что я ввожу сразу 5 мкг/кг.В зависимости от травматичности и других факторов .Доза может быть увеличена мной до 10 мкг/кг.
5)Далее интубация трахеи .Самостоятельная или с помощью бронхоскопа (эндоскопист) если имеются проблемы анатомии ВДП.При риске неудачной интубации ,провожу ее изначально на дитилине .
6)Контроль положения трубки и вентиляции.
Включаю закись азота (2 к 1).
7)Даю команду мыть пациента и на разрез.Фентанил уже к этому моменту в организме 2-3 минуты как ..
Заранее в/в введение диазепама в дозе 0,2 мг/кг потенцирует действие введенных веществ .
Далее поддержание анестезии .
При этом реакции на интубацию трахеи ни разу не встречал .Реакции на разрез тоже.И в течении операции ,даже когда доходили до брюшины на абдоминальных операциях .
К примеру на 30-40 минутные операции вполне хватает..
При проведении стандартного неинвазивного мониторинга .Показатели были стабильные.Пульс изменялся в пределах 5 единиц от исходного значения .Со сложностями с экстубацией не встречался.ПОТР и послеоперационной дрожи не было.Через 30 минут,максимум через час видел их гуляющими по отделению ,если не переводились в ПИТ.

Максимальный опыт нахождения на таких операциях при этой схеме было 4 часа 30 минут (Проникающее ранение глазного яблока).Тогда же столкнулся с проблемой полного желудка ..Естественно работал на ардуане из релаксантов.Экстубирован через 10 минут после операции.Декураризации не проводилось.С последнего ардуана до конца операции прошел час ,фентанила 40 минут,тиопентала час (тоже вводил учитывая ювелирность работы).Парень 16 лет ,соматически без особенностей .
До операции поставлен зонд (удалено желудочное содержимое ),введено 2 мл церукала в/в в разведении до 20 мл физиологического раствора и кваматела 20 мг в том же разведении.После чего зонд удалил и интубировал используя прием Селика .
Всвязи с чем спрашиваю нужно удалять зонд на интубацию ?На моем отделении две противоречивые группировки на эту тему ..И все друг-друга ругают по этому вопросу.Однако при принятых мерах как в одной ,так и другой группе проблем с аспирацией не встречалось во всяком случае года 3 последних..

Пилюлькин, мы говорим об RSI или о чем-то другом ? У Вас такая каша из обрывочных, выдернутых из контекста и не всегда верно понятых сведений, что без пива точно не разобраться. RSI - метод выбора у пациентов с потенциально полным желудком. Смысл - снизить риск аспирации. Исуфляция кислорода проводится до индукции для того чтобы иметь в запасе немного времени. Мышечный релаксант вводится одновременно с анестетиком и фентанилом. Как правило используется сукцинилхолин, либо рокуроний (менее предпочтителен). Атракурий, пипекуроний и другие недеполяризующие релаксанты не подходят для этой цели. Этап принудительной масочной вентиляции после введения анестетика и релаксанта при стандартной RSI исключен.

Второй момент - Вы используете интубацию по бронхоскопу в случае неожиданной трудной интубации после введения анестетика и мышечного релаксанта ? Это крайне рискованная тактика И однозначно не рекомендуется (при отсутствии каких-то особых обстоятельств).

Пилюлькин, Вам для самообразования:

Airway Management of the Critically Ill Patient Rapid Sequence Intubation. CHEST


Рекомендации Difficult Airway Society - русский перевод, официально одобренный ассоциацией.

[Karlusan]

Сообщение от andrk05

Кто как относится к схеме:
Преоксигенация 100 О2 в теч 2-3 минут (плотно прилегающей маской).
Введение анестетиков и релаксантов в теч 60 секунд (можно быстрее), релаксанты после фентанила, затем "гипнотик". Речь не идёт о медленно прогуливающихся анестезистках к столу за каждым шприцем на расстоянии 3 метров.
ИВЛ маской перед интубацией не проводится! Только наложена на лицо для обеспечения потока 100% О2.
Интубация через полторы - 2 минуты от начала введения препаратов. Сатурация в редких случаях опускается ниже 94%

Стесняюсь спросить, ето относится только к пациентам с проблемой "полного желудка", или к рутинной плановой индукции?
Если в первом случае - то для RSI желательно побыстрее. Если второй вариант - мне лично непонятно, почему не вентилировать?

Кстати, о птичках, в случае RSI, для прекураризации об'язательно вводить четверть дозы до суколина, или все ж можно ввести всю дозу сразу? (случаи с прогнозируеной трудной интубацией не в счет)

Сообщение от Karlusan

Кстати, о птичках, в случае RSI, для прекураризации об'язательно вводить четверть дозы до суколина, или все ж можно ввести всю дозу сразу? (случаи с прогнозируеной трудной интубацией не в счет)

Ну обычно указывают, что недеполяризующий миорелаксант для прекураризации при RSI должен использоваться в "subparalyzing dose". В общем-то это логично - на случай НЕпрогнозируемой трудной/невозможной интубации. Представьте, Вы ввели полную дозу долгоиграющего мышечного релаксанта и вдруг с интубацией незаладилось (наличие sugammadex в зоне ближайшей видимости - это не про нас). Длительная масочная вентиляция, в т.ч. вентиляция через ЛМА, в общем, тоже не самый удачный вариант .. ради чего, собственно, и затевалось RSI.

[Karlusan]

Сообщение от zubarew

Ну обычно указывают, что недеполяризующий миорелаксант для прекураризации при RSI должен использоваться в "subparalyzing dose". В общем-то это логично - на случай НЕпрогнозируемой трудной/невозможной интубации. Представьте, Вы ввели полную дозу долгоиграющего мышечного релаксанта и вдруг с интубацией незаладилось (наличие sugammadex в зоне ближайшей видимости - это не про нас). Длительная масочная вентиляция, в т.ч. вентиляция через ЛМА, в общем, тоже не самый удачный вариант .. ради чего, собственно, и затевалось RSI.

НЕпрогнозируемую трудную/невозможную интубацию можно "поймать" и в плановой анестезиологии, но 'это ведь не означает, что всем показана RSI по принципу "абы чего не вышло"?
У нас, в плановой анестезиологии (да и в экстренной, если нет проблемы "полного желудка") если не прогнозируется трудная интубация, вводится во время индукции только миорелаксант длительного действия (цисатракуриум), преоксигенация с переходом на ручную вентиляцию (иногда устанавливается обычный воздуховод, если не TIVA то и севофлюран в малой дозе идет) и далее интубация. Сатурация не страдает.
P.S. К тому же суколин стоит на одном из первых мест по аллергии в анестезиологии и в причинах злокачественной гипертермии.

Дмитрий, мы кажется обсуждали не показания к RSI, а то, в какой дозе лучше использовать недеполяризующий релаксант для прекраризации пациентам, с уже установленными показаниями к RSI.

Плановым пациентам, не имеющим полного желудка, RSI не нужна, это очевидно. Также им в подавляющем большинстве случаев не нужен сукцинилхолин, а соответственно и прекураризация. Если непрогнозируемая трудная вентиляция развивается в этой ситуации - вентиляция через маску или LMA у этих больных не связана с высоким риском аспирации.

У больных же с вероятно "полным желудком", в ситуации непрогнозируемой трудной интубации масочную вентиляцию и вентиляцию с помощью LMA необходимо свести к минимуму. Именно поэтому долгоиграющий недеполряризующий релаксант вводится для прекураризации в субпарализующей дозе.