Фибромиома 7,6 на 6 см и киста яичника – нужна ли срочная гистерэктомия?

[Inna81]

Добрый день, уважаемые доктора! Проконсультируйте, пожалуйста, по срочно возникшей проблеме, для которой нам очень нужно мнение независимых специалистов.
Суть ее такая – у моей матери (возраст 50 лет) только что обнаружена большая фибромиома матки вместе с другими гинекологическими проблемами ( результаты УЗИ я прилагаю, там полное описание картины), и ей срочно назначают операцию – полную гистерэктомию с удалением придатков матки, мотивируя тем, что ситуация просто критическая и операция жизненно необходима. Операцию предлагают делать срочно, буквально уже через неделю, и платно. Но у нее возникают сильные сомнения, а надо ли делать ее вообще, тем более так отчаянно срочно, тем более что финансово и по обстоятельствам наша семья к этому совершенно не готова. Дело в том, что все описанное ниже было обнаружено совершенно случайно, - УЗИ делалось на всякий случай, перед поездкой в санаторий с радон.водами для общего оздоровления.

Общая информация:
Женщина, 50 лет, рост 172, вес ок. 98- 100 кг.

День менструального цикла – 15 день.

Матка – продольный 58 мм, передне- задний – 56 мм, поперчный 58 мм.


Положение обычное, контуры неровные

Структура: неоднородная, эхогенность повышена и соответствует аденомиозу. Субсерозно в переднем перешейке узел 21 мм. По правому ребру субсерозно узел 76 * 59 мм, слож. (? - неразборчиво) структуры с очагами деструкции.

Эндометрий - 7 мм, однородный.

Шейка матки – мелкие кисты, ov. пав 17 мм.

Правый яичник: В его проекции (вдоль ребра и кзади) визуализируется образование, преимущественно жидкостное, многокамерное, с однородным содержимым, размером 71 * 34 мм. В средней части образования визуализируется яичниковая ткань.

Левый яичник: размеры 29 * 23 мм, положение – подтянут к ребру, структура обычная, фолликулы единичные 9 мм, образований нет.

Дугласово пространство свободно.

Заключение: аденомиоз в сочетаний с фибромиомой. Нарушение питания крупного субсерозного узла. Кисты шейки. Тубулоовариальный комплекс справа. Кистозно измененный правый яичник, гидросальпинкс и сальпингит справа. Варикозная болезнь.

Так вот, дело в том, что ни фибромиома, ни кисты с сальпингитом до сего момента их обнаружения никак себя не проявляли, не доставляли матери никаких проблем и не мешали ее жизни и работе с тяжелыми нагрузками в течение, возможно, уже лет 10-ти ( т.к за это время УЗИ она не делала за ненадобностью). Ей 50 лет, всегда был нормальный мес. цикл, и сейчас он тоже еще не прекратился. Гинекологич. проблемы были в молодости - аборты, эндометриоз, сильное маточное кровотечение в 36 лет, по поводу которого тоже предлагали срочно удалить матку, но это не потребовалось (прошло само). Половой жизнью она не живет уже около 12 лет вообще. Фибромиому 7,6 * 5,9 см и вторую тоже она никак не ощущает (хотя затрудненное мочеиспускание и внезапные позывы к нему есть, но других проблем – болей и неожид. кровотечений нет). Правый кистозный яичник тоже не беспокоит, в острую форму воспаление (сальпингит) не переходит. Тем не менее, гинеколог после диаг. исследования матки утверждает, что если не сделать операцию, эта фиброма будет расти и может «разорвать полость матки». На исследовании брали анализы тканей (гистология). Результатов анализов пока нет, но операцию предлагают делать не дожидаясь их, а саму больную это не устраивает – нам надо знать точно, не онкология ли это. Так вот, вопрос в том, можно ли пока обойтись без срочной ампутации матки с удалением обеих яичников, то есть:

1) действительно ли размер фибромы настолько критичен и достиг ли он уже того размера в 12 или 14 недель, после которого фибромы считают излечимыми только хирургически? Или на него еще возможно воздействовать гормонами? А если лечить гормонами нельзя из-за сопутствующих заболеваний, то может быть, вообще стоит пока оставить ее в покое, т.к. возраст матери уже очень близкий к климаксу, и насколько мы знаем, после климакса рост миом и фибром прекращается. И если эта фиброма не «разорвала матку» раньше, может быть, этого и не произойдет вообще. Так ли опасны субсерозные узлы и что значит «с очагами деструкции»? Саму операцию в будущем она не отвергает, но более подготовленную материально в плане рисков и восстановления – так стоит ли бросаться делать ее сейчас по этому поводу? Может быть, пока стоит понаблюдать за ростом этих двух узлов, и делать операцию, исходя из реальной ситуации?

2) По поводу сальпингита, тубулоовариального комплекса с кистозным яичником– какую реальную опасность представляют они? Поддается ли это медикаментозному лечению или реально необходимо удалить этот комплекс, т.к он, возможно, отравляет организм?

3) По поводу левого яичника – а надо ли удалять его? Насколько я понимаю, он здоров. Даже если удалить матку и правый пораженный, может быть его стоит оставить? Иначе будет полная стерилизация со всеми последствиями, а ЗГТ вещь дорогая и нам, проще сказать, не по карману.
В общем, сумма вопроса такова: нужно ли матери делать операцию вообще, а если нужно, допустимо ли с ней подождать какое-то время и пока попробовать другие способы лечения, – гормонального, санаторного и т.п. (Пока мы рассматриваем вариант с доброкачественной опухолью, не онкологической, т.к . рез-тов анализов пока нет.) Правильно ли я понимаю, что ей обязательно нужно получить данные анализов, и лишь потом оперироваться?

Заранее благодарно вам за ответ, потому что он нам сейчас нужен действительно срочно.

[LjudmilaM]

1. Узел с нарушением питания должен беспокоить Вашу маму. Если не беспокоит, то есть ли нарушение? Операция проводится после результатов гистологии, если она не срочная. Возможно, гистерэктомия не понадобится (при нормальной гистологии)- узел субсерозный. И он ничего не "разорвет".
2. У женщин в перименопаузе ановуляторные циклы, что часто сопровождается функциональными кистами яичников. Есть смысл просто повторить УЗИ на 5-7 день МЦ, лучше у другого специалиста (яичники измеряются 3 размерами, они не плоские!).3. Вы правы.

[R_Askerov]

Необходимость и срочность выполнения операции, возможно, определяется не наличием миомы, но многокамерным образованием правого яичника.
Для уточнения риска, связанного с данной опухолью, необходимо проведение анализа крови на СА-125.
Есть ли снимки, полученные при УЗИ?

[Inna81]

Да, снимки есть, если смогу отсканировать в ближайшее время, то подгружу. Рез-тов гистологии, правда, ждать еще долго - до следующего понедельника, но если гистология окажется нормальной, то есть ли смысл в удалении матки? По поводу СА-125 как возможности рака яичника - анализ мы сделать можем, но поскольку у мамы есть еще букет заболеваний (аденомиоз, возможно воспалительный процесс в трубе справа), то будет ли этот анализ достоверным? Если верить медицинским выдержкам из сети, как раз при кистах, хрон. воспалении придатков и доброкач. опухолях уровень СА-125 может быть тоже повышен. Чтобы нам не впадать в панику, скажите пожалуйста, существуют ли более инофрмативные исследования, которые позволяют определить более точно, что представляет собой это "многокамерное образование" - кисту яичника, его доброкач. опухоль, рак или что-то еще? Возможно ли взять на анализ ткань яичника до операции методом какой-либо биопсии? И если это окажется доброкач. опухолью или реальной кистой, опасно ли это на самом деле и, если есть необходимость удалить пораженный яичник, может быть есть смысл удалять только его каким-либо лапароскопическим способом? Т.к раньше моя мать не подвергалась никаким серьезным полостным операциям, и ей хочется сделать операцию с меньшим риском для здоровья, чтобы впоследствии это не отразилось на ее жизни и способности к физической работе.

[DrTatyana]

СА-125 его уровень важен для диагностики, при доброкачественных состояних он повышается, в несколько раз. При злокачественных - в сотни раз.
Есть еще маркер яичниковой патологии НЕ, но вряд ли его исследуют в Тольятти.
Точный ответ даст только гистологическое исследование.
В принципе, можно обдумать вариант МРТ малого таза, но только в плане предоперационного исследования + исследования лимфоузлов малого таза.

Биопсию яичника категорически делать нельзя! При злокачественных образованиях это приведет к диссеминации процесса. На тактику не повлияет, все равно необходимо удалять.

Указанный вами объем операции - удаление матки+удаление яичника+биопсия другого яичника - возможно выполнить не лапаротомически, а лапароскопически. Это наиболее щадящий доступ для пациентки, если для него нет противопоказаний.

[Doctor_K]

Сообщение от Inna81

1) действительно ли размер фибромы настолько критичен и достиг ли он уже того размера в 12 или 14 недель, после которого фибромы считают излечимыми только хирургически?

К сожалению миома - это патология хирургическая, а при размерах матки более 10-12 недель имеются показания к оперативному лечению.

Сообщение от Inna81

2) По поводу сальпингита, тубулоовариального комплекса с кистозным яичником– какую реальную опасность представляют они? Поддается ли это медикаментозному лечению или реально необходимо удалить этот комплекс, т.к он, возможно, отравляет организм?

Полностью соглашусь с предыдущими врачами, данная проблема потенциально может являться более опасной, чем миома. Причем опасность заключается именно в риске наличия злокачественного образования.

Сообщение от Inna81

3) По поводу левого яичника – а надо ли удалять его? Насколько я понимаю, он здоров. Даже если удалить матку и правый пораженный, может быть его стоит оставить? Иначе будет полная стерилизация со всеми последствиями, а ЗГТ вещь дорогая и нам, проще сказать, не по карману.

После 50 лет вопрос об удалении второго яичника лучше решить во время операции, т.е. оставить его на усмотрение хирурга. Тем более, что ЗГТ назначается далеко не всем.

PS В Тольятти можно сдать кровь на НЕ4.

С уважением.

[Inna81]

Еще раз добрый день всем! Спасибо за ваше внимание и ценные советы. Подскажите, пожалуйста, еще раз, если вас это не затруднит. Дело в том, что сегодня моя мать забрала результаты гистологии, к-рая делалась в лаборатории обычной больницы платно. Результаты получились туманные и почему-то противоречат УЗИ. То есть, во-первых:
В бумаге с заключением гист. исследования причина обращения указана как «симптомная субмукозная миома матки 11 недель», тогда как по УЗИ она – субсерозная (наружная), а это же разные вещи. Сопутствующий диагноз указан как «киста левого яичника», а на УЗИ поражен правый яичник, левый вообще без изменений.
Общее заключение по гистологии одно – «диффузная железистая гиперплазия эндометрия и слизистой», то есть, как мы поняли, это тот же эндометриоз, который у матери был уже давно? (Там была еще цитология с показателями, но записана от руки оч.неразборчиво, и правильно воспроизвести это все пока не могу.) В общем, выяснить ничего про возможность рака и конкретно про характер фибромы с этим анализом пока не удалось, и теперь все эти вопросы мама будет решать с нормальным самарским онкоцентром, где уже сдала анализ на СА-125. Простите за глупый вопрос - пока его результатов тоже нет, и пока еще там будет пересматриваться гистология (стекла, и возможно, сдавать анализ по новой), не могли бы вы взглянуть на снимки того УЗИ и хотя
бы примерно сказать, на что вообще похоже это образование правого яичника – на кисту, опухоль, гидросальпинкс и т.п.? (И по поводу фибромы тоже, если можно по снимкам уточнить, видны ли в ней какие-
либо негативные признаки, типа разложения или чего-либо другого?) Явно здесь кто-то что-то напутал, либо врач на УЗИ, либо
лаборатория неправильно записала диагноз, и нам хочется услышать еще мнение других специалистов со стороны о том, насколько это серьезно.

УЗИ трансвагинальное, 15 день м.ц.1) Тубулоовариальный комплекс справа.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

2) Субсерозный узел справа с деструкцией
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

3) Тубулоовариальное образование справа.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Заранее большое спасибо.

[R_Askerov]

В отношении рисков, связанных с онкологической патологией яичников существует понятие риск малигнизации при опухолях яичников. Этот показатель учитывает ультразвуковые характеристики опухоли и показания анализа СА-125.

По снимкам, представленным Вами, нельзя достоверно исключить многокамерную кистому яичника. Это предполагает дальнейшее обследование (смотрите предыдущие сообщения). Узел миомы имеет большие размеры - отсутствие на снимке четкой капсулы узла, возможно, и диктует предписание врача о срочной операции. Однако, точно сказать о злокачественной природе опухоли матки по снимкам УЗИ не представляется возможным.
Гистологическое заключение соскоба эндометрия - железистая гиперплазия эндометрия - доброкачественные изменения, не требующие срочной радикальной операции.

Ждем результатов СА-125...

[Doctor_K]

Сходите уже к хорошему врачу. Не бойтесь очных консультаций!

Это серьезно.

[Inna81]

Доброго вечера всем! Надеюсь, что я вам еще не надоела На сей раз я хочу сказать спасибо вам всем за консультации, в особенности LjudmilaM – очень может быть, что насчет функциональной кисты яичника вы были правы, т.к. при повторном УЗИ она уже исчезла! В общем, специалиста мама все-таки нашла, и на данный момент после онкоцентра ситуация у нее наконец-то прояснилась – по крайней мере, она точно не раковая и как выясняется, не критическая.
То есть, по сути сюжет такой: уровень СА-125 абсолютно нормальный, гистологию онкологи тоже признали доброкачественной, и никаких раковых изменений в матке нет, но самое главное – это то самое непонятное образование в правом яичнике (7*3,4 см), которое в данный момент уже успело исчезнуть. То есть: делали повторное УЗИ в начале недели, уже другим способом (трансректально), на 10 день цикла, и на нем присутствует все то же, кроме этого образования. Если вкратце и по порядку, то результаты звучат так:
1) Фибромиома все-таки субсерозная, на ножке, слоистой структуры и тех же размеров 78 * 55 мм. Кроме нее, все тот же маленький узел 21мм интерстициально и виден еще один интерстициально по задней стенке – 10 * 8 мм. Эндометрий 6 мм (для дня цикла не утолщен).
Прежнее заключение по аденомиозу подтверждается, кисты шейки остались в том же виде, варикозное расширение вен матки тоже есть.

2) Яичники – и левый и правый по размеру почти не отличаются (правда, чуть больше, чем на прежнем УЗИ (там длина по левому 29 мм, а сейчас оба около 34), левый не увеличен, имеет мелкие анэхогенные образования ок. 2 мм. А в правом, который также не увеличен, тоже такие же мелкие анэхогенные образования, среди них несколько до 9 мм, и по его периферии видны мелкие гиперэхогенные включения. Больше в нем ничего не обнаружено. Жидкость в малом тазу обнаружена в незначительном количестве, самочувствие у матери нормальное. Что бы это ни было на прежнем УЗИ, это явно была не опухоль, исчезло оно быстро и незаметно, и что это было, пока неясно. Короче говоря, яичники гинеколог в центре тоже признал в данный момент нормальными, и общее заключение по УЗИ – «патологических образований в малом тазу не выявлено». Поэтому в данный момент в сравнении с прежним УЗИ подтвердились крупная фибромиома (которую врач признал для жизни пока ничем не опасной), аденомиоз, варикоз вен и кисты шейки матки.
В общем, у матери выходит картина запущенной хронической болезни, но не требующей срочной операции, поэтому вопрос об удалении матки пока не стоит. Она сама хочет удалить в будущем конкретно только этот крупный узел, лапароскопическим способом . Что касается двух мелких узлов – возможно ли, что узлы такого размера, если не будут расти, после менопаузы исчезнут сами? И что касается правого яичника – можно ли считать это исчезнувшее образование проявлением действительно функциональных кист яичника, или возможно, воспалительного процесса?
С уважением, Inna

[R_Askerov]

Возможная тактика: плановая лапароскопическая миомэктомия с послеоперационным назначением агонистов ГнРГ (диферелин, золадекс, люкрин) на срок не менее 3 месяцев. Цель данного лечения - перевод в менопаузу. Небольшие (до 3 см) миомы после прекращения менструаций, как правило, не растут.