Желудочковая экстрасистолия, возвратная желудочковая тахикардия. Подострый миокардит.

[Sandrin77]

Добрый день!
Прошу прокомментировать проводимое лечение.
Девочка 4 года 8 месяцев, 112 см, 18 кг.
Хронических заболеваний не имеет, телосложение нормальное, подвижная.
в феврале перенесла ОРВИ с высокой температурой (39,5), после которого кардиолог по результатам ЭКГ поставил диагноз "постинфекционный миокардит" и дал направление в стационар.
Стационар в феврале:
Клинический диагноз:
Основной- Нарушение сердечного ритма: возвратная желудочковая тахикардия, частая желудочковая экстрасистолия, периодами аллоритмия, НК 0.
Сопутствующий – постинфекционная кардиопатия.
Анализ крови:
лейкоциты 6,2
эритроциты 4,31
гемоглобин 121
тромбоциты 236
гранулоциты 26
лимфоциты 67,7
моноциты 6,3
СОЭ 0

биохимия крови:
общий белок 70
креатинин 47
калий 4,3
натрий 143
кальций++ 1,07
АлТ 19
Аст 53
С-реактивный белок 0
АСЛО 1
КФК 604
ЛДГ 282
глюкоза 4,54

Рентгенограмма органов грудной клетки:
на рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции: легочные поля прозрачные, без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок обычный. Корни легких не расширены, структурные. Купол диафрагмы обычно расположен. Плевральные синусы свободны. Тень сердца в поперечнике не расширена. КТИ =54%, дуги сердца сохранены.

УЗИ щитовидной железы:
топография не изменена, контуры четкие, ровные. Размеры: перешеек - 2 мм, правая доля 10х30х8 мм, объем 1,1 см куб, левая доля 10х27х8 мм, объем 1,0 см куб, суммарный объем 2,1 см куб. Паренхима обиех долей обычной эхогенности, неоднородная, за счет мелких кистозных включений до 2 мм, по задней поверхности долей. Кровоток в паренхиме обеих долей несколько усилен. Крупные сосуды, лимфатические узлы и мягкие ткани шеи не изменены.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхографические признаки диффузных изменений паренхимы щитовидной железы (коллоидные кисты).

ЭКГ: ритм синусовый регулярный. ЧСС 100-107 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца вправо. Частая желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии.

Холтер-ЭКГ: в дневное и ночное время выражена синусовая аритмия с ЧСС днем 85-204 уд/мин. В дневное и ночное время брадикардия. Структура сна выражена (6 ППД). Резкий прирост ЧСС при пробуждении.
ЧСС ср днем 81 (норма 107-118)
ЧСС ср ночью 78 (норма 84-91)
ЦИ-1,04 (норма 1,24-1,38). Ригидный циркадный профиль сердечного ритма. Зарегистрировано более 45929 мономорфных желудочковых экстрасистол. Среди них одиночные, 8 парных, 1 эпизод групповых. Зарегистрировано 11 эпиходов желудочковой тахикардии максимальной продолжительностью до 23 QRS с ЧСС до 159 уд/мин. Выявлены длительные периоды би- и тригемении (1796 и 2117 соответственно). Представленность аритмии примерно одинакова в дневные и ночные часы – смешанный циркадный тип аритмии. Плотность аритмии – 31,9%. Паузы ритма до 1192 мс (норма до 1300 мс) – постэкстрасистолическая. Продолжительность интервала QT при минимальной ЧСС 61 уд/мин до 406 мс (норма при ХМ 390-460 мс). Ишемических изменений сегмента ST не выявлено.
ВСР: оценить нельзя из-за большого количества желудочковых комплексов.

ЭХО-КГ:
Левое предсердие 35 мм
Митральный клапан: створки тонкие, подвижные.
ФК 30 мм.
Градиент давления 2,0. Степень регургитации 1(+).
Функция левого желудочка:
КДР синусовый ритм 40, эктопические сокращения 34 (норма 30-38)
КСР синусовый ритм 26, эктопические сокращения 28
КДО синусовый ритм 69, эктопические сокращения 69
КсО синусовый ритм 25, эктопические сокращения 25
УО синусовый ритм 44, эктопические сокращения 44
ФВ синусовый ритм 64, эктопические сокращения 37 (норма > 60%)
Пиковая скорость в нисходящей аорте синусовый ритм 1,3, эктопические сокращения 1,0.
Снижение пиковой скорости в нисходящей аорте при экстрасистоле до 1,0 (при синусовом – до 1,3) м/с, что составляет ~80% от скорости при синусовом сокращении (при N>>20%).
Аортальный клапан 3-хстворчатый, створки тонкие, подвижные. ФК 22 мм. Градиент давления 2,3
Аорта: Дуга и перешеек N. Диаметр восходящей аорты 23 мм
Правое предсердие и правый желудочек не расширены
Трехстворчатый клапан: створки тонкие, подвижные. Степень регургитации 1 (+). ФК 36 мм. Градиент давления 1,6.
Клапан легочной артерии: створки тонкие, подвижные. Степень регургитации 1 (+). ФК 22 мм. Градиент давления 5,3.
Легочная артерия: диаметр ствола 23 мм.
МЖП: интактна, движение асинхронное, толщина 8 (при норме 7,5-10) мм.
МПП: интактна.
Перикард: без особенностей
Доп.особенности: дополнительная трабекула левого желудочка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: постоянная тригеминия со сниженной гемодинамической эффективностью (снижение пиковой скорости в нисходящей аорте при экстрасистоле до 1,0 (при синусовом – до 1,3) м/с, что составляет ~80% от скорости при синусовом сокращении. Дополнительная трабекула левого желудочка.

Консультация кардиолога кафедры РУДН: по данным ХМ – возвратная желудочковая тахикардия, частая желудочковая экстрасистолия, постинфекционная кардиопатия, нельзя исключить течение подострого миокардита.

Проведенное лечение:
Рибоксин ½ т х 3 р/д в рот
Фенибут ½ т х 3 р/д в рот
Макропен 10 мл х 2 р/д в рот
Диклофенак 12,5 мг х 3 р/д в рот

Рекомендовано: курс 1 месяц – фенибут по ½ т х 3 р/д в рот + мексидол по ½ т х 3 р/д в рот, диклофенак 12,5 мг х 3 р/д в рот, макропен суспензия по 10 мл 2 р/д 5 дней, бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в рот на 7 дней.

Стационар в марте:
Клинический диагноз:
Основной - Нарушение сердечного ритма: возвратная желудочковая тахикардия, частая желудочковая экстрасистолия, периодами аллоритмия, НК 0.
Сопутствующий – постинфекционная кардиопатия, МАРС.

Анализ крови:
лейкоциты 8,73
эритроциты 4,27
гемоглобин 113,8
тромбоциты 330
Эозинофилы 2
Сегментоядерные 39
лимфоциты 50
моноциты 9
СОЭ 15

биохимия крови:
общий белок 69
мочевина 5,2
креатинин 48
калий 4,2
натрий 139
кальций++ 1,13
АлТ 22
Аст 42
С-реактивный белок 0,1
КФК 124
ЛДГ 241

ЭКГ: на фоне синусового ритма желудочковая экстрасистолия по типу тригемении. Вертикальное положение электрической оси сердца. Удлинение электрической систолы желудочков (QT).

Холтер-ЭКГ: в дневное и ночное время умерено выраженная синусова я аритмия с ЧСС днем 78-191 уд/мин, ЧСС ночью 76-155 уд/мин. В дневное и ночное время тахикардия. Структура сна выражена (4 ППД). Постепенный прирост ЧСС при пробуждении.
ЧСС ср днем 153 (норма 107-118)
ЧСС ср ночью 109 (норма 84-91)
ЦИ-1,4 (норма 1,24-1,38). Правильный циркадный профиль сердечного ритма. Зарегистрировано 55315 полиморфных желудочковых экстрасистол. Среди них одиночные, 21 парных, 11 групповых. Зарегистрировано 17 эпизодов желудочковой тахикардии максимальной продолжительностью до 11 QRS с ЧСС до 152 уд/мин. Выявлены длительные периоды би- и тригемении (2775 и 1072 соответственно). Представленность аритмии примерно одинакова в дневные и ночные часы – смешанный циркадный тип аритмии. Плотность аритмии – 33,9%. Паузы ритма до 1128 мс (норма до 1300 мс) – постэкстрасистолическая. Продолжительность интервала QT при минимальной ЧСС 76 уд/мин до 373 мс (норма при ХМ 390-460 мс). Ишемических изменений сегмента ST не выявлено.
ВСР: оценить нельзя из-за большого количества желудочковых комплексов.

ЭХО-КГ:
Левое предсердие 35 мм
Митральный клапан: створки тонкие, подвижные.
ФК 30 мм.
Градиент давления 2,0. Степень регургитации 1(+).
Функция левого желудочка:
КДР синусовый ритм 38, эктопические сокращения 29 (норма 30-38)
КСР синусовый ритм 25, эктопические сокращения 21
КДО синусовый ритм 60, эктопические сокращения 31
КСО синусовый ритм 23, эктопические сокращения 14
УО синусовый ритм 38, эктопические сокращения 17
ФВ синусовый ритм 62, эктопические сокращения 55 (норма > 60%)
Пиковая скорость в нисходящей аорте синусовый ритм 1,6, эктопические сокращения 1,3.
Снижение пиковой скорости в нисходящей аорте при экстрасистоле до 1,3 (при синусовом – до 1,6) м/с, что составляет ~80% от скорости при синусовом сокращении (при N>>20%).
Аортальный клапан 3-хстворчатый, створки тонкие, подвижные. ФК 16 мм. Градиент давления 9,3
Аорта: Дуга и перешеек N. Диаметр восходящей аорты 16 мм
Правое предсердие и правый желудочек не расширены
Трехстворчатый клапан: створки тонкие, подвижные. Степень регургитации 1 (+). ФК 35 мм. Градиент давления 2,3.
Клапан легочной артерии: створки тонкие, подвижные. Степень регургитации 1 (+). ФК 24 мм. Градиент давления 2,5.
Легочная артерия: диаметр ствола 23 мм.
МЖП: интактна, движение правильное, толщина 8 (при норме 7,5-10) мм.
МПП: интактна.
Перикард: без особенностей
Доп.особенности: дополнительная трабекула левого желудочка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: постоянная тригеминия со сниженной гемодинамической эффективностью (снижение пиковой скорости в нисходящей аорте при экстрасистоле до 1,3 (при синусовом – до 1,6) м/с, что составляет ~80% от скорости при синусовом сокращении. Дополнительная трабекула левого желудочка.

Проведенное лечение:
Фенибут ½ т х 3 р/д в рот
Мексидол 125 мг х 3 р/д в рот
Диклофенак 12,5 мг х 3 р/д в рот

Рекомендовано: курс 1 месяц – фенибут по ½ т х 3 р/д в рот + мексидол по ½ т х 3 р/д в рот, диклофенак 12,5 мг х 3 р/д в рот на две недели.

кардиологом рекомендовано проведение анализа крови на антитела к проводящей системе сердца (через 2 недели после окончания курса диклофенака).
Прошу прокомментировать проведенные исследования, назначения препаратов, а также дать рекомендации по дальнейшему обследованию/лечению ребенка.
Спасибо!

[Sandrin77]

Анализ крови на гормоны:
Т4 14,71
ТТГ 3,21
АТ к тиреопероксидазе 1,5

[Sandrin77]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Sandrin77]

[IMG][Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/IMG]
[IMG][Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/IMG]
[IMG][Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/IMG]

[Korzun]

1. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=275962
2. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=275963

Фрагменты ЭКГ из Холтеров (сканы или фото), где видны эпизоды ЖТ?
Ощущает ли их ребенок в жизни? Если да, то как?

Сообщение от Sandrin77

Клинический диагноз:
Основной- Нарушение сердечного ритма: возвратная желудочковая тахикардия, частая желудочковая экстрасистолия, периодами аллоритмия, НК 0.
Сопутствующий – постинфекционная кардиопатия.

Проведенное лечение:
Рибоксин ½ т х 3 р/д в рот
Фенибут ½ т х 3 р/д в рот
Макропен 10 мл х 2 р/д в рот
Диклофенак 12,5 мг х 3 р/д в рот

Рекомендовано: курс 1 месяц – фенибут по ½ т х 3 р/д в рот + мексидол по ½ т х 3 р/д в рот, диклофенак 12,5 мг х 3 р/д в рот, макропен суспензия по 10 мл 2 р/д 5 дней, бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в рот на 7 дней.

Стационар в марте:
Клинический диагноз:
Основной - Нарушение сердечного ритма: возвратная желудочковая тахикардия, частая желудочковая экстрасистолия, периодами аллоритмия, НК 0.
Сопутствующий – постинфекционная кардиопатия, МАРС.

Проведенное лечение:
Фенибут ½ т х 3 р/д в рот
Мексидол 125 мг х 3 р/д в рот
Диклофенак 12,5 мг х 3 р/д в рот

Рекомендовано: курс 1 месяц – фенибут по ½ т х 3 р/д в рот + мексидол по ½ т х 3 р/д в рот, диклофенак 12,5 мг х 3 р/д в рот на две недели.

По лечению.
Рибоксин, фенибут, мексидол, бифидумбактерин - чушь, ничего не лечат, бессмысленны при любых заболеваниях, т.к. не обладают доказанной эффективностью.
Макропен - это антибиотик, не очень понял наличие показаний к его применению? Есть очаги хронической инфекции? ОРВИ так не лечат.
Диклофенак - показаний к НПВС не увидел, до 6 лет этот препарат детям противопоказан.

[Korzun]

Мы с Коллегами посовещались и решили, что сейчас Вашему ребенку показан бетаблокатор (метопролола сукцинат или бисопролол). Лучше это делать с очным врачом-аритмологом вместе, но по выпискам как-то вменяемых таковых вокруг Вас не очень наблюдается.
По метопрололу, например, купить беталок ЗОК 25 мг, начать с 12,5 мг в сутки в 1 прием ежедневно по утрам, под контролем артериального давления (измерять несколько раз в день, следить за самочувствием: чтобы не было слабости и головокружений). Через 2 недели приема нужно повторить Холтер, для оценки эффективности лечения. Результат напишите - будем думать дальше.
Цель лечения - профилактика приступов ЖТ.

Потенциально, если с взрослением это у девочки не пройдет, то ближе к подростковому возрасту можно будет поднять вопрос об РЧА, чтобы избавиться от аритмии навсегда.

[Sandrin77]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Sandrin77]

Ребенок вообще никак не ощущает желудочковую тахикардию, нет ни слабости, ни одышки, ни отеков, ни потерь сознания.
Она их вообще не замечает.
Ребенок подвижен, активен, самочувствие прекрасное, аппетит, сон, настроение - все, как обычно
в тот момент, когда на ХМ видны приступы желудочковой тахикардии, дочь радостно разносила игровую комнату в больнице.

наследственность: мать - тахикардия (диагностирована в 28 лет, в данный момент принимаю эгилок 25 мг х 3 в день), диффузное увеличение щитовидной железы (до 27 см куб, Т3, Т4, ТТГ в норме);
отец - бронхиальная астма (в долговременной ремиссии).

[Sandrin77]

Сообщение от Korzun

По лечению.
Рибоксин, фенибут, мексидол, бифидумбактерин - чушь, ничего не лечат, бессмысленны при любых заболеваниях, т.к. не обладают доказанной эффективностью.
Макропен - это антибиотик, не очень понял наличие показаний к его применению? Есть очаги хронической инфекции? ОРВИ так не лечат.
Диклофенак - показаний к НПВС не увидел, до 6 лет этот препарат детям противопоказан.

как объяснил лечащий врач в стационаре, диагноз "подострый миокардит" не снят, поэтому назначен диклофенак.
через две недели после окончания курса диклофенака рекомендован анализ на антитела к проводящей системе сердца

[Korzun]

Сообщение от Sandrin77

как объяснил лечащий врач в стационаре, диагноз "подострый миокардит" не снят, поэтому назначен диклофенак.
через две недели после окончания курса диклофенака рекомендован анализ на антитела к проводящей системе сердца

1. Диклофенак - это НПВС, к лечению миокардитов, даже если бы он был, это отношения не имеет. Не лечат им миокардиты.
2. Диклофенак противопоказан детям до 6 лет. Это не просто так написано в инструкции. Есть НПВС, которые разрешены с 0 лет (ибупрофен, например). Но и ибупрофен здесь не нужен.
3. Данных за "миокардит" я лично нигде не увидел. СОЭ - 0, СРБ - 0. Снят он (чей-то выдуманный диагноз) кем-то или не снят - какая разница, если его нет вовсе? Не кормите ребенка тем, что ему не показано, не нужно и просто опасно.

ДИКЛОФЕНАК
Противопоказания
Гиперчувствительность (в т.ч. к другим НПВС), нарушение кроветворения неуточненной этиологии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивно-воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения, «аспириновая» бронхиальная астма, детский возраст (до 6 лет), последний триместр беременности.

Ограничения к применению
Нарушение функции печени и почек, сердечная недостаточность, порфирия, работа, требующая повышенного внимания, беременность, кормление грудью.

Побочные действия вещества Диклофенак
Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, анорексия, метеоризм, запор, диарея), НПВС-гастропатия (поражение антрального отдела желудка в виде эритемы слизистой, кровоизлияний, эрозий и язв), острые медикаментозные эрозии и язвы др. отделов ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения, нарушение функции печени, повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, лекарственный гепатит, панкреатит, интерстициальный нефрит (редко — нефротический синдром, папиллярный некроз, острая почечная недостаточность), головная боль, пошатывание при ходьбе, головокружение, возбуждение, бессонница, раздражительность, утомляемость, отеки, асептический менингит, эозинофильная пневмония, местные аллергические реакции (экзантема, эрозии, эритема, экзема, изъязвление), многоформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла, эритродермия, бронхоспазм, системные анафилактические реакции (включая шок), выпадение волос, фотосенсибилизация, пурпура, нарушения кроветворения (анемия — гемолитическая и апластическая, лейкопения вплоть до агранулоцитоза, тромбоцитопения), сердечно-сосудистые нарушения (повышение АД), нарушения чувствительности и зрения, судороги.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

4. Наиболее вероятно, что у ребенка Идиопатическая желудочковая тахикардия выходящего тракта правого или левого желудочка. Эта тахикардия - не следствие ОРВИ или миокардита, а случайная находка в ходе обследования. Это врожденная особенность проводящей системы сердца и автоматизма ее отдельных участков. Это можно будет вылечить навсегда методом РЧА в немного более взрослом возрасте методом РЧА. Сейчас же для обеспечения безопасности ребенка требуется антиаритмическая терапия о которой я написал немного ниже.

5. Все, что Вашему ребенку назначали до этого, в моем понимание, простите, полная глупость. Вам нужно найти хорошего аритмолога, коих много в России, и прикрепиться к нему наблюдаться. Те, что Вас лечили до сих пор не очень разбираются в аритмиях или сильно отстали по этому направлению.

6. Какая именно тахикардия у матери, т.е. у Вас лично? Какой у Вас интервал QTc на ЭКГ?

[Sandrin77]

6. Какая именно тахикардия у матери, т.е. у Вас лично? Какой у Вас интервал QTc на ЭКГ?[/quote]

Извините за задержку с ответом, пришлось посетить поликлинику и заглянуть в карту.

Автоматическая синусовая тахикардия. QTc - 454 мс

[Korzun]

Сообщение от Sandrin77

Автоматическая синусовая тахикардия. QTc - 454 мс

Это не есть наследственность.